影像信息与诊断思维

影像信息与诊断思维

孝感市中心医院CT室

杨建林吉六舟兰军李洪涛杨明曾亚菲

影像信息的采集是影像诊断意见客观、正确的重要前提条件。主要有三点：其一，临床资料（申请单）的信息采集：年龄、性别、患者主诉、临床检查、临床臆断等。其二，本专业的信息采集：如胸部，普放应包括部位、位置（正、侧、斜位）、投照条件（KV、mAS）、焦距、洗片药水的温度、衰减时间（干式片例外）等；CT应包括扫描的范围、层厚、层距、增强、延迟等；MRI包括质子、T1、T2成像，及特殊软件的使用等；B超包括探头的使用，角度与方位等；核素包括注药量及采集的时间等信息。其三，观察与信息的补充：观察是影像医生主动认识事物的基本功，是通过所见到的有限范围的影像信息，来推知感观所没有达到的更深、更广的范围疾病本质。在观察中应注意影像信息采集的干扰因素、丢失因素。观察中应注意局部与整体的联系，某一阶段与整个过程的联系。观察后思考信息量够不够，需要哪些信息补充，1.临床资料信息的补充，主要是影像医生对患者作一些望、闻、问、触等检查。2.影像学之间信息的补充，如密度学解决不了的问题应做信号学方面的检查。3.其他学科对影像信息的补充，如检验科的血常规的检查等。

信息的采集不全、不客观，信息的丢失与偏差都会给影像诊断学带来不良的后果。

影像诊断的正确与否除了信息学以外，影像医生的诊断思维也至关重要。影像诊断是临床诊断的重要组成部分，影像医生是临床医生的“侦察兵”，除了具有临床思维的一般特征外，常有其不同的思维方式和思维秩序，了解这些思维特点有助于提高影像诊断水平。

一、窗纱思维

作为影像诊断医生必须全面、系统的掌握疾病的解剖部位、病因、病理、影像诊断及临床特点，了解它们形成密度差的原理，如患者发烧、血象增高，临床诊断肺炎，胸片肺纹理增多是由于血流量增加、局部充血所致。若病情进一步发展，肺泡气体被液体或其他物体代替，是由于肺泡的密度增加形成的片状影，这就是纵向思维。在纵向思维的这条线上某一点

作横向扩展，如肺纹理增多常见哪些疾病，片状影见于哪些疾病，就称之为横向思维。这种纵、横交叉的思维就称之为窗纱思维或矩阵思维。窗纱思维是每个影像医生必须建立的最基础思维方式。

二、形象思维

形象思维是一种在感性思维的基础上理性思维的活动，可以通过形象思维认识事物的本质，不象抽象思维那样靠形成概念，通过概念来进行推理，而是以形象为支点靠人脑为形象的感知、储存、识别、概括进行综合推理。形象思维中的再现或“蒙太奇”式运动来推理。因为形象思维在思维过程中始终不扬其客观事物的具体性和形象性，所以是影像诊断医生的常用思维方式，如“狗颈症”、“牛眼症”是从形象中抽出共同特征，许多专家出版了各种征象学书籍，掌握了众多的征象对提高我们对事物的本质认识是很重要的。

三、模糊思维

模糊思维与模糊概念一样都含有一定的不确切因素或边界不清的意思，而许多客观事物本身具有一定模糊性，如颅脑大小、肺纹增强、骨质疏松、中等密度等没有一个具体的量化指标来判断，这种模糊概念广泛地存在于医学科学和影像诊断学科中。模糊思维并非是糊涂思维，它的数学依据是“模糊集合论”，所谓集合是按一定特征组合起来的事物的具体性，构成集合的个体元素和子集。我们判定与认识某事物具有某种属性不一定对事物的特征有非常精确的定量认识，而大体上掌握了决定事物的主要特征和大轮廓的具体综合判断，如我们对一个人的相貌认识并非具有掌握了该人的脸有多宽、头有多大、鼻有多长等精确的数据，只要接触几次，下次就会认识。又如60岁以上的男性病人，胸片发现有一5cm肿块，诊断报告疑为占位性病变或肿瘤性病变并无非论。因此我们在诊断报告的描写与诊断结论中经常用到一些模糊概念。随着医学科学的发展和影像设备的提高，将给我们提出许多值得总结的思维内容。

四、辩证思维

对立与统一规律是事物发展的基本规律，在影像学科中普遍存在，但在骨病诊断中尤为突出，不论正常骨与代谢性骨病中成骨与破骨这一对矛盾无时无刻处在一种动态平衡或失衡中。骨代谢由两种对立的细胞，成骨细胞和破骨细胞来实现。三种激素：甲状旁腺激素（PTS）、降钙素（CT）是由甲状腺的C细胞和胸腺合成的激素、维生素D，它们又分别对三个主要的靶器官骨、肾、肠共同协调完成骨代谢。只要我们掌握它们之间对立

和统一机理，对我们诊断骨代谢疾病将会有极大的帮助。

五、直觉思维

直觉思维作为一种认识事物的特殊思维形式具有暴发性和突然性的特点，它不仅只是文学家和科学家创作活动中所必有的特点，有经验的医生都有体会，有些疾病即使没有经过详细的检查和询问，只凭一般的情况，或瞟一眼就能够得出比较客观的结论。还有一种，我们对某种疑难病反复检查、冥思苦想也得不出一个好的诊断结论，但转一圈或抽一支烟的功夫，就恍然大悟，得出比较正确的意见。汤良知教授认为是一种下意识活动（心理灵感），它对读片起到不可思议的作用，这种未经严格逻辑思考，只凭我们感观获得的感觉、知觉、表象来把握事物本质的认识过程就是直觉思维。

六、抽象逻辑思维

形象思维有时尚不能完全对疾病作出诊断，（有时甚至发生盲人摸象、象腿是柱的现象），只为进一步诊断提供有价值的信息或中介，需逻辑思维综合临床全面情况进行归纳和演绎推理，它的特点是由收集的感性资料（包括影像信息）建立的概念，由概念的联系叠加进行判断和推理，如肿块、空洞等这些概念的掌握必须准确，推理必须严谨。因为判断是抽象逻辑思维的细胞，医学概念是多年来不断修正前人认识的成果，反复科学抽象后的结晶，只要我们对概念的认识越准确，推理才越客观、判断才越正确。常用的推理形式有：1.类比推理，是在已有知识的基础上把陌生的对象和熟悉的对象相比拟，找出他们的相似属性和联系，如公式所示：aεP1P2P3……（已知）a'εP1'P2'P3'……（未知）

如果P1P2P3……∽P1'P2'P3'……则可能a'∽a

相似属性越多，a'与a的相同可能性越大，我们在观察一张陌生X片时逐项观察阴影的大小、形态、密度、边缘等情况，其目的就是要找出和已知病变阴影更多的相似属性。2.归纳推理剩余法（排除法），即引起某一组织现象（影像）的复杂疾病中把各个可能因素逐一加以排除，剩余的可能因素就是造成该现象（影像）的原因，这在影像诊断及鉴别中是经常应用的方法。

总之，在影像信息的采集中我们要注重有步骤的、有选择性的进行采集诊断所需的客观而准确的信息，是至关重要的，同时也要注重信息的反馈。影像诊断思维切忌思维的倒转性、思维的惯性、思维的局限性、思维的单调性、思维的形而上学性。思维的过程是极其复杂的，每一个人不可