偏差调查5why法
5Why五何分析法
5Why分析法——关键
5Why分析法——意义
现象(可感觉，可衡量)
问题表象
表面问题
一次因(近因)
直接原因
潜在原因
N次因(根因)
中间原因
根本原因
5Why分析法——优点 业务需求
1、对已确定的问题 根源做清晰的沟通 2、对缺乏的能力作 出说明以便发现问 题 3、重视潜在的系统 性问题
格式易懂
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来 2、因果会被概括成 摘要而不需要技术 细节
——阿可夫
5Why应用步骤： 千万别忽视第一步： 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到让 所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类 问题的人员。
如果不想这样！ 千万别忘记第一步
5Why应用步骤：第一部分把握现状
第一步：识别问题
在过程的第一步，你可以意识到问题可能是大的、含糊的或是复杂的， 你有一些信息，但没有详细事实。
5Why应用步骤：第三部分
第八步：采取明确的措施来处理问题
跟踪并核实结果。 问：
•解决方案有效吗？
•我如何确认？ •使用5Why分析法检查清单
5Why分析法检查清单：
□ 把握现状 ____提取问题 ____澄清问题 ____遏止问题 ____想找原因要点（PoC） ____把握问题趋势 □ 原因调查 ____识别/确认直接原因 ____问 5 个为什么以识别根本原因 ____问 5 个为什么以查找为什么问题没有发现并流出到顾客处 ____问 5 个为什么以想找为什么系统会允许问题发生 □ 问题纠正 ____实施纠正措施，至少，实施临时措施 □ 预防 ____杜绝根本原因 ____吸取接受的教训
解决方法 （一劳永逸）
5why分析法是哪五个步骤
5why分析法是哪五个步骤
1.明确定义问题：
在5why分析法中，第一步是要明确定义问题。
这意味着确保我们清楚地了解
正在解决的问题，以便能够准确地进行后续的分析和探究。
在这一步中，需要描述问题的发生情况、频率、影响范围等关键信息，以便为后续的分析提供基础。
2.问“为什么”五次：
第二步是连续反复地问“为什么”五次。
通过这个过程，我们可以逐步深入分析
问题的根本原因，而不仅仅是停留在其表面表现。
每一次问“为什么”，都应该追溯
到更深层次的原因，直到达到问题的根本原因。
3.找出关键原因：
在5why分析的第三步骤中，我们需要找出关键原因。
通过上一步的连续追问“为什么”，我们应该得出一个或多个导致问题发生的关键原因。
这些关键原因是导
致问题产生的主要因素，需要着重关注和解决。
4.制定改进计划：
在确定了问题的根本原因和关键原因之后，第四步是制定改进计划。
在这一步
骤中，我们需要提出针对性的解决方案和措施，以消除问题并避免再次发生。
这些计划应该清晰可行，并能有效地解决问题。
5.实施并跟踪改进：
最后一步是实施改进计划并持续跟踪改进效果。
通过实施制定的改进措施，我
们可以验证它们的有效性并监控问题是否得到解决。
同时，持续跟踪改进效果可以帮助我们及时调整和改进措施，确保问题得到彻底解决。
5why分析法的关键在于通过连续反复问“为什么”，深入挖掘问题的根本原因，并通过有效的改进措施解决问题。
这五个步骤构成了一个系统化的方法，能够帮助我们迅速而有效地解决问题，提高工作效率并减少错误发生的可能性。
5why的基本原则
5Why的基本原则一、引言在许多领域，无论是工程、生产、品质管理还是风险评估中，都经常使用5Why的方法来解决问题。
这种方法的核心是通过反复问“为什么？”来追溯问题的根本原因，并最终找到解决问题的方法。
本文将详细介绍5Why的基本原则，包括其意义、使用方法、潜在的风险等方面。
二、什么是5Why方法？1. 5Why的定义5Why方法，顾名思义，就是连续反复问“为什么？”五次，以找出潜在问题的根本原因。
通过逐步深入分析问题和原因之间的关系，可以发现隐藏在表面问题背后的真正问题，并以此为依据提出解决方案。
2. 5Why的意义•揭示问题的本质：5Why可以帮助人们去除问题的表面症状，深入挖掘问题的本质原因，避免只解决表层问题而忽略了潜在问题。
•寻找解决方案：通过逐步追溯的过程，可以找到解决问题的关键步骤或决策点，为制定解决方案提供指导和依据。
•防止问题再次发生：通过找出真正的原因并解决它们，可以避免类似问题的再次发生，提高工作效率和质量。
三、5Why的使用方法1. 步骤•第一步：明确问题。
首先确定需要解决的问题，并将其准确描述，并将其作为起点。
•第二步：反复问“为什么？”通过质疑问题，从表面问题出发，逐渐深入追溯，直到找到根本原因。
•第三步：总结根本原因。
将找到的根本原因进行总结，确保准确度和准确性。
•第四步：提出解决方案。
通过对根本原因的深入了解，提出解决方案并进行实施。
•第五步：跟踪并预防。
实施解决方案后，及时跟踪结果并采取预防措施，以确保问题不再发生。
2. 示例问题：为什么生产线上的产品质量下降？•Why 1：为什么产品质量下降？•Why 2：因为产品的尺寸不准确。
•Why 3：为什么尺寸不准确？•Why 4：因为生产线上的机器没有进行维护。
•Why 5：为什么机器没有进行维护？•结论：因为工作人员对机器维护的重要性没有意识到。
四、5Why的潜在风险1. 狭隘思维和偏见•可能会陷入局部问题和解决方案，忽略了其他可能性。
5Why问题分析法完整版
•2W
•为什么sb？
•sc引起
•3W
•为什么sc？
•sd引起
•4W
•为什么sd？
•se引起
•5W
•为什么se？
•Root case 真因引起
•S真因3纠正措施：
5Why解决问题方式：透过5M1E作系统分析 •人、机、料 •为什么该特定问题会发生？
•方法 •为什么该问题没有被检查、检验到？
•环境 •为什么管理体系、流程会允许该问题发生？
掉。 问： • 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没 有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 解决根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么” 的语句都会定义真正的根源（通常需要至少5个“为什么”， 但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑 陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
5Why简介：
用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习 惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
5Why应用步骤： 准确的认识问题，是解决问题的前提。
我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法 解决错误的问题。
—— 阿可夫
5Why应用步骤：
千万别忽视第一步： 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到
让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该 类问题的人员。
5Why问题分析法（完整版）
5Why问题分析法（完整版）5Why解决问题⽅式：问题点识别（⼤的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（⼤的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Wh y？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（⼤的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发⽣（失效链/技术层⾯）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势原因调查问题纠正预防措施为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W为什么mc？4W为什么md？me引起5W为什么me？1 W1W不正常现象a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？se引起5W为什么se？M：如何发⽣？O：为何流出？S：为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措施：S真因3纠正措施：5Why解决问题⽅式：5Why解决问题⽅式：透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发⽣？⼈、机、料为什么该问题没有被检查、检验到？⽅法为什么管理体系、流程会允许该问题发⽣？环境若问题的答案有⼀个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
5Why解决问题⽅式：对原因的细分发现的问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因5Why应⽤步骤：4个⼤的步骤：1、说明问题并描述相关信息。
5Why分析法
为什么?
教训:
2020/12/12
根源
纠正措施
日期
为什么? 为什么? 为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么?
为什么? 为什么?
16
A
A
B
B
CC
第2步的要点
怎么问问题很重要！ 原则：导向可控的解决方案
5
错误案例分析
案例：由一个人摔跤引出的故事
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？
--- 因为地面滑
案例1-分析报告漏项
步骤1、问题描述：
问题描述
直接原因
根本原因
根据手册规定"（维修差错） 对于机务部安 未按量分析事 求进行安全质
事件性质；2、按事件原因； 件分析不全面。量分析工作。
3、按职能部门；4、按维修
经历统计、5、按事件类型提
出风险管理建议"。检查发现
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么?
(原因/后果 关系) “从下向上”
CCC
推导测试
根本原因
“5Why分析”简易表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
完整版分析表单
问题：
为什么?
为什么事情 会发生？
为什么?
为什么问题 没被发现？
为什么?
系统为什么 没防住？
N次因(根因)
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由 丰田公司提出并在丰田公司广泛采用， 因此也被称为丰田5问法。
国产版本叫做：打破沙锅问到底
首创者：大野奈一
5why法的七种失误 -回复
5why法的七种失误-回复五为法（5why法）是一种用于问题解决和故障排除的工具和思维方法。
它的目标是通过连续提问“为什么？”来深入了解问题背后的根本原因，并找到解决问题的有效方法。
尽管五为法在许多情况下都是非常有用的，但在实践中也容易出现七种常见的失误。
在这篇文章中，我们将一步一步回答有关这七种失误的问题。
1. 为什么第一个失误是“缺乏明确问题定义与限定范围”？缺乏明确的问题定义和限定范围会导致五为法的误用。
如果问题不清晰，并且范围过于广泛，那么即使使用五为法，也很难获得深入的洞察力和解决方案。
因此，明确定义问题和限定范围是有效使用五为法的关键。
2. 为什么第二个失误是“停留在表面症状”？停留在表面症状意味着只关注问题的外部表象，而不去深入了解其潜在原因。
这种做法往往会导致不完整的问题分析，并可能引导我们采取不合适的解决方案。
因此，我们应该努力挖掘问题的根本原因，而不仅仅满足于表面症状。
3. 为什么第三个失误是“停留在单一因果关系”？停留在单一因果关系意味着只关注一个可能的原因，而忽略了可能存在的多个原因之间的相互作用。
事实上，问题往往是复杂的，有很多因素相互影响。
因此，我们应该意识到问题往往是多元化的，并努力寻找和理解其中所有可能的原因。
4. 为什么第四个失误是“缺乏深入追问”？缺乏深入追问会导致我们错过发掘问题的潜在根本原因的机会。
当我们停止在一个表面的解释或回答中时，我们可能会忽略更深层次的洞察，并无法找到更好的问题解决方案。
因此，我们应该尽可能追问“为什么？”来挖掘更深层次的信息。
5. 为什么第五个失误是“过分简化原因”？过分简化原因意味着过度概括或简化了问题的原因，而未能捕捉到其所有的维度和复杂因素。
这样做可能导致不准确的问题分析，而解决方案也可能是不完整或不适当的。
因此，我们应该意识到问题的原因往往是多样化和复杂的，并尽可能全面地考虑它们。
6. 为什么第六个失误是“跳过数据收集和分析”？跳过数据收集和分析会导致我们在问题分析和解决方案选择中基于主观猜测或假设，而不是基于实际数据和证据。
5Why解决问题的方式和步骤
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
原因点 （POC）
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
根本原因
对策/纠正措施
评估对策成效 流程标准化/吸取教训
基本情况调查 问题发生在哪块？ “去看“问题
5WHY 根本原因调查分析
5Why解决问题方式：
不正常现象a
把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量观察现象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因近因治标对策暂时改善行动防呆防错设计n次因远因治本对策永久5why漏斗
5Why解决问题的方式和步骤
5Why问题解决方式：
把问题想像成一座冰山
现象
现在
why
过去
why真因
why
真因 why 真因
跟縱並確認改善 措施的結果
Big Picture
Flow Chart (流程圖) SOP, 規範,規格
Data Collection
Check Sheet 5Why 評估表
Data Analysis
Histograms 直方圖
Scatter Diagrams
散佈圖
Control Chart 管制圖
Problem Identification
为什么？
XXX部品XXX了
为什么？
试制阶段的研讨不充分
为什么？
开发阶段人员不够
为什么？
XXX部门没有预算
为什么？
老板小气!
5Why应用要点：对分析的结果进行确认 “三现原则”，现场确认分析改善的结果。
亲自去了解现实情 况，分析原因。
现场 现实
5Why分析法
5Why分析法的起源
20世纪初
5Why分析法最早源于20世纪初的丰田生产体 系,当时被用作解决生产过程中问题的系统化方
法。
1970年代
5Why分析法逐渐在日本企业中广为流行,成为 解决问题的有效工具。
1
2
3
20世纪50年代
丰田公司进一步完善和推广了5Why分析法,将 其广泛应用于生产质量管理和问题解决中。
5Why分析法的信息收集方法
现场观察
亲自到现场观察问题 发生的环境和过程,深 入了解问题的具体情 况。
文件资料
收集相关的报告、统 计数据、流程图等纸 质或电子文件资料。
人员访谈
主动与相关人员进行 深入访谈,获取他们的 第一手经验和见解。
系统数据
查阅企业内部的各类 信息系统中的相关数 据和记录。
5Why分析法的根本原因识别
2 建立因果链条
第五个"为什么"应该与前四个"为什么"形成 一条清晰的因果逻辑链。
3 验证分析结果
第五个"为什么"有助于验证前面分析的准确 性,确保找到问题的根源。
4 获得解决方案
通过第五个"为什么"的分析,我们可以获得针 对根本原因的有效解决方案。
5Why分析法的优势
1
• 系统化地深入剖析问题根源,有助于从根本上解决问题。
分析生产过程中的问题瓶颈,优化生产线效率。
查找安全事故的潜在风险因素,有效预防安全事 故发生。
分析客户投诉的根源,持续改善产品和服务质量。
排查供应链中的问题,增强供应链稳定性和响应 能力。
5Why分析法的发展趋势
1
数字化应用
5Why分析法将与人工智能、大数据等技术进一步结合,实现更智能化和自动化 的分析。
5WHY分析案例
5WHY分析案例5WHY分析案例某公司给一客户供应一金属冲压零件A，客户反馈所供产品在客户装配线上发现零件A 的边一个安装孔位置偏差，这个安装孔是用模具直接冲压出来的，客户上线400件，挑选出不能安装的81件，同时公司接到反馈后又安排人员去客户处挑选，在客户处库存2500件中又发现300件存在安装孔偏小的问题。
公司对未发货的成品又进行了全检，将无问题的产品紧急发送至客户处更换有问题的零件。
针对此问题公司召开了专题研讨会，会议讨论内容如下：车间王主任：出现了这么多不合格品，质量检验员应该发现的，为什么没有发现？现场检验员小张：这个尺寸我也进行了检测，没有问题啊，现场检测记录都在这，首件检验也没有问题，大家可以看看。
质量部杨经理：我们先不说这个问题责任是哪个部门或哪个人，我们首要的是先分析为什么会有这么多不合格品产生。
生产班长小李：那个冲孔的冲头有时会出现偏差，我们生产时要经常调整，每次调整都是测量这个尺寸无误后才进行生……作业员小王：这个尺寸以前生产都没有问题的，就是了最近常出现问题，上周就出现一次问题，我们向设备科也反映了，冲孔多了，这个设备的定位螺栓容易滑动，造成偏差。
设备科杨科长：小王反映的这个问题我们不清楚，没有收到维修申请单。
设备科设备管理员老张：这个设备问题上周小王是跟我说过，我也去看了下，现场跟踪了100多件产品，没有发现问题，因为正在生产，我们也没有拆开检查。
不过我们发现固定模具的螺栓不是原配的特制螺栓，当时看没有问题，也就没有说什么。
生产班长小李：原来的那个螺栓损坏了，当时因为订单生产紧急，我们临时找的一个螺栓固定的。
设备科杨科长：你们怎么能随便拿一个螺栓就用呢，这个螺栓需要原厂特供的螺栓才行。
生产班长小李：我们也不想自己更换螺栓，但找你们设备科维修更换，需要几个领导审批才行，而当时是在晚班，领导都不在，我们要急着赶订单，不得已才这样的。
问题：1、请根据上述大家开会发言内容，写出零件A安装孔位置编差的5WHY分析图2、根据5WHY分析图，这个企业应在哪些方面做出改进？（请从根本原因及流出原因两个维度分析改进机会）。
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5Why分析法是一种用于偏差调查和分析的方法，其核心是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本原因。
这种方法最初是由丰田佐吉提出的，现在已经成为一种广泛使用的质量管理工具。
以下是5Why分析法的实施步骤：
1. 明确问题：首先需要明确问题的定义和范围，以便后续的调查和分析。
2. 分析问题：对问题进行初步的分析，了解问题的现状、影响和可能的原因。
3. 搜集信息：收集与问题相关的信息，包括历史数据、技术文档、人员意见等。
4. 建立因果关系：根据收集到的信息，建立问题的因果关系图。
这个图可以帮助我们更好地理解问题发生的根本原因。
5. 分析根本原因：通过连续问“为什么”，找出问题的根本原因。
在这个过程中，需要尽可能客观和深入地分析问题，避免主观臆断。
6. 制定解决方案：一旦找到了问题的根本原因，就可以制定相应的解决方案。
这个方案应该包括具体的措施、时间表和责任人。
7. 实施解决方案：按照制定的解决方案，实施解决问题所需的措施。
在实施过程中，需要持续监控和调整，以确保达到预期的效果。
8. 总结经验：在问题解决后，需要对整个过程进行总结，分析成
功和失败的原因，以便今后更好地应用5Why分析法。
需要注意的是，5Why分析法在应用过程中需要遵循系统性、客观性和逻辑性原则。
同时，使用这种方法时需要灵活运用，根据具体情况适当调整步骤和内容。