重症肺炎的诊疗措施
重症肺炎的诊疗措施
分型：
?社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)
?医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）
?呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气
机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎
诊断标准：
?美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）几经修订，于2007年发表了成人CAP 处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：
?主要标准
?①需要有创机械通气；
?②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
?符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。次要标准
?①呼吸频率≥30 次／分；
?②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250；
?③多肺叶浸润；
?④意识障碍／定向障碍；
?⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；
?⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L）；
?⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；
?⑧低体温（T<36℃）；
?⑨低血压，需要强力的液体复苏。
病理生理
严重的低血容量严重而持久的
隐匿或明显的脓毒血症低氧血症，低血压
血清乳酸增加
DIC
通气血流比例失调
肺炎严重程度评分
?CURB-65
?以下每种症状为1分：
?·C（conscious）——意识状态改变
?·U（uremia）——血尿素氮（BUN）水平高于20 mg/dL
?·R（respiratory）——≥30次/min
?·B（blood pressure）——收缩压＜90 mm Hg 或舒张压＜60 mm Hg
?·年龄高于65岁
?目前指南建议，患者可能进行门诊治疗或入院治疗应依据患者CURB-65评分，如下：
?·0-1分：门诊治疗
?·2分：入院治疗
?·≥3分：入住ICU
影响重症肺炎患者严重程度的因素
患有基础疾病或相关因素：
COPD
?DM
?慢性心、肾功能不全
?吸入或易致吸入因素
?近1年内有CAP住院史
?精神状态改变
?脾切除术后状态
?慢性酗酒或营养不良
?恶性肿瘤
?免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
体征异常
?RR＞30次/分
?脉搏＞120次/分
?血压＜90/60mmHg
?体温≥400C或＜350C
?意识障碍
?存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎
实验室和影像学异常
?WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L
?呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg
?血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L
?Hb＜90g/L或HCT ＜30%
?血清蛋白＜2.5g/L
?败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少
?X线检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液
治疗对预后的影响
?最初的治疗反应不佳
?出现与肺炎无关的并发症
?需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率的相关危险因素
?年龄＞65岁
?合并恶性肿瘤
?无胸膜疼痛
?精神神志改变
?生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分
?高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染
?吸入性或阻塞性肺炎
肺炎的诊断和评估措施
?基本评估
?CHEST X-ray：
●明确肺炎诊断，
●发现关联的肺部疾病，
●推测病原菌，
●估计疾病严重程度
●作为评估治疗反应的基础
?实验室检查
?痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养
?生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能
?HIV血清学检查
?血气分析
?治疗前血培养（2次）
?对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌
?军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎
?肺炎支原体和衣原体相关检查
?有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施
?获取气道分泌物的其他方法：
?从气管插管、气管切开套管吸出
?诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）
?支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子
虫检查以及某些诊断不明确的病例）
?支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
有创诊断技术的应用指征
?特殊宿主的肺炎
?疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者
?已经用多种抗生素治疗无效者
?需要与非感染性肺病鉴别者
病原学诊断
?赞成方
?有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济
?重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免
疫抑制状态
?可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒
?反对方
?CAP病原体相对单纯
?积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，
?因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后
?有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌
检测结果诊断意义的判断
确定
?血或胸水培养的病原菌
?经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定
量培养++）
支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++）
防污染毛刷标本103cfu/ml（+）
?呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高
?学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高
有意义：
?合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）
?合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致
?入院3天内多次痰培养为相同细菌
?血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32
?血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：
256或呈4倍增长达≥1：128
无意义：
?痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌
?痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）
重症肺炎的常见病原学
?SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等
?SCAP病原体分布的规律：
?仍以肺炎链球菌为主
?老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见
?军团菌可以是相当常见的病原体
?有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加
?免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加
SHAP常见病原体
?院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属
?需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌
?不动杆菌
?金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡
SVAP常见病原体
?同SHAP
?嗜麦芽窄食假单胞菌
重症肺炎的经验性抗菌治疗
?方案的选择应该根据
?病人的年龄、基础疾病以及免疫状态
?病原体的流行病学分布
?所在地区耐药情况
?临床病情
?肝肾功能
?致病菌
?菌量大毒力强来势凶猛
?耐药菌株多
经验性抗菌治疗方案
?SCAP
?大环内酯类+ 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物
?ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物
?美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头
孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂
?更换选择
●如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素
●如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素
?SCAP
?更换选择
●如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素
●如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素
?如果怀疑吸入性肺炎
●氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素
?SHAP
?氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一
●抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）
●单酰胺类
●碳青酶烯类
?SHAP
?多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后
●产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感
?对四代头孢碳青酶烯类
●产ESBL：
?碳青酶烯类敏感
?特制星敏感
●MRSA：对万古霉素敏感
●“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素
?SHAP
?碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定
●美罗培南
●泰能
?最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估
?如果有效，则继续原有方案治疗
?如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估
●如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技
术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑
●原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体
●细菌耐药
●抗生素治疗不足（剂量和分配不当）
●并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）
●宿主免疫低下
抗生素更换的注意事项
?反对从低到高的阶梯式治疗安排
?如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换
?对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义?留有余地，又充分到位
支持治疗
?一般支持：营养、补液
?各脏器功能的支持
?不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异
?核心为呼吸支持
●纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础
重症肺炎的诊疗措施
重症肺炎的诊疗措施 分型： ?社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) ?医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） ?呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎 诊断标准： ?美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）几经修订，于2007年发表了成人CAP 处理的共识指南，其重症肺炎标准如下： ?主要标准 ?①需要有创机械通气； ?②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 ?符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。次要标准 ?①呼吸频率≥30 次／分； ?②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250； ?③多肺叶浸润； ?④意识障碍／定向障碍； ?⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）； ?⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L）； ?⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）； ?⑧低体温（T<36℃）； ?⑨低血压，需要强力的液体复苏。 病理生理 严重的低血容量严重而持久的 隐匿或明显的脓毒血症低氧血症，低血压 血清乳酸增加 DIC 通气血流比例失调 肺炎严重程度评分 ?CURB-65 ?以下每种症状为1分： ?·C（conscious）——意识状态改变 ?·U（uremia）——血尿素氮（BUN）水平高于20 mg/dL ?·R（respiratory）——≥30次/min ?·B（blood pressure）——收缩压＜90 mm Hg 或舒张压＜60 mm Hg ?·年龄高于65岁 ?目前指南建议，患者可能进行门诊治疗或入院治疗应依据患者CURB-65评分，如下： ?·0-1分：门诊治疗
儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)
儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版) 人腺病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎（以下简称腺病毒肺炎）是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，多发于6个月至5岁儿童，部分患儿临床表现重，肺外并发症多，重症病例易遗留慢性气道和肺疾病，是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一，需要高度关注。为进一步加强医疗救治和临床管理，提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平，国家卫生健康委和国家中医药局组织多学科专家，针对腺病毒肺炎制定本诊疗规范。 一、病原学 HAdV属于哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双链DNA病毒，1953年由Rowe等首次发现。目前已发现至少90个基因型，分为A-G共7个亚属，不同型别HAdV的组织嗜性、致病力、流行地区等特性不同。 HAdV感染可引起多种疾病，包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等。与呼吸道感染相关的HAdV主要有B亚属（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55型），C亚属（HAdV-1、2、5、6、57型）和E亚属（HAdV-4型）。腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4%-10%，重症肺炎以3型及7型多见，HAdV-7B型是2019年我国南方发病地区主要流行株。 二、流行病学 人腺病毒感染潜伏期一般为2-21天，平均为3-8天，潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。传播途径包括：1.飞沫传播：是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式；2.接触传播：手接触被腺病毒污染的物体或表面后，未经洗手而触摸口、鼻或眼睛； 3.粪口传播：接触腺病毒感染者的粪便。腺病毒肺炎最常发生于6个月至5岁，尤其是2岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者（如器官移植、HIV感染、原发性免疫缺陷等）更易发生重症。 三、发病机制 目前发病机制尚未完全阐明，认为与腺病毒本身以及诱发机体的炎症反应有关，其引起的肺部和全身炎症反应较其他病毒更重，可发展为多脏器功
社区获得性肺炎诊疗规范
成人社区获得性肺炎（老年医学科） 诊断、病情评估 一、临床表现（病史采集） 1、CAP?多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并 发症、年龄等不同?有差异。 2、胸部症状： （1）咳嗽、咳痰咳嗽最常见症状，可伴有或不伴 有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈?痰常提 ?肺炎链球菌感染，砖红?痰常提?肺炎克雷伯 菌感染，?黄?脓痰常提??黄?葡萄球菌感染， 黄绿?脓痰常提?铜绿假单胞菌感染。肺炎?原 体、肺炎?原体、嗜肺军团菌等?典型致病原感 染常表现为?咳、少痰。 （2）胸痛肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性 隐痛，深吸?时加重。 （3）胸闷、?短和呼吸困难多提?病变范围较?、 病情较重、合并?量胸腔积液或?功能不全等。 （4）咯?多为痰中带?或?痰，但较少出现?咯?。 3、全?症状和肺外症状：
（1）发热是最常见的全?症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低 体温。 （2）其他伴随?特异症状包括头痛、乏?、?欲缺乏、腹泻、呕吐、全?不适、肌?酸痛等。 当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提 ?病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸 道症状外，全?多脏器受累的情况较为突出。当 肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状（头痛、谵 妄、嗜睡、昏迷等）、多脏器功能损害、腹 泻、低钠?症、低磷?症时，应警惕军团菌肺 炎可能。?龄CAP患者往往缺乏肺炎的典型临床 表现，可?发热和咳嗽，全身症状较突出，常 常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活 动能力减退等，需引起警惕。 4、体征发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭 时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是 否合并胸腔积液等情况而异。病变范围局限或无明显实 变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现 语颤增强。叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。听诊可 闻及支气管样呼吸音和干、湿性啰音，合并中等量以上
重症肺炎的诊断规范标准及治疗
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞9/L，或较原先增加25%；X10.0×10线胸片出现新的或进展5/L，中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。【处理措施】 及时床旁隔离 及时使用敏感抗生素。明确病原，下呼吸道分泌物培养， 病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”
及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 共用器械的消毒灭菌1.2 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约
呼吸科重症肺炎综述
重症肺炎的诊断和治疗研究进展综述 哈医大附属肿瘤医院内科规培于灿 摘要：重症肺炎起病迅速、病情重，并发症多，多器官损害，促使病情迅速恶化甚至直接导致患者死亡，故重症肺炎的诊断和正确治疗仍为呼吸科的难题之一。重视重症肺炎包括社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎。重症肺炎的诊断、抗病原微生物的治疗及其预防、辅助治疗的使用对重症肺炎的诊治十分重要。 关键词：重症肺炎诊断原则治疗方案 肺炎（pneumonia）是临床非常常见的一种呼吸系统感染性疾病，由于肺炎早期往往缺乏典型症状、体征，确诊之后的经验抗生素治疗用药不恰当等原因常使肺炎迁延不愈，甚至逐渐加重发展为重症肺炎（severe pneumonia）[1]，重症肺炎是死亡率最高的肺炎类型[2]。因此如何早期确切诊断重症肺炎，并在疾病早期即给予有效的治疗成了广大医务工作者急需解决的问题。本文旨在研究近年来重症肺炎的诊断及治疗方式方面的最新进展。 1. 重症肺炎的定义 重症肺炎并不是一个十分严格的疾病定义，而是一个概念性临床诊断用语。国际上对重症肺炎并无准确的定义，不同的国家、地区甚至各个医院根据自身医疗水平对重症肺炎可有不同的定义，狭义的重症肺炎一般是指社区获得性重症肺炎，大体由一般支气管肺炎和毛细支气管炎组成[3]。广义上重症肺炎由社区获得性和院内获得性肺炎组成。社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指到医院就诊时即患有明确的肺实质炎症，或是某些具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一[4]。此病患者住院期间死亡率大约为12.8%；重症监护病房（ICU）的重症社区获得性肺炎的死亡率甚至高达48%，是重症监护病房死亡率排名第6的疾病[5]。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）相比社区获得性肺炎最主要的区别在于二者感染获得时间不同，HAP患者入院时并未感染相关病原体、也不处于相关病原体得感染潜伏期之内，而是在入院48小时后发生的；HAP主要是由细菌、其次由真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的多种类型的肺实质的炎症[6]。很大一部分医院获得性肺炎与患者交叉感染及抗生素不合理应用（如长期使用某种单一抗生素）关系密切。 2.重症肺炎的诊断原则 重症肺炎是临床上常见的危急重症，其发展速度快、治疗难度大、患者死亡率高，因此及时正确的诊断重症肺炎对其后续的治疗具有十分积极的意义[7]，根据我国中华医学会
支气管肺炎诊疗规范
支气管肺炎诊疗规范 【概述】 支气管肺炎(broｎchopneｕｍoniａ)就是累及支气管壁与肺泡得炎症,为小儿时期最常见得肺炎,2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病,北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊,致病微生物增多,易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。 【病因】 最常为细菌与病毒,也可由病毒、细菌“混合感染”、发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,主要有RSV、AＤV、流感及副流感病毒等;发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见,近年来肺炎支原体、衣原体与流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺、 【临床表现】 2 岁以下得婴幼儿多见,起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性得中、细湿啰音、 1。主要症状①发热:热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热。值得注意得就是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常、②咳嗽:较频繁,在早期为刺激性干咳,极期咳嗽反而减轻,恢复期咳嗽有痰。③气促:多在发热、咳嗽后出现。④全身症状: 精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐。 ２.体征①呼吸增快:40~８0 次/分,并可见鼻翼扇动与三凹征。②发绀:口周、鼻唇沟与指趾端发绀,轻症病儿可无发绀。③肺部啰音:早期不明显,可有呼吸音粗糙、减低,以后可闻及较固定得中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征。 3.重症肺炎得表现重症肺炎由于严重得缺氧及毒血症,除呼吸
重症肺炎护理措施.doc
重症肺炎护理措施 1.病情观察评估患者的呼吸频率、节律、形态的改变及伴随症状的严重程度等，准确记录出入两量。观察缺氧和CO2潴留的症状和体征，监测动脉血气分析值。评估患者意识状况及神经精神症状，观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失，便血，及时发现中毒性肠麻痹；观察有无休克早期症状，如尿量减少、心率加快、烦躁不安、反应迟钝等，立即配合抢救。 2.抢救配合监测患者生命体征，发现病情变化及时抢救，并通知医生。预测患者是否需要面罩、建立人工气道行呼吸机辅助呼吸，迅速准备好抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时，做好患者家属的护理。 3.一般护理 （1）环境：为患者提供安静、舒适、整洁的环境，限制探视，减少交叉感染。保持室温在20~22℃和相对湿度60%~70%，防止室内空气干燥。 （2）休息与活动：急性期应绝对卧床休息，控制配合和探视，保证患者成分休息；保持利于呼吸的体位，减少组织氧的消耗，促进机体恢复；病情缓解后再逐渐增加活动量。（3）饮食护理：能进食者应给予高蛋白、高热量、营养丰富、易消化饮食，少食多餐。不能进食者给予鼻饲，保证足够的水分的摄入鼓励饮水2000~3000ml/d，稀释痰液，利于痰液排除。有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张者应禁食，遵医嘱静脉补液提供能量、水分。（4）用药护理：抗感染是肺炎最主要的治疗环节，遵医嘱合理应用有效的抗感染药物，并注意观察其疗效及副作用。对于烦躁不安、失眠者慎用镇静药，如吗啡等以防呼吸抑制。（5）呼吸困难的护理：遵医嘱给予吸氧、药物治疗、保持呼吸道通畅。协助患者取利于呼吸的体位，如借助枕头、过床桌取坐位、半坐位身体前驱的体位。去除紧身的衣物和厚重的被服，减少胸部的压迫感。 （6）避免交叉感染：交叉感染是造成病情恶化或死亡的重要原因之一。应注意呼吸道及接触隔离，尤其应强调医务人员的手卫生。 （7）心理护理：给予心理支持，安抚患者消除。缓解患者烦躁、焦虑、恐惧情绪，避免引起情绪波动的事件。 4.保持呼吸道通畅①对意识清醒。能自行咳嗽咳痰者，指导其有效咳嗽、咳痰：先进行5~6次深呼吸，在深吸气后保持张口，然后浅咳一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。观察痰液的量、颜色、性质，同时指导正确留取痰标本，以确定病原菌，指导合理用药。②对长期卧床或咳痰无力者，应定时协助其翻身、叩背：五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内叩击患者背部，边叩击边鼓励患者咳嗽，每次3~5分钟。也可采用振动法促使痰脱落，易于排出。必要时应予患者咳痰。③对痰多黏稠者，可遵医嘱给予雾化吸入，2~3次/日，10~20分钟/次。④对气道部分或者完全堵塞者，应及时建立人工气道进行吸痰，解除梗阻。 5.高热的护理 （1）口腔护理：高热患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔食物残渣利于细菌繁殖，同时由于维生素缺乏和机体抵抗力下降，易引起口腔炎和溃疡，应协助患者保持口腔清洁，预防感染的同时促进食欲。 （2）皮肤护理：高热降温时大汗者，应及时更换衣物、床单，保持皮肤干燥、清洁。及时补充水分，高热大量出汗时，应补充充足的水分，鼓励患者饮水，每日3000~4000ml，不能进食者给予鼻饲或静脉输液。若心肾功能障碍，应适当控制入量。 （3）及时降温：体温超过38.5℃应给予物理降温，包括全身冷疗（25%~35%酒精摖浴，32~34℃温水摖浴，4℃冰盐水灌肠等）、局部冷敷（冰袋冷敷前额、腋下、腹股沟等处），物理降温无效时遵医嘱采用药物降温。监测体温变化，准确记录出入量，为调整患者补液量提供依据。（4）注意保暖：寒战时注意保暖，注意安全，可遵医嘱给药并观察药物反应。 6.胸痛的护理协助患者舒适卧位，取患侧卧位以降低胸部活动度可减轻疼痛。避免诱发、
重症肺炎,中医诊疗方案
重症肺炎,中医诊疗方 案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
风温肺热病（重症肺炎）中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。 （1）病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。 （2）临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝，病情严重者可出现神昏谵语，舌红苔黄或腻、脉滑数。 2.西医诊断标准 参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。 主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250mmHg（1mmHg=）；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和（或）定向障碍；(5)血尿素氮≥L；(6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。 （二）证候诊断 参照《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011版）》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。 1.痰热壅肺证：主症：咳嗽，痰多，痰黄，痰白干黏，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。 诊断：①咳嗽甚则胸痛；②痰黄或白干黏；③发热，口渴；④大便干结或腹胀；⑤舌质红，或舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。 具备①、②2项，加③、④、⑤中的2项。 2.肺热腑实证：肺热腑实证是基于上述痰热壅肺证而突出腹胀、便秘、苔黄腻或黄滑，脉右寸实大的腑实特征。 3. 热陷心包证：主症：咳嗽，甚则喘息、气促，身热夜甚，心烦不寐，神志异常，舌红、绛，脉数、滑。次症：高热，大便干结，尿黄，脉细。 诊断：①咳嗽或喘息、气促；②心烦不寐、烦躁甚或神志恍惚、昏蒙、谵妄、昏愦不语；③高热、身热夜甚；④舌红甚至红绛，或脉滑数或细数。
重症肺炎诊疗常规
重症肺炎 疾病概述 重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷。除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。 诊断要点 1.临床表现： （一）全身表现：大多出现发热，一般为急性发热，热型可谓稽留热或弛张热，伴或不伴畏寒、寒战；身体衰弱者可仅表现为低热或不发热。其他的可有全身不适、头痛、肌肉酸痛等，病情严重者可有甚至障碍或精神异常。 （二）呼吸系统表现 肺炎所致典型临床表现为：咳嗽、咳痰，咳黄脓痰、白粘痰、铁锈色痰；胸痛；气短、呼吸困难、发绀；双肺渗出性改变。 （三）肺外表现： SIRS、Sepsis、MODS。 2.辅助检查 （1）病原学： ①痰、气道分泌物涂片革兰氏染色作为常规的检查手段。 ②痰培养尽可能在抗生素治疗前留取痰液进行检查。 ③血培养采血2-3次，每次不少于20ml，必要时重复进行，对于感染性休克患者，应在入院1小时内，抗生素应用前留取血培养。 ④军团菌检查血清抗体≥1:256或呈4被增长有临床意义。 ⑤非典型病原体的血清学检查支原体抗体滴度升高≥1:32或前后呈4倍升高者。 ⑥真菌血清学检查 1-3-β葡聚糖检查。 （2）影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大≥50%，提示为重症肺炎。 （3）血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移;少部分患者白细胞计数可呈下降。 （4）血气分析：协助判定缺氧程度及呼吸衰竭分型。
新冠肺炎诊疗方案试行第八版
新型冠状病毒肺炎诊疗方案第八版： 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》是为进一步做好新型冠状病毒肺炎医疗救治工作，组织专家在总结前期新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上，对诊疗方案进行修订。 2020年8月19日，国家卫健委在新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）基础上修订完成了新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）。 印发通知： 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局: 为进一步做好新型冠状病毒肺炎医疗救治工作，我们组织专家在总结前期新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上，对诊疗方案进行修订，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》。现印发给你们，请参照执行。 国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室 2020年8月18日 通知正文： 一、病原学特点
新型冠状病毒（2019-nCoV）属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140nm。具有5 个必需基因，分别针对核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）4 种结构蛋白及RNA 依赖性的RNA 聚合酶（RdRp）。核蛋白 （N）包裹RNA 基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2（ACE-2）进入细胞。体外分离培养时，新型冠状病毒96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细 胞内发现，而在Vero E6 和Huh-7 细胞系中分离培养约需4～6 天。 冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、75乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点 （一）传染源。 传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5 天内传染性较强。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。接触病毒污染的物品也可造成感染。
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎就是严重危害人类健康得一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5～6位、重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现, 既可发生于社区获得性肺炎(muｎitｙ－ａcquiｒed pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hoｓpiｔaｌ acquirｅd pneumｏnｉa, HAP)。在HＡP中以重症监护病房(intensｉvｅ cａrｅ uniｔ,ICU)内获得得肺炎、呼吸机相关肺炎(ｖentｉlatｏr ａssociａｔｅd ｐｎeumｏ nia ,VAP)与健康护理( 医疗) 相关性肺炎(healｔh carｅ–ａssociateｄ pneumon ｉａ ,ＨCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生得肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去得几十年中已成为一个独立得临床综合征,在流行病学、风险因素与结局方面有其独特得特征,需要一个独特得临床处理路径与初始得抗生素治疗。重症肺炎患者可从ＩCU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到得就是社区获得性重症肺炎、本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍、 【诊断】首先需明确肺炎得诊断。CＡＰ就是指在医院外罹患得感染性肺实质(含肺泡壁即广义上得肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得肺炎。简单地讲,就是住院48 小时以内及住院前出现得肺部炎症。ＣAP 临床诊断依据包括: ①新近出现得咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛、②发热。③肺实变体征与(或) 湿性啰音、④WBC 〉１0 ×10９／ L 或〈 4 ×1０9 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~４项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为就是需要收入ＩCＵ得肺炎。关于重症肺炎尚未有公认得定义、在中华医学会呼吸病学分会公布得CAP 诊断与治疗指南中将下列症征列为重症肺炎得表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>３０次/min ③ＰaO 2 〈6０mmＨg, 氧合 指数( PaＯ 2/FiＯ 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压＜90／60mmＨg;⑤胸片显示 双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50％; ⑥少尿: 尿量＜20ｍL/ｈ, 或〈80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗、HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 与存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) ２０01年对重症肺炎得诊断标准:主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日〈4００mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmｏl／L( ２mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率〉30 次/mi ｎ;②ＰaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压〈８ｋPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATＳ与美国感染病学会( IDSA) 制订了新得《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎得诊断标准进行了新得修正、主要标准:①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物得脓毒性血症休克。次要标准包括:①呼吸频率＞3０次/min; ②氧合指数( PaO2／FiO２) 〈２50, ③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症(BUN＞2０ｍg/dL)⑥白细胞减少症(ＷBC计数〈4×109 /L)⑦血小板减
重症肺炎的诊治进展
山东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘 重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（ SCAP ）及医院获得性肺炎（ SHAP）。由于 SHAP 的前瞻性研究并不多，一般均参照 SCAP 进行诊治。 重症肺炎的定义 目前 SCAP 的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ ICU ）治疗的标准尚未统一。2007 年，美国胸科学会（ ATS ）和美国感染病学会（ IDSA ）制定了 SCAP 标准（表 1 ）。我国 2006 年的社区获得性肺炎（ CAP ）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表 2 ），但在实际应用过程中，不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。 表1 ATS与IDSA的重症社区获得性肺炎诊断标准 主要标准 ⑴需要创伤性机械通气； ⑵需要使用升压药物的脓毒性休克。 次要标准 ⑴呼吸频率＞ 30 次 / 分； ⑵氧合指数（ PaO2/FiO2 ）＜ 250 ； ⑶ X 线提示多肺叶受累； ⑷意识障碍； ⑸尿毒症 [ 尿素氮（ BUN ）＞ 20 mg/dl] ； ⑹白细胞减少（＜ 4.0×109/L ）； ⑺血小板减少症（＜ 100×109/L ）； ⑻体温降低（中心温度＜ 36°C ）；
⑼低血压需要液体复苏。 --------------------------------------------------- 注：具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断 表2我国2006年重症肺炎诊断标准 ⑴意识障碍； ⑵呼吸频率＞ 30 次 / 分； ⑶动脉氧分压（ PaO2 ）＜ 60 mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜ 300 ， 须行机械通气治疗； ⑷收缩压＜ 90 mmHg ； ⑸并发脓毒性休克； ⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内 病变扩大≥50%； ⑺少尿：尿量＜ 20 ml/h 或＜ 80 ml/4h ，或急性肾 功能衰竭需要透析治疗。 ------------------------------------------------------------------------------ 注：有上述征象中的 l 项或以上，可诊断为重症肺炎 重症肺炎的流行病学及病原分布 《柳叶刀》（ Lancet ）杂志最近发表的文章表明， 2010 年，全球约有 1190 万儿童患有重症肺炎，其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约 260 万儿童罹患肺炎，其中有 150 万因肺炎而住院，每年大约有 3000 人死于肺炎。
支气管肺炎及重症肺炎诊疗常规
支气管肺炎及重症肺炎诊疗常规 【概述】支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。 【病因】最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 【临床表现】2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。 1．主要症状①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④全身症状： 精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。 2．体征①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。 ②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。 3．重症肺炎的表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。 （1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60 次/分。②心率突然>180 次/分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。 （2）神经系统：肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，在
重症肺炎(完成版)
重症肺炎的护理和健康教育 主讲人：王亦佳 日期：2012-2-8 参加人员：杨新梅、任燕赟、赵翳丽、沈轶雯、陈柳、陆金梅 概述： 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 病因： 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理： 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重
症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准： 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒 战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征， 鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。 严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 3 、实验室检查： ●特异检查： （1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。 （2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。 （3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 ●常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检 查等。
重症肺炎健康教育
肺炎是一种常见的多发的感染性疾病，临床表现主要有发烧、咳嗽、多痰、胸痛等，重症者喘气急促、呼吸困难，可危及生命。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎，亦可发生于医院获得性肺炎。重症肺炎死亡率高，患者可从ICU综合治疗中获益。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。 【辅助检查】检查X线，CT等影像学检查，血常规和痰液检查.血气分析，各类肝肾功能检查。 【治疗】重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。 【健康教育】 1 肺炎的常见原因是急性肺炎治疗不彻底或不注意恢复期护理、调养，反复发生上呼吸道感染及鼻窦炎、支气管炎等因素导致的，要注意预防。 2 休息：重病肺炎患者应绝对卧床休息，保持病室空气新鲜，避免对流凤，温、湿度适宜，避免探视，保持室内外安静，这样町以减少机体内能量消耗，减轻缺氧症状，禁止吸烟，避免各种突发性噪音，病情缓解后恢复期可适当运动。 3饮食：根据患者病情给予清淡、易消化、高营养，高维生素的流质、半流食或普食，如鸡蛋羹、青菜汤、鱼汤等，少食多餐，尽量给患者提供良好的进餐环境并鼓励患者进食，以补充营养，增强抵抗力，改善病人营养状态。有心力衰竭时，应给予低盐饮食。 4及时清除痰液、改善肺泡通气功能：对合并多种基础疾病，体弱卧床、痰多而粘的患者，宜每2～3小时帮助翻身1次，同时鼓励患者咳嗽、并在呼气期给予拍背，促进痰液排出，对神志不清者，可进行机械吸痰。 5出院后适当地坚持锻炼。行有氧运动及以腹式呼吸为主的吐纳锻炼。并接种肺炎疫苗，免疫保护。
不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范 (1)
不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范 一.不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的定义 ①发热（腋下体温≥38℃）； ②具有肺炎影像学特征； ③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； ④经规范抗菌药物治疗3～5天后，病情无明显改善或呈进行性加重。 聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的。 二.不明原因肺炎病例：有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。 目的：加强不明原因肺炎病例的监测、排查和疫情处理的规范管理；及时发现SARS；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。 不明原因肺炎： Unexplained Pneumonia UP 、 不明原因肺炎不等于传染病、
认识“UP”必须先认识普通肺炎 三.社区获得性肺炎（CAP）：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP的临床诊断依据 : 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热或者体温不升； 3. 肺实变体征和/或湿性罗音； 4. 外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 5. 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎外等可建立肺炎的临床诊断。包括UP在内的社区感染特点： （1）.半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得性肺炎病原体检出率48.5%。因此仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能； （2）.抗生素耐药率上升； （3）.非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染性强；（4）.免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感染发病增加；
1重症肺炎的概念和发病机制
1重症肺炎的概念和发病机制 1.1关于重症肺炎的概念 重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语,发达国家儿科教科书和I CD10版关于诊断分类并无此说,因此它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。 总结“小儿重症肺炎”所指的涵义有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症;(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿;(3)狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎,包括毛细支气管(肺)炎和一般支气管肺炎;(4)肺炎引起s ep s is、严重se p s is、感染性休克和M OD S(多器官功能障碍) [以下称se p s is 及其序贯状态( s ep s is and its seq ue ls) ]; (5)急性肺损伤(A L I)和急性呼吸窘迫综合征(A R DS) ,可视为重症肺炎的特殊类型或严重s ep si s靶器官的损伤;(6)重症患儿的肺炎,主要指住P I CU、N I CU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。 重症肺炎按临床过程可分为以下3种临床状态:(1)急性过程重者数小时至数天内可死亡,多死于急性呼吸衰竭、肺炎休克/心衰,甚至因气道梗阻直接发生心跳呼吸骤停或急性心肺功能衰竭。(2)危重状态包括A L I和A RDS。常见于社区获得性肺炎治疗后继续加重和有既存疾病的院内获得性重症肺炎,在I CU内呼吸循环支持下存活,经二次打击,引起全身炎症反应综合征(S I RS)和肺部/全身的微循环障碍所致。严格来讲,此时患儿已从肺部局部疾病转变为se p s is全身性疾病。(3)恶性病和慢性病基础上的肺部感染状态可反复发生肺炎伴呼衰、心衰或s ep si s及其序贯状态。肺炎伴随各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。* 1.2关于重症肺炎发病机制 发病机制包括:(1)感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物－宿主相互作用。包括感染、感染免疫以及感染诱发的自身免疫。从微生态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微生态环境的一个特定的空腔脏器,而呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。(2)以呼吸系统为主的各系统病理生理机制,如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。(3)以肺部为原发病灶引起的S I RS/ se p si s及其序贯状态的发病机制。(4)A L I/A RD S的病理生理机制。以下就应用s ep si s的P I R O评估系统分析小儿重症肺炎发病机制及临床中遇到的一些问题谈谈个人的看法。借用s ep s is的P I R O分级评估系统,并适当补充或修改其某些涵义,可以全面综合分析重症肺炎的发病机制,再找出主要矛盾。其目的是更全面地理解小儿重症肺炎的疾病本质并指导治疗。小儿重症肺炎P IR O分析思路,即是从内因、外因、机体反应性和脏器功能状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。 (1)机体易感性(P,p red is pos itio n):即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% ～85%。不同年龄组的呼吸循环生理解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义(如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎)。其次是既存疾病,包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性