急性胸痛 中国医科大学急诊科 吴伟
过敏性休克的急救和处理 (1)
鉴别
对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何快速鉴别高危胸痛尤其 心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG 及心 肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病， 以快速决定是否需纳入快速通道。最常用的思维方式是重点排除法， 即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例 特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到 确定诊断。如果病人的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟 悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。但是， 由于可能的疾病多、相关的信息量大，急诊需要快速而准确判断， 就有必要拟订一个诊断流程作为急诊胸痛诊断和处理的参考。这一 流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例 特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。应该强调心电图是 胸痛诊断中的常规项目，其次是X 线胸片。在不能排除心肌梗死和 肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I 和肌钙蛋白T） 和D- 二聚体也是必查项目。上述检查结果加上病史和查体资料构成 胸痛诊断的第一轮信息
症状
具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的 动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2 个即可诊断AMI。临床症状对AMI的诊断缺乏足够的敏感性和特异 性，因为AMI的临床表现差异很大，从无症状→症状轻微甚至漏诊 →心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现，而心电图诊断AMI 的敏感性可达80％，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再 灌注治疗具有决定性意义。目前CK-MB已不再作为诊断AMI的金标 准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌 肌钙蛋白具有几乎100％的特异性和高度的敏感性，故生物学标志 物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌钙蛋白反应迅 速，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能 诊断的小灶性心肌梗死得到明确。
急性胸痛急诊流程图
1
跟进
2
建议患以预防未来的心脏事
件。
转诊
如果需要进一步检查或治疗，将患者转 至心血管专科医院或心脏介入中心。
2
生命体征监测
监测患者的心率，血压，呼吸频率和氧饱和度。
3
常规检查
进行心电图、血液样本采集和胸部X射线检查，以了解患者的心脏和肺部情况。
步骤3：诊断与鉴别诊断
第一诊断
基于初步评估和临床症状，确定 可能的原发病因。
进一步检查
进行血液检查、心肌酶谱和冠脉 造影等检查，以排除或确认临床 怀疑的诊断。
鉴别诊断
急性胸痛急诊流程图
急性胸痛急诊的定义
流程图介绍
本流程图旨在提供急性胸痛急诊的全面指导和流程，帮助医务人员高效并准 确地处理患者。
步骤1：急性胸痛患者接待
患者到达急诊室后，将被接待人员立即引导至登记机器，录入基本信息，并了解症状和既往病史。
步骤2：初步评估和检查
1
疼痛等级评估
使用疼痛评分工具（如VAS）衡量患者胸痛的严重程度。
与其他可能导致胸痛的疾病进行 对照诊断，以避免误诊。
步骤4：治疗和紧急处置
急性冠状动脉综合征
立即开始抗栓治疗、给予化疗药物和安排冠脉介入手术。
非冠状动脉源性胸痛
根据诊断结果，采用相应的治疗方案，如胃酸抑制剂、肌肉松弛剂或镇痛剂。
其他诱因
治疗或处理导致胸痛的其他诱因，如肺栓塞、肺炎或其他心血管病。
步骤5：转诊与跟进
吴伟教授运用清热活血法治疗冠心病经验
域 的热点 。导师 吴 伟 教授 从 事 中 医药 临床 、 研 和 科
教 学工作 ２ Ｏ余年 ， 致力 于心脑 血管疾 病 的中医药 防 治 研究 ， 临床经验 丰 富 ， 对冠 心病 的病 机有 独到 的见
解 。 笔 者 随 师 学 习 ， 益 匪 浅 ， 将 吾 师 治 疗 冠 心 病 获 现
１ ３ 外邪 侵袭 ．
外 邪包 括 六 淫 等 因素 ， 因受 “ 阳微
阴弦” 响 ， 影 历代 一 般 多指 寒 邪 侵袭 。然而 ， 五 行 在 学说 中， 属火脏 而 主 阳 ， 邪侵 袭少 阴心 经 ， 心 外 易从
阳化 热 。金 元 河 问 学 派 刘 完 素 认 为 “ 气 皆能 化 六 火” 。有火 热之邪 入里攻 心 ， 则酿成 热毒 。清 ・ 久 何 廉 臣《 重订 广温热 论 ・清凉 法 》 “ ： 因伏 火郁 蒸 血液 ， 血液煎 熬成瘀 。 或有 寒 邪 人里 化 热者 ， 壅血 瘀 致 ” 热
２ 冠 心 病 热 壅 血 瘀 型 论 治
则 火气焚 心而痛 。《 ” 医林 改错 ・ 积块 》 ：血受热 日 “
导 师认 为现 代 冠 心 病 的病 因病 机 由于 社会 背
则 煎熬成块 。 ” 景 、 候环境 因素 、 民生活条 件和生 活方式 与张 仲 气 人 景 时代迥异 。故导 师在 分析冠 心病病 机时注 意结合 气候 环境 因素 、 时人 的生 活 方式 等一 系 列 因素 和 临
较 好 的疗效 。
［ 关键词 ］ 心病 ； 毒病机 ； 热活血 冠 热 清
［ 图分类号］ ５ １４ ［ 中 Ｒ ４ ． 文献标 识码］ ［ Ａ 文章 编号］ ０ ０２ １ （０ ０ ０ —０ ４０ １ ０ —２ ９ ２ １ ） ２０ ３ ２
胸痛急诊处理流程
胸痛急诊处理流程胸痛急诊处理流程胸痛是一种常见的临床表现，常常会引起医患及医生的高度重视。
因为胸痛有可能涉及心脏病、呼吸系统疾病或者其他系统性疾病，所以对胸痛的急诊处理非常重要。
胸痛急诊处理流程分为四个步骤：一、初步诊断和分类在接诊胸痛患者时，医生首先需要进行初步诊断，根据患者报告的症状，结合患者的发病时间、病史、检查结果等，对患者进行分类。
根据患者的胸痛特征，如是否出现呼吸困难、血压升高、心功能异常等，确定其为急性冠状动脉综合征（ACS）、胸腔积液、肺动脉高压、心肌梗死等的高可能性，并考虑其他可能的诊断，例如肺炎、结核病、肿瘤等。
二、实施救治措施当医生确定患者的诊断及分类时，根据患者的诊断，采用适当的治疗方法，应用相应的药物，以及运用心电监护等设备，进行相应的治疗。
如果诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）时，将需要使用抗血小板药物、氧化性药物、血管扩张剂等，以及进行心电图和超声心动图等检查，以确定患者的诊断和治疗方案。
对于患有胸腔积液、肺动脉高压及心肌梗死等疾病的患者，也要根据具体情况，采取不同的治疗措施。
三、实施护理措施在实施治疗措施的同时，要根据患者的病情，合理安排护理措施，以保证患者的健康状况。
例如，为防止患者出现低血压，应采取加强体位护理、观察患者的血压及心率、调节患者的饮食、进行抗凝治疗、给予补液等护理措施。
四、监测患者的病情在实施治疗措施和护理措施之后，要对患者的病情进行监测，定期掌握患者的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症和危险因素，以保证患者的安全。
总之，对于胸痛急诊处理，要结合患者的病史、检查结果等信息，准确诊断病情，并根据具体情况采取相应的治疗措施，同时要实施有效的护理措施，加强患者的病情监测，以保证患者的安全。
胸部疼痛急诊处置预案
一、预案背景胸部疼痛是急诊科常见的症状之一，可能由多种原因引起，包括但不限于心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、气胸、主动脉夹层等。
为了确保患者生命安全，提高救治质量，特制定本预案。
二、预案目标1. 确保患者生命安全，迅速诊断病因，给予有效救治。
2. 规范急诊科胸部疼痛患者的诊断、治疗和转诊流程。
3. 提高医护人员对胸部疼痛患者的应急处置能力。
三、预案适用范围1. 急诊科接诊的胸部疼痛患者。
2. 急诊科各科室转诊的胸部疼痛患者。
四、预案组织架构1. 急诊科主任为预案组长，负责预案的组织实施和监督。
2. 急诊科主治医师为副组长，协助组长开展工作。
3. 急诊科全体医护人员为组员，参与预案的实施。
五、预案流程1. 接诊（1）接诊护士详细询问患者病史、疼痛性质、部位、持续时间等，并进行初步评估。
（2）接诊医生根据患者症状、体征和初步评估结果，决定是否进行紧急救治。
2. 紧急救治（1）保持患者气道通畅，给予吸氧。
（2）迅速进行心电图检查，判断是否存在心肌梗死等心脏疾病。
（3）如怀疑肺栓塞、气胸、主动脉夹层等疾病，立即进行相关检查。
（4）根据病情，给予相应治疗，如药物治疗、吸氧、心电监护等。
3. 诊断（1）进行血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查，以排除心肌梗死。
（2）进行肺功能检查、胸部CT等检查，以排除肺栓塞、气胸等疾病。
（3）进行心脏彩超、冠状动脉造影等检查，以排除主动脉夹层等疾病。
4. 治疗（1）药物治疗：根据诊断结果，给予相应的药物治疗，如抗凝、抗血小板、抗心肌缺血等。
（2）手术治疗：如诊断结果为心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，需进行手术治疗。
（3）其他治疗：如氧疗、心电监护等。
5. 转诊（1）根据病情严重程度，将患者转诊至相应科室进行治疗。
（2）确保患者转诊过程中的安全，避免途中发生意外。
六、预案培训1. 定期组织医护人员进行胸部疼痛急诊处置培训，提高医护人员对胸部疼痛患者的应急处置能力。
2. 邀请相关专家进行专题讲座，分享胸部疼痛急诊救治经验。
急性胸痛胸闷的急诊分诊与一般处理
急性胸痛胸闷的急诊分诊与一般处理摘要: 探讨急诊胸痛胸闷分诊模式及诊断思路。
以急性胸痛、胸闷为主要症状就诊的病例很常见，但因其病因复杂、预后迥异，又急需得到及时有效的诊疗。
笔者回顾分析本院近两年诊治的500例患者临床资料，及该院以胸痛急性发作为主要症状就诊患者分析。
分诊方法及步骤：(1)预检分诊护士询问并记录重要相关痛史；(2)进入胸痛诊疗通道；(3)经急诊胸痛诊疗处置流程分拣出可能高危胸痛者并直接进入抢救室给予医疗干预；(4)中、低危胸痛患者转至急诊普通诊断室进一步诊治；(5)提出分类诊断思路。
全体500例患者中过度通气106例、冠心病93例、室上性心动过速46例、急性心肌梗塞38例、急性肺水肿35例、支气管哮喘32例、心房纤颤31例、肺炎16例、心肌炎15例、自发性气胸12例、戒酒硫样反应5例、肺结核4例；主动脉夹层瘤、胸膜炎、心肌病各2例、食管炎、急性喉炎、高渗血症、药物不良反应、甲亢性心脏病、焦虑障碍、食管穿孔各1例。
分别转至相关科室治疗。
另47例无明确诊断，但经数小时至1天的观察，症状缓解，并不需要进一步诊疗。
结论通过广泛普及危重急症抢救流程，规范了胸痛处置流程，改变单凭护士个人经验指导分诊的现状，同时，减少了高危胸痛的漏诊和低危胸痛的过度医疗，合理运用了急诊有限资源。
【关键词】胸痛／诊断；急诊处理；分诊；流程在当今医院负责急诊分诊工作者的任务和职责，已远不止只是简单的内、外、妇、儿科导医工作，而是要对急诊就诊患者的一般状况在第一时间予以初步评估，再根据具体情况，安全、有效、合理、及时地引导就诊者。
对急性胸痛、胸闷的急诊分诊更显得非常重要，不仅要求急诊分诊者具有相当丰富的临床诊疗经验，了解急性胸痛、胸闷的病因，必要时应进行病情告知签名，以防发生医患纠纷。
1 对象与方法1.1 收集2013年到2016年内胸痛、胸闷急性发作为主要症状就诊于该院急诊科的成年患者，剔除以往有明显高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺结核及近期胸腹外伤者。
急性胸痛诊治规范中国专家共识
急性胸痛诊治规范中国专家共识急性胸痛是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及各个器官系统。
与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。
快速、准确鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，并筛查出ACS低危人群及其他导致胸痛的病因，避免过度检查和治疗。
胸痛中心最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念。
目前其概念已延伸，除心肌梗死外，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。
目前临床急性非创伤性胸痛的诊治中存在如下问题：急性非创伤性胸痛鉴别诊断缺乏规范流程；ACS治疗过程过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；各种应用导致STEMI治疗延误；心肌梗死预后差。
急性非创伤性胸痛的诊治流程分为两步。
第一步是评估病情和稳定生命体征。
如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路和吸氧，稳定生命体征。
然后在10分钟内完成第一份心电图及体格检查，了解病史，尽快完善相关检查。
经上述检查，明确诊断ACS患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受相应检查明确诊断，分别请相应专科会诊，给予治疗。
第二步是根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者。
对于STEMI的诊断和治疗，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。
为减少延迟，STEMI救治流程首先须做以下改进：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊启动心导管室等。
UA/NSTEMI的诊断和治疗的关键在于早期诊断，准确评估危险程度，及时识别高危患者，并根据不同的危险程度给予不同的治疗方案。
第三步是进行ACS筛查流程。
对于就诊时心电图和肌红蛋白正常的患者，需要重复观察6小时后进行心电图和肌钙蛋白变化检查。
急性胸痛的诊断和处理流程
UA/NSTEMI的诊治
明确的ACS救治流程
胸痛或心前区 不适疑似ACS
胸痛>5分钟 或含NTG1片 无效
呼叫EMS或 直接急诊就 诊
10分钟完成12导联ECG,心 肌标志物检查；监测血压, 心率；吸氧,建立静脉通路； 嚼服ASP300mg,明确ACS 嚼服氯吡格雷300mg
否 ST下移或T倒置,持续胸痛, 肌钙蛋白阳性或血流动力 学异常,确诊UA/NSTEMI 收入院,按 UA/NSTEMI处理
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
明确诊断ACS者的处理
STEMI的诊治
目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善 预后 早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌 注死亡率1.6%,6小时死亡率6% 关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人, 按危险分层给予不同的治疗方案
主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入
主动脉夹层急诊处理
第一步处理处理
控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）
进一步处理 介入(支架)、外科手术
肺栓塞 Pulmonary Embolism
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺 循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞； 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺 氧坏死者称肺梗死。
询问病史应该注意
1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困 难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等
急性胸痛急诊诊疗专家共识
急性胸痛急诊诊疗专家共识一、危险分层与病情评估胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估( 见图1)。
致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
1、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（< 90 %），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4 周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。
下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
2、致命性胸痛的判断接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。
病史：（1）是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等心血管危险因素；（2）是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等深静脉血栓形成危险因素；（3）是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
症状：ACS 症状主要包括发作性胸部闷痛、压迫感或=憋闷感，甚或濒死感，部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累、情绪激动、气候骤变等均可诱发，持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解，持续时间超过20 min 未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性；AAD 及大血管疾病多表现为持续撕裂样胸、背痛，可伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大等；APE 常伴呼吸困难或咯血，常同时合并氧饱和度下降，甚或晕厥、猝死；张力性气胸患者表现为极度呼吸困难，缺氧严重者出现发绀、甚至窒息。
胸痛临床评估与诊断流程在急诊科急性胸痛患者诊断中的效果评价
胸痛临床评估与诊断流程在急诊科急性胸痛患者诊断中的效果评价急诊科对于急性胸痛患者的评估和诊断流程是非常重要的，它能够帮助医生正确快速地诊断胸痛的病因，从而采取相应的治疗措施。
在这篇文章中，我们将对急诊科胸痛临床评估与诊断流程的效果进行评价。
胸痛的病因众多，有些是非常危险的，如心肌梗死等，而有些则比较轻微，如肌肉酸痛等。
因此，对急性胸痛患者进行全面的评估和诊断是非常必要的。
一般来说，急诊科胸痛临床评估与诊断流程包括以下几个步骤：1.评估病史：医生首先会询问患者的病史，包括胸痛的发作时间、性质、部位以及伴随症状等。
这些信息对于病因的初步判断非常重要。
2.进行体格检查：医生会对患者进行体格检查，包括听诊心肺音、检查心率和血压等。
这些检查可以提供一些线索，有助于确定病因可能是心脏相关还是其他原因。
3.进行辅助检查：医生会根据患者的症状和体格检查结果，选择一些辅助检查进行进一步的筛查，如心电图、血液生化检查等。
这些辅助检查可以提供更多的信息，有助于确定胸痛的病因。
4.分级评估：根据评估结果，医生可以将急性胸痛患者分为不同的风险级别，如高危、中危和低危。
这样可以针对不同的风险级别采取相应的治疗措施。
5.做出诊断：根据病史、体格检查和辅助检查的结果，医生可以做出对病因的初步诊断。
但需要注意的是，对于一些不明确的病因，还需要进一步的检查或转诊。
以上就是急诊科胸痛临床评估与诊断流程的一般步骤。
下面我们将对其效果进行评价。
首先，急诊科胸痛临床评估与诊断流程能够帮助医生快速排除一些非危险性胸痛的病因，帮助缩小诊断范围，提高诊断的准确性。
这对于急性胸痛患者来说非常重要，因为一些非危险性胸痛往往可以通过非药物治疗或自我管理来缓解。
其次，急诊科胸痛临床评估与诊断流程能够帮助医生快速识别一些高危胸痛病因，如心肌梗死等。
对于这些高危患者，及时采取相应的治疗措施至关重要，可以挽救生命并减少并发症的发生。
此外，急诊科胸痛临床评估与诊断流程还可以帮助医生区分一些不同类型的胸痛，如心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断。
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Diagnosis process of acute chest pain
中国医科大学附属第一医院 急诊科 吴 伟
急性胸痛（acute chest pain）
人群终生发生率 24.6% 心脏性胸痛发病率最高 文献报道占1/3 强 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系统疾病
缺血性心脏病
早期复极综合征
（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。 临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆， 可能并存，•也可与心脏病或其他疾病并存 （2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作 电位二位相缩短有关 （3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显， 紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线
血压变化
面色苍白
blood pressure complexion
change
paleness
伴发症
深大呼吸 deep breathing
发热 fever
咳嗽 cough
恶心、呕吐 nausea vomit
返酸、嗳气 return acid
头晕、目眩 dizzy
swimming
二、ECG筛选和辅助检查
急性胸痛总体分类
心脏血管源性 胸痛
非心脏血管源性
非心脏血管源性
胃食管源性 胆源性 骨源性 肌源性 肿瘤源性 功能性（官能性）
进一步分类
1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激 3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命
急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查
1.有缺血改变 ACS
AMI
ST段抬高 胸痛< 12h 胸痛> 12h
非 ST段抬高 抗栓、抗缺血治疗
直接PTCA 抗栓治疗 或溶栓 冠脉照影
选择性PTCA 或冠脉搭桥
危险分层 CK-MB>正常上限2倍 CK-MB<正常上限2倍
TnT↑ TnT正常
Hale Waihona Puke 1周内PTCA或冠脉搭桥2.无缺血改变
考虑其他疾病
4．疼痛影响因素 食道疾病----吞咽食物时加剧 胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重 胸壁病变----胸廓运动时加重 心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，
休息、含硝酸甘油片后缓解 心脏神经官能症-----运动反而好转 过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解 脊神经后根病----可因转身加剧
疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸， 并放射至颈、颌、上臂。
远端解离疼痛常位于背部。
Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部 Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。
chest pain characteristic： The pain usually begins in the anterior chest, radiates to back, abdominal, lumbar areas, and may involve the legs.
常规胸片可显示纵隔增宽
常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭 不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离 的内膜破片。
CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、 磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉 夹层提供明确诊断，准确率达99％。
主A夹层的好发部位：
60%累及升主A的凸起部 30%累及降主A起始部 10%累及主A弓
（8）X光： ①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，
透光性强，可见血管影占20% （肺不张）。双肺 多于单侧肺，右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)， 下肺(74%)多于 上肺(10%)。最好发生于后基底段。 ②患病侧膈肌升高（1/2） ③胸膈角模糊不清（1/3） ④约30-40%一过性肺实质浸润
frequent
1 胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛定位明确 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形
2 胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛 为阵发性， 针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于 夹层动脉瘤
3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前 胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛 放射到左肩部多为心绞痛。
（7）血气分析
血氧分压降低，76％者吸空气时，PaO2<10.7kPa（80mmHg）
酸中毒，93%低碳酸血症→PAO2↑
93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DO2）明显增加。 AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2
成人 <2kPa（15mmHg）为正常 >4kPa（30mmHg）为异常
降低主A张力（阻抗）的因素
常见的有：
衰老 动脉硬化 妊娠晚期 糖尿病 马凡氏综合征
两个最主要的发病因素： 主动脉中膜病变和高血压
75％的病人患有高血压 25％血压正常
病理研究证实，大部分存在主动脉中膜 退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压， 7％患有马凡综合征，其余 8％基础病因不明
临床表现
prolonged immobility after surgery or low extremity/pelvic fractures
congestive heart failure, history of phlebitis, and hypercoagulable states (pregnancy, oral contraceptives, malignancy)
4.胸部x线征象：最有确诊价值。 气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺的边沿脏层胸膜
呈纤细的发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位
急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism,APE)
the pain characters：three points
pleuritic or substernal area pain and sudden dyspnea hemoptysis Tachycardia
胸片
心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变
UCG
CT/血气分析
CT
心肌病变 心瓣膜病 心包炎 心肌炎 心肌病
肺栓塞 气胸 胸膜炎 肿瘤 肺炎
主动脉夹层 肿瘤
胸肋骨折 肋软骨炎 带状疱疹 食管疾病 急腹症
高度怀疑缺血性心脏疾病
急诊留观、复查ECG
4-8h后查心肌标志物
阳性
阴性
负荷试验阳性
胸腔内占位性病变
（1）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素： 一是增加主A壁应力的因素 另一是降低主A张力（阻抗）的因素
增加主A壁应力的因素
常见的有： –动脉高压（高血压症最常见病因） –主A扩张或壁薄 –心外科手术 （体外循环术、导管插入术/PTCA、
主A瓣手术或肺A瓣手术等） –单一接合型或双尖型主A脉瓣 –主A缩窄 –主A发育不良（动脉中层囊性坏死）
（1） 急性起病
持续性胸痛（88%） 吸气时加重呈胸膜性疼痛
突发性呼吸困难（80%-90%） 发绀
咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 惊恐（55%） 晕厥（13%）
（2） 颈V怒张
V压升高
P2亢进
哮鸣音 奔马律
心包或胸膜摩擦音（30%-40%）
（3） 严重者晕厥 休克 右心衰竭 猝死
（4）可查到栓子来源
心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥 下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。
发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%； 冠状动脉旁路手术的发现率15%； 尸体解剖检出率15%-85%。
性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死 治疗： β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。 不能用于心肌桥治疗。
（9）胸壁超声心动图： 右室扩大（７０％－１００％） 右肺Ａ直径增加 右室内径/左室内径>０.５ 三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ 右房血栓 食道超声： 探测到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓
血管内超声：探测到<１ｃｍ的血管内血栓
(10) 核素ECT有肺核素缺蚀影
(11) 螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断
orthopnea , and fever.
诱因
情绪波动
疲劳
气候变化
发热
mood fluctuate fatigue weather change fever
进食\饥饿 多梦\失眠
eat excessive dream
or
or
hunger
insomnia
伴发症
胸闷、压气
咯血 emptysis
呼吸困难 dyspnea
（2) 自发性气胸 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，•是不含空气的密闭的
潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔， 称为气胸（Pneumothorax）
自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或 胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔 （并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）
无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性） 自发性气胸
升主动脉 心包 肺门 总支气管 肺动脉及其分支 胸腺 食管中段
下胸部 lower
降主动脉 食管下段 膈肌 乳腺
性质
轻微痛 ggentlyy
严重痛 severity
时间短 brief
时间长 lasting
经常性 放散性 局限性 constant 偶发性 expand localization or abiogenesis
胸痛的诊断思路
1.病史… 2.ECG 3.体检 4.化验 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA…
一、通过病史判断
1.表浅性疼痛
肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性
2.内脏性疼痛