重症肺炎治疗策略
儿科应用ECOM治疗重症肺炎
个性化治疗
根据患者的具体情况制定 个性化的ECOM治疗方案 ，实现精准治疗。
远程医疗
结合远程医疗技术，实现 ECOM治疗的远程监控和 管理，提高治疗便捷性。
提高ECOM在儿科应用效果途径探讨
加强培训
提高儿科医生对ECOM技术的认 识和操作技能，确保治疗过程的
安全和有效。
完善评估体系
建立全面、科学的评估体系，对患 者病情和治疗效果进行准确评估。
处理机械故障
确保ECOM设备正常运行，及时处理机械 故障，避免因设备问题影响治疗效果。
疗效评价标准
01 临床症状改善
观察患儿呼吸困难、咳嗽等症 状是否缓解，评估病情改善程 度。
02 氧合指数变化
监测患儿的氧合指数，了解 ECOM治疗对氧合功能的改善 情况。
03 影像学检查结果
通过X线或CT等影像学检查， 观察肺部炎症吸收情况，评估 治疗效果。
0 实验室检查结果 4关注患儿血常规、C反应蛋白等
实验室指标的变化，综合评估 治疗效果及患儿恢复情况。
05
临床案例分享与讨论
成功案例介绍
案例一
一名2岁男童，因重症肺炎导致呼 吸衰竭，经过ECOM治疗，成功 脱离生命危险，肺部炎症得到有 效控制，最终康复出院。
案例二
一名5岁女童，患有严重肺炎并伴 有多器官功能衰竭，经过ECOM 治疗和多学科团队协作，女童病 情逐渐稳定，最终成功撤机。
儿科应用ECOM治疗重症肺炎
汇报人：XX
CONTENTS
• 引言 • ECOM治疗原理及技术 • 儿科重症肺炎患者特点与评估 • ECOM在儿科重症肺炎中治疗
策略 • 临床案例分享与讨论 • 未来展望与挑战
பைடு நூலகம் 01
重症肺炎的抗生素降阶梯治疗策略和国内的临床实践
要 机械通气 ； ②人 院 ４ ｈ内肺 部病变扩 大 Ｉ５ ％； ８ ＞ ０ ③少
尿 （ 日＜ ０ｍ ）或 非 慢 性 肾 衰 患 者 血 清 肌 酐 ＞ 每 ４ 作 男 临床 医学博 士 ， 主任医师 ， 教授 ， 硕士生 导师 ， 主要从 事呼吸系 统疾病 的临床 和研究
患者 ， 属重症肺炎 ， 应立 即住院治疗 。
２０ ０ ５年 Ａ Ｓ和美 国感染病 学会 （Ｄ Ａ） Ｔ Ｉ Ｓ 重新 制订 了新版《 成人 Ｈ Ｐ Ｖ Ｐ Ｈ Ａ Ａ ， Ａ ， Ｃ Ｐ处理指南 。 指南 中新
界定了 Ｈ Ａ Ｃ Ｐ的病人范围： ９ ｄ内因急性感染曾住院≥ 在 ０ ２； ｄ居住在医疗护理机构 ； 最近接受过静脉抗生素治疗 、 化疗或者 ３ ｄ内有感染伤 口治疗 ； ０ 住过一家医院或进行 过透析治疗 。并将其 列入 Ｈ Ｐ和 Ｖ Ｐ的范畴 内， Ａ Ａ 主要
或急性 肾功能衰竭需要透析治疗 。Ｈ Ｐ中晚发性 发病 Ａ （ 人院＞ ｄ 机械通气＞ ｄ 和存在 高危 因素者 ， ５、 ４） 即使 不完 全符合重症肺炎规定标 准 ， 亦视为重症 。 美 国胸科学会 （ ） ２ ０ 年在新修 订指南 中对 Ａ 于 ０１ 重症肺炎的诊断标准进行 了界定 ， 主要诊断标准 ： ①需
中图分 类号 ： ５ ３１Ｒ４ ３２ Ｒ ６ ．； ５ ．
重症肺炎 是临床各科常见 的急重症 ， 由于缺乏病原
学快速诊断手段 ， 而初始抗生素经验治疗的选 药不 当和 正确治疗延迟使用均导致不 良预后 ， 所以是医院的主要 致死原 因之一 。重症肺炎 初始 治疗应 用抗 生素降阶梯 治 疗策略是 近几 年 的重要 治疗学进 展之一［ 本文 讨 ，
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专家论坛
重症肺炎 的抗 生素降阶梯治疗 策略和国 内的临床 实践
重症肺炎ICU患者的治疗策略
重症肺炎ICU患者的治疗策略重症肺炎是一种感染导致的严重疾病，通常表现为高热、呼吸困难和胸痛等症状。
对于需要收入重症监护病房（ICU）的患者来说，治疗策略的制定至关重要。
本文将探讨重症肺炎ICU患者的治疗策略，旨在提供一些建议和指导。
一、早期有效抗生素治疗对于重症肺炎ICU患者，及时使用正确的抗生素非常重要。
一旦病原体被鉴定出来，应选择对该病原体敏感的抗生素进行治疗，以避免药物耐药性的产生。
同时，应尽早给予患者合适的抗生素剂量，以达到足够的药物浓度。
有效的抗生素治疗可以减少炎症反应，促进患者康复。
二、积极支持治疗重症肺炎ICU患者通常需要机械通气、血流动力学监测以及营养支持等积极治疗手段。
机械通气可以有效改善患者气道通畅，减轻呼吸负荷；血流动力学监测能帮助医生评估患者循环状态，调整血管活性药物的使用；营养支持可以提供患者所需的养分，促进机体恢复和抵抗力的提升。
这些积极的支持治疗措施对于重症肺炎ICU患者的康复至关重要。
三、积极防治并发症重症肺炎ICU患者由于病情严重，往往容易发生并发症，如呼吸衰竭、脓胸、肺脓肿等。
在治疗策略上，应重点关注并积极防治这些并发症。
对于呼吸衰竭的患者，可考虑使用非侵入性通气或气管插管行机械通气；对于胸腔积液的患者，可行胸腔积液引流术；对于肺脓肿的患者，需要积极使用抗生素，并考虑手术治疗。
及早诊断和处理这些并发症，有助于改善患者的预后。
四、积极处理炎症反应重症肺炎患者常常伴有明显的炎症反应，严重的炎症反应可导致器官功能衰竭，甚至危及生命。
因此，在治疗策略上，需要积极处理炎症反应。
对于有感染证据的患者，适当使用糖皮质激素可降低炎症反应，改善预后。
同时，对于需要体外膜肺氧合（ECMO）的患者，ECMO可改善氧合和二氧化碳排出，减轻器官负担，提高患者的存活率。
五、综合治疗与个体化治疗重症肺炎ICU患者的治疗策略应该是综合性的，并且应根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
从抗生素的选择到支持治疗的实施，都应根据患者的病情严重程度、病原体特点以及合并症等因素进行综合评估和决策。
重症肺炎的中西医治疗
内伤饮食
饮食不节，过食生冷、肥甘厚味等， 损伤脾胃，运化失常，痰湿内生。
情志失调
忧思恼怒等情志刺激，导致肝气郁结 ，气郁化火，上逆犯肺。
劳倦过度
久病体虚或劳累过度，耗伤正气，肺 脾肾三脏虚损，水液代谢失常。
辨证分型及治法选择
01
02
03
04
长期随访计划制定
随访时间安排
根据患者病情和治疗情况，制定长期随访计划，包括随访时间、随访内容和随访 方式等。
随访内容
评估患者肺功能恢复情况、生活质量改善情况以及是否存在复发风险等，及时调 整治疗方案和康复计划。
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THANKS
宣肺止咳。
清热化痰药
黄芩、桑白皮、浙贝母等 ，用于痰热壅肺证，以清
热化痰。
活血化瘀药
丹参、赤芍、桃仁等，用 于毒热炽盛证，以凉血化
瘀。
扶正祛邪药
人参、黄芪、五味子等， 用于正虚邪恋证，以扶正
祛邪。
针灸等非药物疗法应用
针灸疗法
取穴肺俞、定喘、列缺等，以宣肺平喘止咳 ；或取穴大椎、曲池等以清热解毒。
推拿疗法
05
预防与康复期管理建议
高危人群筛查和预防措施
高危人群筛查
针对老年人、儿童、孕妇、慢性疾病患者等高 危人群进行定期筛查，以及时发现并治疗潜在
的肺炎风险。
预防措施
加强个人卫生习惯，保持室内空气流通，避免 与感染者密切接触，积极接种肺炎疫苗等。
康复期营养支持和运动锻炼指导
营养支持
提供富含蛋白质、维生素和矿物 质的食物，以增强患者免疫力和 促进肺部修复。
典型案例分析
案例一
血必净联合抗菌药物治疗ICU重症肺炎患者的临床疗效
血必净联合抗菌药物治疗ICU重症肺炎患者的临床疗效1. 引言1.1 文献背景ICU重症肺炎是指在重症监护病房（ICU）中发生的肺部感染，是ICU患者中最常见的院内感染之一。
ICU重症肺炎患者通常具有免疫功能低下、潜在的呼吸道内侵袭病原体和多重耐药菌感染等高危因素，治疗挑战巨大。
当前常用的抗生素治疗在某些情况下存在疗效不佳和药物耐药性增加的问题，因此有必要探讨新的治疗方法。
1.2 研究目的本研究旨在评估血必净联合抗菌药物治疗对ICU重症肺炎患者的临床疗效，并探讨其安全性和不良反应。
具体目的包括但不限于：1. 评估血必净联合抗菌药物治疗在ICU重症肺炎患者中的有效性，包括疗效提升和临床症状改善情况；2. 分析血必净联合抗菌药物的机制与ICU重症肺炎患者的治疗挑战之间的关系，探讨其在病理生理学上的作用；3. 探讨血必净联合抗菌药物治疗是否能够减少ICU重症肺炎患者的住院时间和治疗费用；4. 评估血必净联合抗菌药物治疗的安全性，比较其不良反应与其他药物治疗的差异，以确保患者的治疗安全；5. 探讨血必净联合抗菌药物在实际临床应用中的价值和潜在的临床应用前景，为临床医生提供更好的治疗选择。
2. 正文2.1 ICU重症肺炎患者的治疗挑战ICU重症肺炎患者的病情通常比一般肺炎患者更为严重，病情迅速恶化，病死率也相对更高。
这意味着医护人员需要更加密切的监护和更有效的治疗手段来控制病情的发展。
ICU重症肺炎患者往往存在多重感染和耐药菌株的问题。
由于长期在ICU环境中接受抗生素治疗，患者很容易出现细菌耐药现象，使得治疗变得更加困难。
多重感染也增加了治疗的复杂性和难度。
ICU重症肺炎患者的免疫系统功能普遍较差，容易发生并发症和院内感染。
这给治疗带来了更多的挑战，需要医护人员在治疗过程中密切关注患者的免疫状态，并及时调整治疗方案。
ICU重症肺炎患者的治疗挑战主要表现在病情严重、多重感染和耐药菌株、免疫功能低下等方面，需要医护人员综合考虑多种因素，制定更有效的治疗策略，以提高患者的治疗效果和生存率。
重症肺炎
重症肺炎的急诊治疗策略重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，感染起源于肺部，可快速进展进而出现呼吸衰竭。
该病多为快速进展性疾病，临床上重症肺炎及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为30%～50%。
重症肺炎的形成是致病微生物与机体相互作用的结果，机体对致病微生物反应的“过”和“不及”均是形成重症肺炎的基础。
临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态，以往的临床治疗常见误区是单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗。
因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎患者良好预后的重要保证。
1重症肺炎概述1.1病理生理特点重症社区获得性肺炎进展快，可以迅速导致器官失代偿、多器官功能障碍及衰竭(MODS＆MOF)。
其病程经历:局部感染致下呼吸道感染－轻度肺炎;进而肺部扩散引起急性呼吸衰竭;系统性传播相继引起脓毒症、重症脓毒症、感染性休克和MODS或MOF。
重症肺炎的基本病理生理机制:①致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速进展的肺损害，炎症介质反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损，严重时发展为MODS或MOF。
②对于合并免疫功能低下或缺陷的患者发生重症肺炎的机制是由于致病微生物不能被局限、杀灭，直接播散入血造成MODS或MOF。
重症肺炎的病理损害主要包括两方面:一方面是致病微生物可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至呼吸衰竭。
另一方面是机体防御反应过度。
重症肺炎时机体产生大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)，白细胞介素-6(IL-6)等，炎症细胞因子作用于肺部和全身器官从而引起全身炎症反应综合征(SIRS)，不仅加重ARDS及呼吸衰竭，而且引起MODS。
1.2病原学特点重症肺炎根据发生地点可分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)。
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持血压;⑤需要机械通气。
对于这些表现之一或多者的患者，应该考虑收入ICU治疗。
治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。
抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体为目标。
支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。
对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。
对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。
对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。
预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。
在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。
结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。
抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫生和医院感染控制措施。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。
重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。
符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。
美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断标准。
主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
重症肺炎诊治进展-非抗生素策略
重症肺炎诊治进展-非抗生素策略双肺弥漫性病变可由感染性或非感染性疾病引起，感染性疾病有：新冠、PJP（肺孢子菌肺炎）、CMV（巨细胞病毒）、EBV（EB病毒）、甲流、H1N1等；非感染性疾病有：肺出血、肺水肿、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）血管炎、AEIPF（特发性肺纤维化）、GVHD（移植物抗宿主病)、NISP抗磷脂酶抗体综合症等。
一、危险因素及mNGS（宏基因组二代测序）临床研究，通过血液NGS检测的患者，平均存活率高于未进行NGS检测的一组，原因是进行NGS检测的患者，有30%改变了抗生素使用策略，这个可能是提高存活率的主要原因。
目前NGS主要用于1.感染性疾病常规检测阴性；2.重症肺炎；3.免疫抑制宿主肺炎；4、可以作为排除性诊断后，使用皮质激素的依据。
二、重症肺炎的抗凝治疗重症肺炎时，一方面肺泡里出现透明膜，血管内出现微小血栓，加之重症患者卧床，肢体缺乏运动，容易形成下肢静脉的血栓，血栓脱落以后导致肺栓塞；另一方面炎症因子的大量释放，激活组织因子引起一系列反应，导致肺内微血管里出现微小血栓。
非重症感染时，微血管里面是有微小血栓变化，出现低氧血症，感染的时候有病原微生物毒素引起的炎症反应，但同时还有高凝的倾向，凝血酶原抑制剂增高、愈后不好，死亡率高，APC（活化蛋白C）降低患者愈后也都不好。
轻中度新冠肺炎使用低分子肝素可以降低病死率。
重症患者或脓毒症发展成DIC后，再去抗凝治疗，病死率得不到明显的改善，原因可能有，一是病情严重，单靠一个抗凝治疗不可能完全逆转整个病理生理变化；二是感染早期的高凝，有利于限制感染的播散，积极抗凝治疗反而会导致病情的加重。
抗凝对感染与非感染性疾病，轻度与重度的效果都不一样。
其他抗凝治疗1. APC，脓毒症合并DIC的时候可能有效；2. 抗凝血酶（AT），DIC早期和AT水平低于70%的时候使用；3. 血栓调节素（TM），脓毒症引起的DIC时候可以降低病死率；4. 组织因子通路抑制剂（TFPI）动物实验效果，临床没有发现可以降低病死率；5. 肝素：包括普通肝素、低分子肝素、雾化肝素等，系统综述提示肝素可以降低脓毒症导致的病死率，最近的综述说还未确定，低分子肝素在系统综述中治疗新冠的地位是已经确定了；6. 未来NETs（中性粒细胞胞外诱捕网）也可能是潜在治疗脓毒症的耙点。
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CAP的抗菌素治疗
ICU住院患者
β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过 敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）
针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌 及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴 坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或 左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+ 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者， 用氨曲南替代β-内酰胺类药物）
条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无需要血管收 缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治
符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
PSI评分
包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查 体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置 分数不同
将所有条目得分相加，总分按<51、51～70、71～ 90、91～130、>130分为I～V级
I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上 需要住院治疗
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用
PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强
临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差 异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分 中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患 者的病情
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65包括:
意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg） 年龄（≥65岁）这五项。
其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在 门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可 能需要在ICU治疗
对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺
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HAP和VAP的定义和分类
定义
HAP(院内获得性肺炎)：
入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处 于感染潜伏期
VAP(呼吸机相关性肺炎)：
气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎
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HAP和VAP的定义和分类
呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星） 或者β-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）
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CAP的抗菌素治疗
非ICU病房住院患者
呼吸喹诺酮
β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟， 头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指 征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对 青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）
重症肺炎的治疗策略
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重症肺炎
目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同， 但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态
我国重症CAP标准如下：
１.意识障碍； ２.呼吸频率>30次／分； ３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗 ４.血压<90／60mnHg； ５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大
分类
早发性HAP或VAP：
发生在住院4天内的HAP或VAP
迟发性HAP或VAP：
发生在住院5天后的HAP或VAP
重症HAP：同CAP+迟发性发病（入院>5天、机械通 气>4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重 症肺炎规定标准，亦视为重症
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HAP的发生机制
HAP的发生必然是宿主与微生物之间的平衡 被打破，使细菌定植和向下呼吸道侵袭的结果
重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体
进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强
抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时
门诊治疗患者 普通病房患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
ICU患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌
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CAP的抗菌素治疗
推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗
呼吸频率>30次／分 氧合指数(PaO2/FiO2)<250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 血尿素氮(BUN)>20mg/dL 感染引起白细胞减少(<4000/ul)；血小板减少(<100,000/ul) 体温过低(中心体温<36℃) 需要积极液体复苏的低血压
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CAP的常见致病原
≥50％； ６.少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要
透析治疗
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌 也存在显著差异
正确评价CAP患者病情，根据其病情进行 相应分级治疗，是CAP患者诊治关键
CAP病情严重程度评价方法，主要包括 CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种 评分体系
开始 对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP
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CAP的抗菌素治疗
门诊治疗患者
既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者： 大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多 西环素
存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中 毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑 制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺 炎链球菌感染危险因素患者：