骨科2017年-02月出院病历检查登记表
医院住院出院病历质量检查表
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
骨科患者基本信息登记表
受伤地点：是否到医院就诊：
受伤过程：
受伤性质：（可划构）个人受伤在单位受伤车祸伤打架受伤其他：
请确认以上信息准确无误！
患者或家属签名医师签名日期年月
传染病：无/有肝炎、梅毒、艾滋病、淋病、结核、布氏杆菌病、其他：
慢性病：无/有冠心病、糖尿病、心梗、肺心病、心律失常、慢支肺气肿、消化道溃疡、癌症、类风湿、脑梗、脑出血、其他疾病：
手术史：无/有做过手术，手术名称:
药物使用情况：无/有阿司匹林、利血平、其他:
过敏史：无/有食物、药物、其他:
三、外伤史
石嘴山市第一人民医院
患者基本信息登记及病史登记表
（由患者或家属负责填写；ห้องสมุดไป่ตู้提供真实、准确信息及病史资料！）
一、基本信息
姓名（请与身份证一致）：
性别：男/女
民族：
籍贯：
出生地：
婚姻：未/已/离/丧
职业：
出生年月：
居民身份证号：
工作单位：
工作单位电话：
现家庭住址：
家庭住址电话：
本人手机：
家属手机：
二、病史信息(可打钩)
骨科医疗质量每月检查记录
骨科医疗质量每月检查记录一、引言随着医疗技术的不断发展，骨科作为一门重要的临床学科，其医疗质量的检查和提升成为医院管理工作的重中之重。
为了确保患者安全，提高医疗服务质量，本医院骨科医疗质量每月检查小组定期对骨科医疗质量进行评估和检查，并形成详细的检查记录。
以下为骨科医疗质量每月检查记录。
二、检查时间2022年2月1日至2022年2月28日三、检查内容1. 病历质量病历是医疗质量的基础，本次检查重点关注病历的完整性、准确性以及规范性。
检查小组对骨科病历进行了全面的审查，包括病历书写、病程记录、手术记录、出院记录等。
检查结果表明，大部分病历书写规范，内容完整，但仍存在部分病历记录不规范、病情描述不准确等问题。
针对这些问题，检查小组提出了整改措施，要求医护人员加强病历书写培训，提高病历质量。
2. 手术质量手术是骨科治疗的核心环节，本次检查重点关注手术的安全性、规范性和效果。
检查小组对骨科手术进行了抽查，包括术前评估、术中操作、术后管理等环节。
检查结果表明，大部分手术操作规范，术后患者恢复良好，但仍存在部分手术操作不规范、术后管理不到位等问题。
针对这些问题，检查小组提出了整改措施，要求医护人员加强手术安全培训，提高手术质量。
3. 药品使用药品使用是骨科治疗的重要手段，本次检查重点关注药品使用的合理性、规范性和安全性。
检查小组对骨科药品使用进行了全面审查，包括药品处方、药品使用记录等。
检查结果表明，大部分药品使用合理，但仍存在部分药品使用不规范、药品管理不到位等问题。
针对这些问题，检查小组提出了整改措施，要求医护人员加强药品使用培训，提高药品使用质量。
4. 医疗设备医疗设备是骨科治疗的重要支撑，本次检查重点关注医疗设备的维护、使用和管理。
检查小组对骨科医疗设备进行了全面检查，包括设备维护记录、设备使用记录等。
检查结果表明，大部分医疗设备维护到位，使用规范，但仍存在部分设备维护不及时、设备使用不规范等问题。
护理病历书写质量检查反馈
2月份护理病历检查反馈
检查时间：2月21日-2月22日
督查科室：骨科一病区
主持部门：护理部
参与人员：
检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单
存在问题：
1.医护记录、护理病历记录内容不一致。
2.表单缺项。
3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。
4.病情变化记录不及时。
5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。
6.疼痛评估与再评估不全面。
原因分析:
1.护理人员不知晓护理病历书写规范。
2.各层级定期督导缺失。
整改措施：
1.组织护理病历书写培训。
2.个性化指导。
3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。
4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。
附：护理病历书写质量检查记录
2017年2月22日。
骨科2017年-02月出院病历检查登记表
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
7
13
15
0
10
5
3
31
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
王玉英
2017-02-11 08:00
92
4
4
9
26
4
7
9
11
10
5
3
32
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
周赛英
2017-02-15 09:09
98
4
5
10
26
7
13
15
0
93
4
5
9
26
6
12
13
0
9
5
3
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写根本原那么
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
与授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
与授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
（完整版）骨科病例模板
（完整版）骨科病例模板住院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：（拓展主诉）既往史：否认高血压，否认冠心病史，否认肝炎，否认结核病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认疟疾史，否认精神病史，无手术史、外伤史，否认输血史，无过敏史，预防接种按计划进行。
个人史：出生地（如果是外来人口标注什么时间来的，在此地居住了多长时间）无疫区、疫情、疫水史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无冶游史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期（55岁以上不问月经，看情况而定），结婚年龄，生育情况，配偶及孩子身体状况家族史：父母情况（注意方式方法），无其他家族性遗传病，家族中无冠心病，无糖尿病、高血压。
体格检查T体温℃， P脉搏次/分， R呼吸次/分，BP血压 mmHg（老年女性）发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体合作。
全身皮肤、黏膜：无黄染淋巴结状况：头部：头颅正常，无外伤、肿物眼：眼睑无水肿，眼球运动正常。
结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染。
对光反射灵敏。
耳：外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无出血，无分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜正常，齿龋正常，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，双侧静脉正常，颈软无抵抗，颈动脉正常，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，无气管杂音胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，无胸膜摩擦音心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线0.5cm处，心率次/分，率齐，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
骨科门诊病历模板
骨科门诊病历模板精品文档颈椎病天主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适月年查体：活动度可颈部活动受限颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性试验）阳性左右侧压颈试验（Spurling 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱减弱，骨间肌萎缩左右上肢肌力正常阴性亢进，Hoffmann征阳性上肢腱反射减弱正常消失减弱左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性双下肢肌张力增高征阳性阴性Babinski 平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症天月年主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性征阳性征阳性Oppenheim征阳性Babinski Chaddock 消失腹壁反射及提睾反射减弱消失平面以下痛觉减弱胸部及下肢腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性.精品文档股骨头缺血性坏死天月年主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压阴性。
4痛，字试验阳性，Thomas征阳性注射性臀大肌挛缩症年主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢“蛙腿征”阳性下蹲时，“画圈征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病天月年主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀呈屈曲畸形胫骨结节处压痛、活动无受限查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前阴性浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性研磨试验阳性阴性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：.精品文档跟痛症天月年主诉：左右足跟疼痛查体：踇外翻天月年主诉：左右踇趾疼痛查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
7
13
15
0
10
5
3
11
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
尚耀慧
2017-02-18 08:00
90.5
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4.5
2
12
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
鲍桂兰
2017-02-04 08:34
90
4
5
9
26
6
12
13
0
9
4
2
13
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
王春兰
2017-02-04 08:48
92
4
5
10
26
6
12
13
9
26
3
7
9
11
9
5
3
25
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
梅姣佬
2017-02-16 08:57
90
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11
9
4
3
26
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
郭荣英
2017-02-14 08:39
90
4
4
10
26
3
7
9
11
9
5
2
27
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
周正祥
2017-02-09 11:56
91
4
4
10
26
3
7
9
11
9
5
3
20
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
胡冬梅
2017-02-05 08:00
93
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
100
5
5Байду номын сангаас
10
27
7
13
15
0
10
5
3
1
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
程幼安
2017-02-16 08:00
92.5
4.5
5
10
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4.5
2
2
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
朱达斌
2017-02-03 08:00
91
4
5
10
26.5
3
7
9
11
9
4.5
2
3
2017.3.9
肖伟
肖伟
93
4
5
9
26
6
12
13
0
9
5
3
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分
100
5
5
10
27
7
13
15
0
10
5
3
21
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
唐辉枝
2017-02-13 08:00
92
5
4
9
27
3
7
9
11.5
9.5
4
92
4
5
9
26
6
12
13
0
9
5
3
28
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
彪
2017-02-08 10:17
93
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
29
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
阮继红
2017-02-08 11:52
92
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
30
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
卉林
2017-02-14 09:59
90
4
4
9
26
3
7
9
11
9
5
3
17
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
吴美兰
2017-02-04 09:43
93
4
5
10
26
6
12
13
0
9
5
3
18
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
长生
2017-02-13 08:00
91
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4
3
19
2017.3.9
周逸驰
周逸驰
承军
程秀兰
2017-02-09 08:00
0
9
4
3
14
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
延芝
2017-02-28 09:02
90
4
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4.5
2
15
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
健红
2017-02-09 09:09
91
4.5
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4
3
16
2017.3.9
毛小兵
毛小兵
承军
胡绍梅
2017-02-18 08:46
3
22
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
汪正再
2017-02-15 09:10
91
4
4
10
26
3
7
9
11
9
5
3
23
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
江家弟
2017-02-22 08:47
90.5
4
4
9
26.5
3
7
9
11.5
9.5
4
3
24
2017.3.9
肖伟
肖伟
承军
金守国
2017-02-11 21:55
90
4
4
骨科2017年02月出院病历检查登记表
序号
检查日期
住院医师
主治医师
上级医师
住院号
()
出院日期
总得分
书写基本原则
病案首页
出院/死亡记录
入院记录
首次病程记录
上级医师首次查房记录
日常病程记录
围术期记录
知情同意
及授权委托
医嘱单
辅助检查
手术病历总分100分各项目评分说明
100
5
5
10
27
5
8
10
12
10
5
3
非手术病历总分100分各项目评分说明
肖伟
肖伟
承军
彩云
2017-02-11 22:39
92.5
4
5
9.5
26
5
7
9
11
9
4
3
7
2017.3.9
周逸驰
承军
承军
王秀菊
2017-02-08 08:00