科室病历自查登记表
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用发表时间：2018-05-22T15:36:47.810Z 来源：《心理医生》2018年12期作者：王燕霞张芹芹徐丹[导读] 利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。
王燕霞张芹芹徐丹（昆山宗仁卿纪念医院儿科病区江苏昆山 415301）【摘要】目的：利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。
方法：利用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记及管理，收集使用该表前后数月的出院病历进行平均7日归档率的统计，将采用该表前的平均7日归档率设为对照组，将启用该表后的平均7日归档率设为观察组，对比两组平均七日归档率。
结果：自从启用自制的《病历归档统计表》后，平均病历7日归档率从65.6(±25.7)%提升到100.0(±0.0)%。
结论：《病历归档统计表》能有效提高出院病历7日归档率，且易于制作，使用方面，值得推广。
【关键词】自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）12-0317-02 病历档案是记录患者整个医疗过程的非常重要的历史记录，且逐渐承载着临床、教学、预防、科研、管理甚至法律纠纷等工作，所以病历档案的及时归档有着重要的意义，也是医院服务质量和水平的体现之一。
因我院是二级医院，病历归档时间按二级医院的标准，7日归档率要求达到100%，但我科病历归档率一直不太满意。
电子病历信息系统优化流程、临床医务人员配合、病案管理人员与临床科室多沟通交流是保证出院病历及时回收的关键[1]。
依据以上原因分析，我科在临床医务人员配合方面问题较大，住院医生常常漏整理出院病历，上级医生也会不及时审签等问题，导致我科7日归档率很不满意，为了能提高我科病历归档率，从2016年9月启用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记管理，自从启用该表后，我科的7日病历归档率得到显著提高，具体实施如下。
终末病历(运行病历)自查登记本
上级 医师 查房
△
入院 连续 三天 病程 记录
△
三级 医师 查房
△
字迹潦草
死亡 讨论
△
、非法修 改、拷贝 △、无知 情同意书
最后 得分
△等
5分 3分 4分 4分 3分 5分 4分 4分 4分 4分 3分 3分 3分 5分 5分 4分 3分 3分 4分 4分
4分
4分 4分 4分 7分
说明： 1.完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点； 2.存在二项以内带“△”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分； 3.存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“△”标 记项目缺陷的，标准分值调整为75分。
项目及 完成 时限
医师 病人 病案 姓名 姓名 号
检查者：
年月日
立即完成
2h 8h
术前
术后
24h
48h
72h
1周 其它问题
麻 醉 记 录
术后 病程 记录
和 医嘱
抢救 记录 （特殊 情况6 小时内 补记） △
危急 重病 病例 的各 项医 疗活 动记 录△
普通 病人 的处
置
普通 病人 的首
记 ☆
术前 上级 医师 查房 记录
△
术前 小结
△
大型 手术 术前 讨论 记录
△
连续 三天 病程 记录
△
更改 治疗 方案 及重 要医 嘱记
录
诊疗 操作 记录
病情 变化 记录
普通 病人 的入 院记
录 ☆
手术 记录
☆
病例 讨论 记录
△
交接 班记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
录
各项 特检 和检 验结 果分 析记
录
病历登记表
姓名 杨甫秀 张凡文 饶志轩 万光玉 张道芝 陈志玉 蒋次平 夏明月 皮耀香 胡昌秀 夏忠龙 张德松 冉隆元 郑达翠 李善林 张永芝 李训兰 马哲学
性别 女 男 男 女 女 女 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男
科别
详细住址
入院日期
入院诊断 肺炎 泌尿系统结石 结核性胸膜炎 肺炎 冠心病 剖宫产 急性阑尾炎 冠心病 风湿性关节炎 骨折 骨折 骨折 骨折 麦粒肿 流行性感冒 风湿性关节炎 骨折 肺炎
住院部 重庆市巫溪县上磺镇羊桥村1社 住院部 巫溪县古路镇大泉村9社
住院部 重庆市巫溪县上磺镇龙门村7社 住院部 重庆市巫溪县古路镇龙泉村4社 住院部 重庆市巫溪县古路镇金鱼村4社 住院部 重庆市巫溪县上磺镇四湾村1社 住院部 住院部 巫溪县上磺镇严家村5社 巫溪县上磺镇上磺村1社
住院部 重庆市巫溪县上磺镇焦山村3社 住院部 重庆市巫溪县上磺镇干龙村1社 住院部 住院部 巫溪县古路镇青龙村3社 巫溪县古路镇大泉村9社
2011年 --7 上 磺 中 心 卫 生 院 病 历 登 记 表（2011年6--7月）
编号 20110601 20110602 20110603 20110604 20110605 20110606 20110607 20110608 20110609 20110610 20110611 20110612 20110613 20110614 20110615 20110616 20110617 20110618
2011-06-11 16:51:40 肺原性心脏病 2011-06-11 16:57:41 2011-06-11 17:08:07 2011-06-13 12:09:21 2011-01-28 15:29:35 肝癌 肺炎 急性鼻咽炎 子宫内膜瘤
医技科室质量检查情况登记表(病理科)
序号
一
项目
检查标准
分值
10
扣分标准
检查方法
检查情况
得分
仪容仪表，劳动 服装整洁，佩带胸牌，准时上班,坚守岗位，不得脱岗，早退,人 纪律 员去向表及考勤表记录完整
现场检查科室人员 服装不整洁,没有佩戴胸牌每 在岗情况，查看考 人次扣1分,违反劳动纪律每人 勤表及科室人员去 次扣1分 向表 每一项有制度且有执行记录2 分，有制度无记录扣1分。 现场查看各项制度 及其执行记录
二
制度建立和执行
病理组织诊断和快速诊断的规范，标本保存管理的规范，标本核 对制度以及上述制度规范的执行记录
10
三
1、病理诊断报告包含以下内容：A.病理号、送检标本的科室名 称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊或住院病历号 。B.大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；C.其他需要报 诊断报告规范性 告或建议的内容；D.报告医生签名、报告时间。2、病理组织诊 及时性和符合率 断报告≤5个工作日，特殊情况（如涂切片、补取材、脱钙、疑 难病历会诊及传染性标本延长固定时间等），术中冰冻病理自接 收到出具结果时间≤30分钟。3、诊断符合率不少于95％。 病理标本保存 有病理标本保存制度并执行，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保 存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为 报告发出后2周。
20
பைடு நூலகம்
现场查阅有关资料
总分
100
检查者签名:
日期：
科别：
科主任签名：
五
环境保护和人员 有环境保护和人员防护方面的制度，并有执行记录。 防护
10
六
培训与考核
制定有科室业务学习制度并设立有“科室业务学习培训记录本 ”，记录完整
每月病历自我审查记录(临床)
每月病历自我审查记录（临床）为了确保病历质量、提高医疗服务水平，临床医生需定期进行病历自我审查。
以下为每月病历自我审查记录表，请根据实际情况填写。
基本信息1. 姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 科室：__________5. 职务：__________审查内容1. 病历完整性- 入院记录：__________- 诊断记录：__________- 治疗记录：__________- 检查检验结果：__________ - 医嘱：__________- 病程记录：__________- 出院记录：__________2. 病历规范性- 格式规范：__________- 术语使用：__________- 数据准确性：__________ - 签名完整性：__________3. 病历及时性- 入院记录：__________- 诊断记录：__________- 治疗记录：__________- 检查检验结果：__________ - 医嘱：__________- 病程记录：__________ - 出院记录：__________4. 病情描述- 病因：__________- 病史：__________- 症状：__________- 体征：__________- 辅助检查：__________ - 诊断：__________- 治疗方案：__________5. 医嘱执行情况- 药物治疗：__________ - 手术治疗：__________ - 康复治疗：__________ - 饮食调理：__________6. 病程管理- 病程记录完整性：__________- 病程记录及时性：__________- 病程变化描述：__________- 调整治疗方案：__________自我评价1. 本次病历审查中，我认为做得好的方面是：__________2. 本次病历审查中，我认为需要改进的方面是：__________3. 下一步改进措施：__________审核与签名1. 自我审查人签名：__________2. 审查日期：__________请根据以上模板，结合临床实际情况进行填写。
科室病历自查自纠
科室病历自查自纠姓名：XXX 性别：男年龄：50岁科室：内科住院号：1234567 床号：101主诉：患者因头痛、呕吐1周入院。
现病史：患者1周前开始出现头痛、呕吐症状，头痛部位为枕部，伴有头晕、恶心，呕吐次数约2-3次/日，呕吐物为食物残渣，无血液，伴有视物模糊、耳鸣、颈部僵硬等症状。
食欲减退，体重减轻1kg。
未就诊，未服药。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史，否认药物过敏史。
个人史：社会史不详，吸烟史不详，饮酒史不详。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，否认遗传疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，步态稳定。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头颅：颅缝闭合，头围56cm，头皮未见异常，颅内压试验（NA）（CT、颅内压、淋巴细胞）阴性，生理反应正常。
颈部：颈软，枕颈部活动受限，无抵抗感，颈部淋巴结未扪及肿大。
胸廓：呼吸运动对称，无畸形，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。
心脏：心率正常，律齐，心音有力，未闻及杂音。
肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
腹部：腹部平坦，全腹腹软，未见肿块，未及压痛，肝、脾、胆囊未触及。
四肢：肢体无水肿，肌力正常，脉搏强弱一致。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数11.2*10^9/L，中性粒细胞76%，淋巴细胞18%，红细胞计数4.5*10^12/L，血小板计数200*10^9/L。
生化检查：血糖5.6mmol/L，尿素氮3.0mmol/L，血肌酐70umol/L，钾4.5mmol/L，钠138mmol/L。
头颅CT示：无异常发现。
诊断：1. 急性颅内压增高；2. 原因不明的头痛、呕吐。
治疗方案：1. 入院后静脉留置通畅，予以对症治疗，静滴头孢、镇痛止吐、脑保护等支持治疗；2. 定期测血糖、电解质，观察神志、症状变化。
随访：1. 门诊随访2周，观察头痛、呕吐症状变化，复查头颅CT；2. 饮食宜清淡，禁忌油腻刺激性食物，多补充维生素、矿物质。
病历登记表
病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单
填表说明
一、表单制定目的：为使临床科室各项检查工作的实施、整改记录更加统一、规范，方便科室自查及上级部门检查。
二、病历检查涵盖运行病历、终末病历、门诊病历，检查标准参照《三级综合医院评审细则》中的具体要求，具体检查内容
按照表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。
三、抗生素专项检查包括出院前运行病历和门诊病历，检查标准参照《抗生素应用指南》中的具体要求，具体检查内容按照
表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。
四、临床路径按照科室制度路径标准进行检查汇总。
五、检查频度要求：病历及抗生素检查要求按照年度自然周排序，每隔一周检查一次，遇到节假日可适当调整，但总频次不
变。
临床路径按照自然月顺序进行检查登记。
六、本表单结合《区医院临床科室工作记录手册》使用，对检查阶段性整改建议、整改结果应在记录手册相应质控活动记录、
临床路径工作记录中予以体现。
七、本表单的检查内容要求科室全员知晓，不得以住院总不在等理由作为检查时不能提供的理由。
八、对表单中设计项目，科室可以根据自身特点做适度调整，但表单整体框架不许变动。
九、本表单必须用电子版本填写，做好备份，并按季度整理打印做好科室内部备案。
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单目录一、病历检查、整改登记表
二、抗生素检查、整改登记表
三、临床路径检查登记表
二、抗生素合理应用专项检查、整改登记表第27 周。