重症肺炎的诊疗措施
支气管肺炎及重症肺炎诊疗常规
鼓励儿童接种疫苗，提高免疫力，预防呼吸道疾病的发生。
倡导健康生活方式，保持室内空气流通，加强锻炼，增强体质。
社பைடு நூலகம்干预
加强社区环境卫生管理，保持 室内空气流通，减少人群密集 场所的活动时间。
鼓励居民养成良好的生活习惯， 如戒烟、加强锻炼等，以增强 身体免疫力。
鉴别要点
支气管肺炎：通常由细菌或病毒感染引起，表现为咳嗽、咳痰、气短等症状，肺部可闻及干湿 啰音，X线检查可见肺部纹理增粗。
重症肺炎：除了肺炎的常见症状外，还伴有呼吸急促、紫绀、意识障碍等症状，严重时可发生 呼吸衰竭。X线检查可见肺部大片阴影，血常规检查白细胞计数明显升高。
鉴别诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果进行鉴别诊断。如患者症状较重，肺部体征 不明显，应考虑重症肺炎的可能性。
其他检查：心电图、超声心动图等， 了解心脏及循环状况
治疗方案
药物治疗：根据病情选择合适的抗生素、抗病毒药物等，控制感染。 氧疗：对于缺氧严重的患者，采用氧疗措施，保证呼吸道通畅。 机械通气：对于呼吸衰竭的患者，采用机械通气辅助呼吸，维持正常呼吸功能。 支持治疗：加强营养支持、维持水电解质平衡等，提高患者的抵抗力。
临床表现
症状：高热、咳嗽、 呼吸困难等
体征：肺部啰音、 呼吸急促等
并发症：呼吸衰竭 、心力衰竭等
病情严重程度评估 ：根据临床表现、 实验室检查等进行 评估
血常规检查：白细胞计数及分类， 了解感染程度
辅助检查
病原学检查：痰液、血液、肺泡灌 洗液培养，明确病原体
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胸部X线或CT检查：了解肺部病变 情况
重症肺炎 治疗方案
重症肺炎治疗方案引言新型冠状病毒（COVID-19）引发的重症肺炎已成为当前全球范围内的突发公共卫生事件。
这种疾病的临床症状复杂多样，严重的患者容易出现呼吸困难、肺部感染等并发症。
为了提高患者的治愈率和降低病死率，我们制定了本治疗方案，以便医务人员能够正确并高效地应对重症肺炎患者的急需救治。
1. 重症肺炎的治疗原则重症肺炎的治疗原则包括以下几个方面：•及早诊断，尽早入院治疗；•保障患者充足的氧供；•对症治疗，缓解症状；•防止并发症的发生；•加强营养支持，提高免疫力；•加强隔离措施，防止交叉感染。
2. 重症肺炎的药物治疗2.1 抗病毒药物•对于符合适应症的患者，建议使用抗病毒药物，如瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦等。
具体使用方法、剂量和疗程需根据临床情况进行调整。
•若病毒复制较快，可适量联合使用干扰素类药物，如干扰素α2b、干扰素β等。
2.2 抗菌药物•根据病原菌培养和药敏结果，选择敏感的抗菌药物进行治疗。
常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
2.3 免疫调节剂•若患者免疫功能低下，可酌情使用免疫调节剂，如γ-干扰素、白介素-1受体拮抗剂等。
3. 重症肺炎的呼吸支持治疗3.1 维持氧供•对于轻度缺氧的患者，建议使用低流量吸氧；对于中度缺氧的患者，建议使用高流量吸氧；对于重度缺氧的患者，建议使用无创或有创机械通气。
3.2 防止呼吸功能衰竭•对于重症肺炎患者，需密切监测血氧饱和度、呼吸频率、肺部病理改变等指标，如有必要，可进行呼吸函数支持。
4. 重症肺炎的并发症治疗4.1 呼吸道感染的治疗•对于合并细菌感染或真菌感染的患者，应选用相应的抗生素或抗真菌药物进行治疗。
4.2 神经系统并发症的治疗•如出现脑炎、脑膜炎等神经系统并发症，需在维持生命体征的同时，及时给予抗病毒和免疫治疗。
4.3 循环系统并发症的治疗•若患者出现心功能不全、休克等循环系统并发症，应根据具体病情选用血管活性药物进行治疗。
5. 重症肺炎的中医中药治疗•通过中医辨证施治，个体化用药。
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或) 湿性啰音。
④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。
⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断和治疗
重症肺炎的诊断和治疗肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，重症肺炎起病迅速，多器官损害，促使病情迅速惡化，导致患者死亡。
本文分析了重症肺炎的诊断以及治疗办法。
标签：重症肺炎；诊断；治疗肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。
肺炎是临床常见的一种感染性疾病，重症肺炎是死亡率最高的。
给予有效的治疗重症肺炎即成了医务工作者急需解决的问题。
重症肺炎有肺炎常见呼吸系统症状、呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，本文着重分析了重症肺炎的诊断以及治疗办法。
1 鉴别诊断重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。
A.表现不典型的重症肺炎的鉴别。
（1）脑炎或脑膜炎等：可无咳嗽，无发热，可无典型的肺炎表现，只表现为意识不清，如不认识亲人、缺乏亲情、冷漠或昏迷，这就是老年人的重症肺炎表现。
有时被误诊为脑膜脑炎或脑炎。
要确诊是否肺炎、是否有肺部并发症要以胸片作为常规检查。
应提高警惕比如早期的粟粒性肺结核、部分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常。
脑炎、脑膜炎的诊断是以脑CT、脑脊液检查出现异常。
但脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染，结核性脑膜炎常有肺结核存在，应引起注意。
（2）急腹症：被误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡等通常有肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛症状。
出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等才就诊检查时病情就特别严重，鉴别起来就更困难。
应警惕重症肺炎关于多系统损害病人，必须进行胸片检查。
B.同肺炎表现相似的疾病的鉴别：（1）肺栓塞：有时误诊为重症肺炎，比如有发热的肺栓塞因有多发肺部阴影、胸痛、低氧血症、呼吸困难、白细胞增高等。
诊断关键提高警惕那些对有肺栓塞高危因素的病人，应行心脏超声肺动脉压估测、肺通气-灌注扫描、CT肺动脉造影等明确诊断须对有下肢深静脉血栓形成、手术后病人、卧床。
（2）风湿性疾病引起的肺病变：如SLE、皮肌炎、血管炎、类风湿关节炎等，全身有时表现不明显，肺炎同影像表现不能区别。
重症肺炎的首选治疗方案
摘要：重症肺炎是一种严重的呼吸系统疾病，具有较高的死亡率。
本文针对重症肺炎的治疗，从病原学、病理生理学、临床表现等方面进行了详细分析，提出了重症肺炎的首选治疗方案，旨在为临床医生提供有益的参考。
一、引言重症肺炎是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的肺部感染，严重时可导致呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍等并发症，具有较高的死亡率。
近年来，随着抗生素的广泛应用和病原体耐药性的增加，重症肺炎的治疗面临着诸多挑战。
本文旨在探讨重症肺炎的首选治疗方案，以提高临床治愈率。
二、病原学及病理生理学1.病原学重症肺炎的病原体主要包括细菌、病毒、真菌等。
其中，细菌性肺炎是最常见的病原体，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等；病毒性肺炎主要由流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等引起；真菌性肺炎主要由念珠菌、曲霉菌等引起。
2.病理生理学重症肺炎的病理生理过程主要包括以下几个方面：（1）肺泡炎症：病原体侵入肺部后，引发肺泡炎症反应，导致肺泡壁损伤，肺泡通透性增加，炎症细胞浸润。
（2）肺泡损伤：炎症反应导致肺泡损伤，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，影响气体交换。
（3）肺血管损伤：炎症反应导致肺血管损伤，血管通透性增加，血液渗出，引起肺水肿。
（4）呼吸衰竭：肺泡炎症、肺泡损伤、肺血管损伤等导致气体交换障碍，引起呼吸衰竭。
三、临床表现重症肺炎的临床表现主要包括：1.发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状。
2.全身症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐等。
3.体征：肺部啰音、呼吸音粗糙、发绀等。
4.并发症：呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍等。
四、首选治疗方案1.病原学治疗（1）细菌性肺炎：根据药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。
常用的抗生素包括头孢类、喹诺酮类、大环内酯类等。
（2）病毒性肺炎：目前尚无特效抗病毒药物，主要采用对症支持治疗。
重症患者可试用利巴韦林等抗病毒药物。
（3）真菌性肺炎：根据病原学检查结果，选择敏感抗真菌药物进行治疗。
重症肺炎,中医诊疗方案
风温肺热病（重症肺炎）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
（1）病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。
（2）临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝，病情严重者可出现神昏谵语，舌红苔黄或腻、脉滑数。
2.西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。
主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和（或）定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
（二）证候诊断参照《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011版）》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
1.痰热壅肺证：主症：咳嗽，痰多，痰黄，痰白干黏，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。
次症：发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。
诊断：①咳嗽甚则胸痛；②痰黄或白干黏；③发热，口渴；④大便干结或腹胀；⑤舌质红，或舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。
具备①、②2项，加③、④、⑤中的2项。
2.肺热腑实证：肺热腑实证是基于上述痰热壅肺证而突出腹胀、便秘、苔黄腻或黄滑，脉右寸实大的腑实特征。
3. 热陷心包证：主症：咳嗽，甚则喘息、气促，身热夜甚，心烦不寐，神志异常，舌红、绛，脉数、滑。
重症肺炎患者的救治应急方案及步骤
重症肺炎患者的救治应急方案及步骤一、救治原则1. 立即评估：对重症肺炎患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、呼吸困难程度等。
2. 紧急救治：根据评估结果，立即进行紧急救治，如吸氧、建立静脉通道、给予抗生素等。
3. 病因诊断：尽快明确病原学诊断，以指导后续治疗。
4. 综合治疗：结合患者病情，采用抗感染、支持疗法、对症治疗等综合治疗措施。
5. 密切监测：密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
二、救治步骤1. 初期评估与救治1.1 立即呼叫急救车，并将患者迅速转运至重症监护室。
1.2 进行生命体征监测，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。
1.3 评估患者意识状态，判断是否存在呼吸衰竭、休克等紧急情况。
1.4 迅速建立两条静脉通道，以便于输液、给药等治疗措施。
1.5 给予高流量吸氧，改善患者呼吸困难症状。
2. 病因诊断2.1 收集病史，了解患者发病前后的症状、体征、接触史等。
2.2 进行实验室检查，包括血常规、尿常规、便常规、生化指标等。
2.3 进行影像学检查，如胸部X线、CT等，以明确肺部病变情况。
2.4 必要时进行病原学检查，如痰培养、血培养等。
3. 治疗措施3.1 抗感染治疗：根据病原学检查结果，选用敏感抗生素。
3.2 支持疗法：给予足够的热量、蛋白质、维生素等营养支持。
3.3 对症治疗：如降温、止咳、平喘等。
3.4 呼吸支持：对于严重呼吸困难患者，可采用无创或有创机械通气。
3.5 循环支持：对于合并休克等循环衰竭患者，给予相应的循环支持治疗。
4. 密切监测与病情评估4.1 持续监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况。
4.2 观察肺部影像学变化，评估肺部感染情况。
4.3 评估患者意识状态、呼吸困难程度等，判断治疗效果。
4.4 定期进行实验室检查，监测炎症指标、血气分析等。
三、救治团队协作1. 重症医学科：负责患者救治及病情监测。
2. 呼吸科：协助诊断肺部感染、提供呼吸支持治疗。
3. 感染科：指导抗感染治疗。
重症肺炎的诊断标准和临床处理
重症肺炎的流行病学
01
重症肺炎的发病率和死亡率较高 ，尤其在儿童、老年人、身体虚 弱和免疫系统受损的人群中更为 常见。
02
重症肺炎的流行病学特征与季节 、地区和人群分布有关，例如冬 季和春季更容易发病，城市居民 的发病率高于农村地区。
重症肺炎的诊断标 准和临床处理
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 重症肺炎概述 • 重症肺炎的诊断标准 • 重症肺炎的临床表现 • 重症肺炎的治疗方法 • 重症肺炎的预防与护理
01
重症肺炎概述
定义与特点
重症肺炎是指肺炎病情严重，可能导致器官功能障碍或危及生命的疾病。其特点 包括高热、咳嗽、呼吸困难等，可能伴有其他系统症状，如精神萎靡、食欲不振 等。
监测病情
密切观察患者的体温、呼吸、心率等指标， 及时发现病情变化。
氧疗护理
根据患者病情，遵医嘱给予氧气吸入，维持 适宜的血氧饱和度。
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，协助患者排痰，必要时进 行吸痰处理。
药物治疗
遵医嘱使用抗生素、解热镇痛药等药物，注 意观察药物疗效和不良反应。
康复指导
饮食指导
运动指导
给予高蛋白、高热量、易消化的食物，逐 步恢复正常饮食。
接种疫苗
鼓励接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗， 以降低感染肺炎的风险。
保持个人卫生
勤洗手、戴口罩、避免接触患者等措 施，减少病毒和细菌的传播。
改善环境卫生
保持室内空气流通，定期清洁和消毒 居住环境，减少病原体滋生。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性疾病，如糖尿病 、慢性阻塞性肺病等，以降低感染肺 炎的风险。
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重症肺炎的诊疗措施分型：♦社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)♦医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）♦呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎诊断标准：♦美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）几经修订，于2007年发表了成人CAP 处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：♦主要标准♦①需要有创机械通气；♦②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
♦符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。
次要标准♦①呼吸频率≥30 次／分；♦②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250；♦③多肺叶浸润；♦④意识障碍／定向障碍；♦⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；♦⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L）；♦⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；♦⑧低体温（T<36℃）；♦⑨低血压，需要强力的液体复苏。
病理生理严重的低血容量严重而持久的隐匿或明显的脓毒血症低氧血症，低血压血清乳酸增加DIC通气血流比例失调肺炎严重程度评分♦CURB-65♦以下每种症状为1分：♦·C（conscious）——意识状态改变♦·U（uremia）——血尿素氮（BUN）水平高于20 mg/dL♦·R（respiratory）——≥30次/min♦·B（blood pressure）——收缩压＜90 mm Hg 或舒张压＜60 mm Hg♦·年龄高于65岁♦目前指南建议，患者可能进行门诊治疗或入院治疗应依据患者CURB-65评分，如下：♦·0-1分：门诊治疗♦·2分：入院治疗♦·≥3分：入住ICU影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：COPD♦DM♦慢性心、肾功能不全♦吸入或易致吸入因素♦近1年内有CAP住院史♦精神状态改变♦脾切除术后状态♦慢性酗酒或营养不良♦恶性肿瘤♦免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者体征异常♦RR＞30次/分♦脉搏＞120次/分♦血压＜90/60mmHg♦体温≥400C或＜350C♦意识障碍♦存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎实验室和影像学异常♦WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L♦呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg♦血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L♦Hb＜90g/L或HCT ＜30%♦血清蛋白＜2.5g/L♦败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少♦X线检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液治疗对预后的影响♦最初的治疗反应不佳♦出现与肺炎无关的并发症♦需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率的相关危险因素♦年龄＞65岁♦合并恶性肿瘤♦无胸膜疼痛♦精神神志改变♦生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分♦高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染♦吸入性或阻塞性肺炎肺炎的诊断和评估措施♦基本评估⏹CHEST X-ray：●明确肺炎诊断，●发现关联的肺部疾病，●推测病原菌，●估计疾病严重程度●作为评估治疗反应的基础♦实验室检查⏹痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养⏹生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能⏹HIV血清学检查⏹血气分析⏹治疗前血培养（2次）⏹对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌⏹军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎⏹肺炎支原体和衣原体相关检查⏹有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施♦获取气道分泌物的其他方法：⏹从气管插管、气管切开套管吸出⏹诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）⏹支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）⏹支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征♦特殊宿主的肺炎♦疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者♦已经用多种抗生素治疗无效者♦需要与非感染性肺病鉴别者病原学诊断♦赞成方⏹有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济⏹重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态⏹可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒♦反对方⏹CAP病原体相对单纯⏹积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，♦因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后⏹有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌检测结果诊断意义的判断确定⏹血或胸水培养的病原菌⏹经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷标本103cfu/ml（+）⏹呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高⏹学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高有意义：⏹合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）⏹合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致⏹入院3天内多次痰培养为相同细菌⏹血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32⏹血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128无意义：⏹痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌⏹痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）重症肺炎的常见病原学♦SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等♦SCAP病原体分布的规律：♦仍以肺炎链球菌为主♦老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见♦军团菌可以是相当常见的病原体♦有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加♦免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加SHAP常见病原体♦院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属♦需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌♦不动杆菌♦金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP常见病原体♦同SHAP♦嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的经验性抗菌治疗♦方案的选择应该根据⏹病人的年龄、基础疾病以及免疫状态⏹病原体的流行病学分布⏹所在地区耐药情况⏹临床病情⏹肝肾功能♦致病菌⏹菌量大毒力强来势凶猛⏹耐药菌株多经验性抗菌治疗方案♦SCAP⏹大环内酯类+ 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物⏹ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物⏹美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂⏹更换选择●如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素●如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素♦SCAP⏹更换选择●如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素●如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素⏹如果怀疑吸入性肺炎●氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素♦SHAP⏹氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一●抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）●单酰胺类●碳青酶烯类♦SHAP⏹多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后●产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感♦对四代头孢碳青酶烯类●产ESBL：♦碳青酶烯类敏感♦特制星敏感●MRSA：对万古霉素敏感●“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素♦SHAP⏹碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定●美罗培南●泰能♦最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估⏹如果有效，则继续原有方案治疗⏹如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估●如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑●原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体●细菌耐药●抗生素治疗不足（剂量和分配不当）●并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）●宿主免疫低下抗生素更换的注意事项♦反对从低到高的阶梯式治疗安排♦如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换♦对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义♦留有余地，又充分到位支持治疗♦一般支持：营养、补液♦各脏器功能的支持⏹不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异⏹核心为呼吸支持●纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础。