手术记录：右乳腺癌改良根治术
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术记录：乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术
手术记录：乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术术前及术后诊断：患者，女性，45岁，因发现乳腺肿块就诊。
术前诊断为乳腺癌。
术后病理诊断为乳腺浸润性导管癌。
手术方式：本例采用乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术。
在全身麻醉下，先进行乳腺单切，切除肿瘤及周围组织，术中冰冻病理检查确认切缘阴性后，进行改良根治切除术，包括乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结清扫。
麻醉方式：本例手术采用全身麻醉，术中患者无痛觉，肌肉松弛，呼吸平稳，血压稳定，未出现麻醉并发症。
手术经过：1.乳腺单切：在肿物周正常乳腺组织作切口，以锐刀切开皮肤、皮下组织及脂肪层，完整切除肿瘤及其周围少许正常乳腺组织，尽量保持皮肤的完整性。
切除的组织送冰冻病理检查。
2.术中冰冻病理检查：将切除的组织冰冻切片进行病理学检查，以确认肿瘤是否完全切除以及切缘是否阴性。
检查结果证实切缘阴性。
3.改良根治切除术：根据冰冻病理检查结果，确认肿瘤已完整切除，继续进行改良根治切除术。
首先将胸大肌和胸小肌分离并切断，然后清扫腋窝淋巴结。
在清扫过程中，注意保护胸壁血管、胸膜和肋间神经等重要结构。
4.术后处理：彻底止血，冲洗伤口，逐层缝合肌肉和皮肤。
放置引流管，记录引流量及颜色。
术后注意事项：1.术后密切观察生命体征及手术部位出血情况。
如出现血压下降、心率加快等出血性休克表现，需立即进行处理。
2.常规使用抗生素预防感染，防止胸壁积血、积液等并发症。
3.定期检查术侧乳腺区域的皮肤情况，如出现水肿、感染等应及时处理。
4.乳腺癌改良根治术可能导致胸壁神经受损，因此术后需密切观察患者有无患侧上肢运动障碍、感觉异常等神经损伤症状。
如有出现相应症状应及时给予物理治疗及康复训练。
5.根据患者情况制定合适的化疗和放疗方案，并注意观察化疗和放疗过程中的不良反应及应对措施。
6.乳腺癌有一定的复发可能，因此需定期进行复查和随访。
同时要关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和帮助。
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
手术记录：乳腺癌改良根治切除术
术前及术后诊断：
患者，女性，55岁，因发现乳腺肿块进行性增大，无痛性乳头溢液，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，于XXXX年XX月XX日入院。
入院后诊断为：乳腺癌，TNM 分期为T2N3M0。
手术方式：
患者于XXXX年XX月XX日在全麻下行乳腺癌改良根治切除术。
麻醉方式：
患者入手术室后，常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
麻醉诱导阶段，使用丙泊酚、芬太尼和顺式阿曲库铵静脉注射，通过气管插管进行机械通气。
术中维持麻醉状态，使用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉输注，并间断注射顺式阿曲库铵维持肌松。
手术经过：
手术开始前，患者取仰卧位，患侧上肢外展90度。
手术野常规消毒铺巾。
在乳房表面做切口，沿乳腺边缘切开皮肤，将乳腺组织与胸大肌筋膜分离。
在胸大肌和胸小肌之间以及腋窝处进行淋巴结清扫。
清扫完成后，对创面进行冲洗并电凝止血。
然后进行腋窝淋巴结清扫，并将整个乳腺组织和淋巴结标本送病理检查。
术后注意事项：
术后患者入住ICU病房，监测生命体征和麻醉苏醒状况。
注意观察患者是否有呼吸道梗阻、通气不足、心律失常等不良反应。
在患者完全清醒后，拔除气管插管，并协助患者进行排痰和早期活动。
术后给予抗生素预防感染，并进行必要的营养支持治疗。
术后定期进行乳腺X线摄影复查，以及时发现是否有复发或转移。
乳腺癌改良根治术手术记录
乳腺癌改良根治术手术记录【乳腺癌改良根治术手术记录】【手术时间】：X年月日【手术医生】：【手术】：【麻醉方法】：全身麻醉【手术过程】：⒈术前准备⑴患者体位：患者采取俯卧位，双臂自然垂放⑵手术区域准备：对乳腺癌病灶及周围进行消毒，覆盖无菌巾⑶导尿：患者导尿，将膀胱排空⑷手术场布置：准备手术器械和物资，组织好手术室环境⒉切口选择根据患者的具体情况选择合适的切口，常见切口有：乳晕切口、锁骨下切口等。
⒊术中步骤⑴切开皮肤和皮下组织：在局部麻醉后，在选定的切口处切开皮肤和皮下组织，揭示手术区域。
⑵渐进切开乳房筋膜：分层渐进切开乳房筋膜，暴露出乳腺病灶。
⑶行乳腺病灶切除：根据影像学检查结果确定乳腺癌病灶的范围，进行肿瘤切除。
⑷突破淋巴结区域：根据淋巴结转移情况，进行相应的淋巴结清扫。
⑸闭合切口：将切口进行层级闭合，确保切口愈合。
⒋术后处理⑴应用引流管：在术后会放置引流管，以减少术后渗液和血肿的形成。
⑵敷药及包扎：术后包扎切口，进行敷药，保持切口干净。
⑶患者观察：密切观察患者术后情况，及时发现并处理术后并发症。
【术后评估】：根据手术情况和术后观察，对术后结果进行评估，包括术后病理报告、术后并发症等。
【术后护理】：针对患者的术后情况，提供相应的术后护理指导，包括休息、饮食、切口护理、术后复查等。
【附件】：本文档涉及相关的术前、术中和术后影像学检查报告、病理报告等。
【法律名词及注释】：⒈乳腺癌改良根治术：一种用于治疗乳腺癌的手术方法，通过切除乳腺癌病灶及周围淋巴结清扫来达到根治的效果。
⒉病理报告：通过对手术标本的组织学检查，获取有关病变性质、范围以及淋巴结转移等信息的报告。
⒊并发症：指手术过程中或术后可能出现的意外事件或不良效应。
手术记录：左乳癌改良根治切除术
手术记录：左乳癌改良根治切除术术前及术后诊断：术前诊断：左乳癌术后诊断：左乳浸润性导管癌，T2N1M0手术方式：本例采用了左乳癌改良根治切除术。
该手术方式保留了胸大肌和胸小肌，同时切除了乳腺组织和腋窝淋巴结，以达到局部控制肿瘤的目的。
麻醉方式：本例手术采用了全身麻醉和区域阻滞麻醉的联合麻醉方式。
区域阻滞麻醉主要针对手术区域的神经进行阻滞，以减少手术创伤和术后疼痛。
手术经过：1.患者取平卧位，常规消毒铺巾。
2.全身麻醉后，行区域阻滞麻醉。
3.手术开始，先进行乳腺组织的切除。
在乳腺表面做切口，将乳腺组织从胸大肌和胸小肌上分离，并切除乳腺周围脂肪组织和胸大肌表面的筋膜。
4.然后进行腋窝淋巴结的切除。
在腋窝表面做切口，将淋巴结、脂肪组织和相关淋巴管切除。
5.切除完成后，进行创面的冲洗和止血。
6.放置引流管，关闭切口。
术后注意事项：1.术后要保持创面干燥，避免感染。
同时要注意观察引流情况，记录引流量。
2.术后需要进行辅助治疗，如化疗、放疗、内分泌治疗等，以减少复发和提高生存率。
具体的治疗方案需要根据患者病情和医生建议来确定。
3.术后需要进行康复训练，如肌肉锻炼和关节活动等，以促进身体的恢复。
4.患者在术后需要注意营养的摄入，保持身体健康。
禁食辛辣刺激性食物，避免剧烈运动和重体力劳动。
5.定期到医院进行复查，以便及时发现并处理可能出现的问题。
总之，左乳癌改良根治切除术是一种有效的治疗乳腺癌的手段，在临床上得到广泛应用。
本例手术顺利完成，患者恢复良好，已于术后接受了相关的辅助治疗和康复训练。
手术记录：乳腺癌根治术
术前及术后诊断术前诊断：乳腺恶性肿瘤术后诊断：乳腺浸润性导管癌，T2N1M0，乳腺癌根治术患者为中年女性，自查发现乳腺肿块，影像学检查提示乳腺恶性肿瘤。
经活检组织病理学检查，诊断为乳腺浸润性导管癌。
肿瘤大小为2cm，且伴有同侧腋窝淋巴结转移（N1），无远处转移（M0）。
手术方式乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要手术方式。
手术过程中需根据患者的病情选择全乳切除术或保留乳房的手术。
本例患者采取全乳切除术，以彻底清除乳腺病变及腋窝淋巴结。
麻醉方式本例患者采用全身麻醉和硬膜外麻醉的联合麻醉方式，以达到充分、舒适的手术效果。
手术经过患者平卧位，标记手术范围。
手术切口从患侧乳头沿乳腺周围呈扇形向外扩展约2cm。
在完成麻醉后，开始手术操作。
首先切开皮肤及皮下组织，沿乳腺周围分离，直至胸大肌筋膜；然后切除乳腺腺体及胸大肌筋膜，同时清扫腋窝淋巴结。
术中注意保护胸大肌、胸小肌及肋间神经等重要组织结构。
手术过程中出血量较少，未发生重要并发症。
术后注意事项乳腺癌根治术后需密切观察患者的生命体征及手术部位出血情况。
患者需在术后24小时内卧床休息，避免剧烈运动以减少出血风险。
同时需注意伤口的清洁和护理，防止感染。
根据患者的身体状况和医生建议，制定个体化的康复计划，包括化疗、放疗、内分泌治疗等辅助治疗措施。
乳腺癌根治术对患者的身体和心理影响较大，术后需加强患者的心理护理，帮助患者正确认识病情和手术治疗效果，提高生活质量。
在术后康复过程中，患者应定期接受体检和复查，以便及时发现和处理可能的复发和并发症。
此外，乳腺癌患者应保持良好的生活习惯，避免长时间久坐，合理安排运动和休息时间，保持良好的饮食习惯和心态，加强自我管理和预防措施。
乳腺癌改良根治术
乳腺癌改良根治术临床路径一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。
2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。
（二）诊断依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。
3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
(活检)＋乳腺癌改良根治术。
（四）临床路径标准住院日为≤15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。
2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。
3.符合手术适应证，无手术禁忌证。
4.知情并同意行乳房切除。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。
2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT 或MRI检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。
乳腺癌根治术手术记录
乳腺癌根治术手术记录1. 手术前的准备1.1 走进医院的那一刻哎呀，医院的气氛总是让人心里打鼓。
刚走进门，就能感受到那股消毒水的味道，听到一阵阵仪器的“滴滴”声，真的是让人紧张得手心出汗。
不过，没办法，谁让咱们这次是来解决大问题的呢？医生早就给我打过预防针，手术前的准备可得认真对待，心里也得做好打硬仗的准备。
1.2 医生的叮嘱医生就像个长辈，慢条斯理地给我讲了一堆术前注意事项。
什么不要吃重口味的东西，不要熬夜，最好轻松点。
听着听着，我心里想：“我这不是跟你开玩笑的，是真心希望能早日摆脱这个烦人的病！”医生说得再好，最后还是得靠我自己调整心态，放轻松，保持乐观，才能迎接这场“战斗”。
2. 手术中的经历2.1 进入手术室的瞬间当我被推到手术室门口时，心里的小鹿开始疯狂乱撞。
白色的墙壁，明亮的灯光，再加上医生们穿着的手术服，感觉就像进入了科幻电影的现场。
麻醉师微笑着跟我说：“放松，马上就好！”我心想：“你倒是简单啊，我这可是大事！”不过也只能憋着不说，乖乖配合。
2.2 手术的过程手术开始了，麻药的感觉慢慢袭来，像是被一层温暖的棉被包裹着，真是奇妙。
之后，整个过程我几乎就像是“睡觉”一样，偶尔听到医生的交流声，感觉自己像个旁观者，心里默默祈祷：“快点，快点，让我早日醒来！”当然了，手术团队的专业和默契，让我心里还是有些踏实的。
尽管知道这是生死攸关的事，但总觉得人家医生一脸淡定，自己也不能过于紧张嘛。
3. 手术后的恢复3.1 苏醒时的感觉等我慢慢醒来的时候，第一感觉就是有点懵。
四周的白色墙壁、身边的护士，还有那个让我心里一紧的静脉输液。
嘴里有点干，想说话却说不出，真是恨不得找个水壶狂灌一通。
护士看到我醒来，笑得像个阳光小天使，给我递来水，真是感动得我都想哭。
3.2 家人陪伴的温暖等我恢复得差不多了，家人们就像小鸟一样纷纷飞来，围着我聊东聊西。
有的说笑话，有的分享他们的趣事，瞬间把我那种不安的情绪驱散得无影无踪。
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手术记录：右乳腺癌改良根治术
术前及术后诊断：
术前诊断：右乳腺癌，类别：恶性；分期：（待进一步确定）。
术后诊断：右乳腺癌，类别：恶性；分期：（待进一步确定）。
手术方式：
改良根治术。
麻醉方式：
全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉。
手术经过：
1.患者入手术室，麻醉生效后，常规消毒铺巾。
2.手术开始，切口选择为胸壁横行切口，切开皮肤及皮下组织，分离皮瓣，清晰暴露
乳腺病变区域。
3.术中冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌，进行根治性切除。
4.切除范围包括：乳腺肿块及胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。
5.切除后，对创面进行冲洗，缝合胸大肌、胸小肌及皮下组织，最后缝合皮肤。
6.术中出血量约XXXml，输血XXXml。
术后注意事项：
1.术后常规换药，预防感染；
2.对症治疗，预防电解质紊乱；
3.根据患者病理情况及免疫组化结果，制定下一步化疗或放疗等治疗方案；
4.患者需定期进行复查，包括胸片、CT、B超等检查，以监测病情变化；
5.医生应与患者及家属充分沟通，告知病情及治疗计划，以取得理解和配合。