急性冠脉综合症治疗进展

急性冠脉综合征治疗进展上海第二医科大学附属新华医院急救中心徐国锋（综述）罗勇沈晟晖孟庆刚（审校）急性冠脉综合征（ACS）是80年代以来提出的诊断概念，它涵盖了Q波心肌梗死（QMI）、非Q波心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。

由于NSTEMI和UA有时在临床上难以鉴别，而治疗上并不需要严格区别，故合并为一个概念被提出。

ACS的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块的存在，继而发生了痉孪、破裂、出血和血栓形成，表现在临床上很多病人会进展到明确的心肌梗死，甚至心脏性猝死。

故人们在探索积极的治疗方式来延缓疾病的发展。

据统计，在冠心病治疗机构中，UA/NSTEMI的数量至少与QMI数量一样多。

本文重点讨论UA/NSTEMI的危险度判断和治疗进展，为临床诊治提供依据。

一危险度计分UA/NSTEMI可表现为较复杂多样的死亡和心肌缺血事件，对这类病人发生死亡和心肌缺血事件的危险度分级，过去只重视某些单一因素变化，如是否有心电图改变，是否有血清酶指标变化等，且只将其危险度粗略的分为高度、中度和低度，而不能进行精确的评价。

以下有7个计分变量，可用于UA/NSTEMI死亡和心肌缺血事件发生的危险度等级评价[1]：（1）年龄≥65岁；（2）至少3个提示冠状动脉病变的危险因素；（3）冠状动脉狭窄≥50%；（4）心电图有ST段改变；（5）24小时内至少有2次心绞痛；（6）7天内服用阿斯匹林；（7）血清心肌酶升高。

计分为0/Ⅰ时，其死亡或心肌缺血事件的发生率为%，计分为2时发生率为%，3为%，4为%，5为%，计分为6/7时达%。

危险度计分值也与疗效成显著的相关性。

从UA/NSTEMI病人最初检查中所获取的常规临床资料，可参照以上危险度计分的方法建立一个简单的系统，以预测病人可能发生死亡和心肌缺血事件发生的危险度等级。

利用危险度计分，有利于对病人预后及疗效进行评估，也可作为选择治疗方法的依据，如是否要更多的抗凝治疗，是否需要选择早期介入治疗等。

二治疗方法（一）常规药物治疗β受体阻滞剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂是抗心肌缺血的辅助治疗。

β受体阻滞剂可缓解心绞痛症状，它还可降低不稳定心绞痛和心梗患者的死亡率，特别适用于交感神经张力较高的患者。

美国心脏学会推荐在没有禁忌症的情况下，首选将这类药物用于治疗UA/NSTEMI患者。

钙通道阻滞剂用于左心功能尚好UA/NSTEMI的患者，从发病24-72小时开始应用，可显著降低再发心梗和心梗后心绞痛的发生率。

长效硝酸盐制剂和钙通道阻滞剂合用缓解症状的效果和单一药物治疗一样，且不能降低死亡率。

他汀类药物，血管紧张素转换酶抑制剂可使斑块稳定。

欧洲心脏病学会推荐所有症状性冠心病患者[2]，继发性预防的总胆固醇水平<5mmol/L，空腹LDL<3mmol/L,并调节他汀类药物的剂量以达到此标准。

1997年美国心脏病学会建议[3]空腹LDL<L时应当采用药物降低，如患者LDL胆固醇水平在之间应通过饮食控制胆固醇。

因为持续性缺血会使不稳定心绞痛的预后较差。

如患者反复出现心肌缺血症状，应在运用硝酸盐制剂和β受体阻滞剂的基础上，加用钾离子通道开放剂尼可地尔（nicoradil），每次5-10mg，每日3次。

这已被证明对于已经在服用标准抗心绞痛药物的患者，可起到进一步减少缺血发作次数的作用。

（二）抗血小板治疗当动脉内膜受损时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝集对血栓的继续形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面。

不管随诊的时间和所用的剂量如何不同，阿斯匹灵（ASA）的一些疗效，经常能体现在ACS的治疗中[3-7]。

在UA的急性期，ASA与安慰剂相比，明显降低了心梗的发生率。

在入院治疗几周后，ASA治疗组（324mg/d）最终因复合原因终点死亡或心梗的发生率降低了51%，一年的死亡率下降43%。

同样因UA入院，应用ASA1300mg/d长达两年的患者其心源性死亡和非致命性心梗的发生率下降了约51%，入院后立即应用小剂量75mg/d，在第5，30，90小时因复合原因终点死亡或心梗的发生率也明显下降[6]。

一个大的试验汇总分析证明了[6]长期（>1月）抗血小板治疗（主要是ASA）明显的降低了高危以后发生缺血事件的危险性（25%），而且还认为ASA可以减轻缺血性事件发生的严重程度。

可以肯定，一旦诊断明确，除非有禁忌症，所有UA/NSTEMI患者，应该立即给予首剂ASA160mg或325mg，可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75mg/d 维持，可持续数年，甚至终生。

其他抗血小板疗法，如抑制血小板二磷酸酶（ADP）信号的药物，以及更强效的静脉用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，这代表了治疗ACS方面的一个巨大进展[9]。

对于UA/NSTEMI患者不能耐受或禁忌应用ASA的，可以应用ADP拮抗剂（噻氯匹定ticlopidine，氯吡格雷clopidogrel）。

在紧急情况下，首剂应以大剂量氯吡格雷300mg以迅速达到血小板抑制，继以75mg/d维持。

氯吡格雷300mg首剂合并ASA75mg可为患者良好耐受且不会增加出血的危险[10]。

但氯吡格雷（首剂300mg,继以75mg/d维持）合并ASA与单用ASA疗效的比较，正在试验中。

血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂主要分为两类：（1）具有识别纤维蛋白原受体的单克隆抗体片断，如阿昔单抗（abciximab）能抑制GPⅡb/Ⅲa受体。

（2）通过占领受体上配子识别部位，竞争性抑制纤维蛋白原约束力的模拟配子，特点是分子小，半衰期短，作用是可逆的：主要有依替非特（eptrfibatide）和替罗非班（tirofiban）,两者比自然配体更具亲合力，能占据GPⅡb/Ⅲa受体上的纤维蛋白原约束部位，因而能预防血小板的聚集。

静脉应用GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂（阿昔单抗）的最大效益，是在接受PTCA手术和肌钙蛋白阳性的报道中[11]。

在CAPTURE试验中，肌钙蛋白值升高者，经随机分组后的头72小时原发终点下降了82%，6个月的死亡和心梗的发生率在安慰组中和无基线升高者分别为%和%，阿昔单抗（abciximab）则为%和%。

对4个应用这些制剂进行的研究汇总分析显示，与安慰剂比较，再血管化前和再血管化后，应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的死亡和心梗的相对危险性分别下降了34%和41%[12]。

对UA/NSTEMI患者，标准的抗血栓治疗已被认为不够。

可能许多UA/NSTEMI患者，以及所有进行介入治疗的患者，都要应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。

但由于其价格昂贵，它在UA/NSTEMI患者的应用指标，包括24小时内至少有2次心绞痛或ST段压低的、肌钙蛋白阳性的、血液动力学受损和年龄超过65岁的、特别是考虑行冠脉再通术的患者。

（三）低分子肝素治疗的治疗80年代早期低分子肝素就已被应用于临床，进入90年代中期后人们开始评估低分子肝素在不稳定心绞痛中的应用。

1994年Gurf发现低分子肝素加用阿斯匹林用于不稳定心绞痛与单用阿斯匹林相比，复发和发生非致死性心梗的比例有下降趋势。

FRISC研究也发现，和安慰剂相比较，应用低分子肝素于UA/NSTEMI6天以后能显著的降低死亡和心梗的发生。

在TIMI-11b研究中，比较普通肝素与低分子肝素疗程长达43天，发现和应用第六天相比，并未使终点时间明显下降[13]。

FRISCⅡ研究则将低分子肝素应用至90天，和安慰剂相比较，治疗组终点事件的发生却明显上升[14]。

因而低分子肝素或普通肝素用于UA/NSTEMI并不要求长程用药，一般推荐疗程为发病的6±2天，普通肝素和低分子肝素疗效相近。

延长疗程不仅不能使患者受益，还会增加出血的危险性。

低分子肝素疗效和普通肝素相比，有血小板减少症发生率更低、使用方便无须监测凝血功能、皮下注射代替静脉给药等优点。

（四）介入治疗介入治疗是目前冠心病治疗领域中发展最快的一部分，但将其应用于UA/NSTEMI的治疗，效果如何尚有待商榷。

OASIS调查报告发现，在UA患者中应用介入治疗，随访6个月和保守治疗相比，除心绞痛的发生率有所下降外，猝死、脑卒中、大出血的发生率均有所上升。

RITA2研究则发现应用PTCA治疗UA/NSTEMI患者，其恶性事件的发生率反而高于保守治疗组。

TIMI11b研究显示不稳定心绞痛早期应用介入治疗，不良事件的发生率有下降，但对死亡率无影响。

诸多研究结果各有差异，究其原因，可能和介入治疗的操作水平、支架的特性、以及术前和术后的用药方案有关。

冠脉内近距离放射治疗，可降低冠脉的再狭窄率，但所用的同位素种类不同，所采用的理想放射剂量也应不同。

它还可能产生两端狭窄。

目前，多聚四氟乙烯（PTEE）膜包被的支架已被用于主动脉-冠状静脉手术，证明可显著降低支架内再狭窄率。

UA/NSTEMI治疗并非单一用药所能解决，它需要一个综合的治疗策略。

包括短期的抗凝治疗，长期的抗血小板治疗，联合应用硝酸脂类，β受体阻滞剂类药物，适当应用介入治疗或外科手术治疗。

写在课前的话急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。

近年,非ST段抬高心肌梗死的高发病率和危害性已被清楚认识,其1年累计死亡率已接近ST段抬高心肌梗死,因此对其正确合理的干预显得尤为重要。

本课的主要内容就是讲述冠心病，尤其是急性冠脉综合征的诊疗指南。

在冠心病的治疗指南中，主要包含着：急性冠脉综合征和稳定性冠心病的诊疗指南。

我们本次对急性冠脉综合征中非ST段抬高的急性冠脉综合征的指南加以讲述。

它主要包括到2007年为止，指南的主要亮点。

2007年国际上对非ST段抬高的急性冠脉综合征一共有三个指南。

第一个指南，是欧洲心血管病的指南，第二个指南是美国心脏病学会的指南，第三个是美国心脏病学会对2005年冠状动脉介入的治疗的一个升级版。

在这个内容中主要增加了非ST段抬高进行急性冠状动脉介入的方法的规范化的一些指南，现在把三个指南内容综合起来做一介绍。

按照指南的精神，非ST段抬高的急性冠脉综合征患者应该进行以下诊疗流程：首先，初次评估，是对胸痛、物理检查和心电图检查的结果，来确认是一个急性冠脉综合征，然后，根据心肌标记物的检查和ST段的监测，来确认他是一个非ST段抬高的急性冠脉综合征，然后，就进入以下的三个治疗的选择：第一选择是紧急介入，紧急介入是针对那些顽固性的心绞痛难以控制；有血流动力学的不稳定，有心率衰竭或者休克；电生理的不稳定，包括有危及生命的心率失常，有心室扑动和心房颤动的发生。