浅谈医院支付方式改革与展望

浅谈医院支付方式改革与展望
作者：韩桂云
来源：《中国经贸·下半月》2013年第10期
摘要：当今，“以药养医”的补偿机制已经从一个医疗系统的内部补偿机制问题转变成整个社会关注的、公众共讨之的社会问题。

本文笔者就医院支付方式改革与展望做出一些探讨。

关键词：支付方式；补偿机制；合理消费
当今，医疗机构承担起本不该承担的主要社会舆论责任，按项目付费的支付制度已经被人们当作医院诱导患者过度消费的“根源”，而这个“根源”的背后推手“以药养医”的补偿机制已经成为困扰我国公立医院改革与发展的一个顽疾。

它已经从一个医疗系统的内部补偿机制问题转变成整个社会关注的、公众共讨之的社会问题。

透过现象看本质：医改核心问题之一是补偿机制问题。

一、对公立医院的几点认识
公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位；医疗服务付费的实质是对医疗服务的补偿；医疗服务补偿>医疗机构资源消耗+发展因素；当年医疗服务收入水平=政府+医保农合+个人对医院的补偿水平。

二、当前公立医院经济运行的主要特点和问题
财政对医院补助严重不足；医疗服务项目收费不合理（医疗服务技术劳务价格偏低，难以调到合理价格水平；检查和检验收支平衡略有结余；医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入）；医院内部激励机制倒置（滥开药品和检查，滥用医疗服务耗材）。

三、支付制度改革的作用
1.支付制度的核心作用就是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，改变供方和需方行为。

2.改变供方行为：改变供方运营和管理的模式，确保财务可行性（如成本控制、流程再造）；改变资源配置[人员构成、资本配置（院区、科室、设备、床位等）]；改变服务能力；提高诊疗能力，改变诊疗方案、治疗模式（如住院和门诊服务之间的转化）；改变绩效。

四、简述几种支付方式的优缺点
1.按项目收（付）费
概念：属后付制的传统形式，其特点是医院收入与提供的服务项目数量直接相关，即总费用=∑（项目数×项目价格）。

优点：简单方便，易于操作，易于管理，使用范围广；患者选择余地比较大，需求比较容易得到满足；医疗服务费用和成本的测算比较直观；易调动医疗服务供方的积极性，服务效率较高。

缺点：难以约束医疗行为，易诱导医疗需求，导致重复检查、大处方，不利于控制医药费用；医疗机构缺乏成本控制的意识，不利于医疗机构加强成本管理。

2.按人头付费
概念：支付方根据某卫生机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每服务对象（人头）的支付标准及所服务的人口数，向该机构预先支付一笔费用，提供者则负责向目标人群提供支付方规定的卫生服务。

优点：鼓励提供者主动降低服务成本，防止过度提供服务；按人头付费，在有效控制医疗机构的服务和费用情况下，降低管理成本；同时可以促使提供者注重预防保健，以避免日后提供更加昂贵的治疗性服务。

缺点：为了节约费用而减少必要的服务或降低服务数量；接受相对健康的患者，拒绝重病患者；限制了患者对提供者的选择性，通常一个人一年只能选择一所服务提供机构。

如果患者缺乏选择，则服务提供方缺乏竞争意识，医务人员没有提高服务水平的积极性，服务质量可能下降。

3.按病种付费
按病种收（付）费可以概括为：以某个疾病治疗方法的主操作和/或主诊断为基础，根据事先确定的临床治疗方法，将特定的诊疗过程中产生的费用包干，支付方据此支付，结余归医院，超支不补。

优点：有效降低医疗成本及控制医疗费用成长
缺点：服务提供不足、医疗质量下降；覆盖面窄，以外科为主；当价格标准不合适时，容易出现病人及成本转移
4.总额预付
总额预付是支付方与服务提供方协调确定某一阶段（一年或一季度）的预算总额，在支付费用时，不论供方实际发生的费用是多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，对费用支
付实行强制控制，同时，明确供方对保险范围内的所有患者必须提供规定标准的医疗服务。

需要结合成本或其他支付方式作为测算基础：比如总额+线性预算；总额+按项目付费；总额
+DRGs；总额+按人头付费
优点：总额预付费用结算简便，促使医疗机构自觉参与成本控制，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。

缺点：总额预付预算的标准难以确定，预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供着和患者的利益；在监督不力的情况下，还会导致医疗服务提供方不合理的减少医疗服务，盲目节约成本，推诿重病患者，抑制需方的合理医疗需求，阻碍医疗服务技术的发展，影响医疗服务提供者的积极性，导致服务数量、质量下降。

五、支付制度改革目标
1.控制费用
控制医药费用不合理增长的趋势和增长幅度，控制过多药品、卫生耗材和不必要检查导致的医药费用不合理的结构
2.确保质量
推行以各种打包付费为特点的支付制度改革时要把监管的重心后移，放在对医疗服务的安全性和医疗质量的严格考核上。

3.转换机制
摆脱“以药养医”的补偿机制。

确保医药费用增长幅度有所控制的前提下，定价时给予一定的空间，固定价格、盈亏自负；加强医院内部控制，确保医疗安全、提高医疗质量、控制内部运行成本；部分结余用于改善分配机制，按绩效取酬；实现多赢（社会、政府和老百姓）。

六、总结
1.医疗服务付费的本质是对医院正常运转和发展的补偿途径之一。

2.目前中国医疗服务付费方式是以按项目付费为主的。

这种方式可以提高医院的效率，但却容易导致医院诱导患者不合理的消费。

3.随着覆盖全体国民医疗保障制度的建立，未来医疗服务付费方式改革趋势是：以提高医疗质量为前提，以推行按住院天数、按人头、按病种等打包的付费方式为主，最终会发展成为以DRGs为主，其他多种付费方式并存的局面。

4.任何一种付费方式都有优缺点，都必须辅以严密的配套管理制度才能有效。

5.付费方式是手段，使人民群众提高医疗服务可及性、提高医疗服务质量、确保患者安全才是医疗服务的根本目标。

6.实施临床路径是当前推行支付方式改革的有效质量保障措施。

参考文献：
[1] 2009年3月出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），提出“规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种等改革”.
[2] 2012年3月发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），要求“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行不同支付方式”.。