5Why分析

(4) 听来的情报 和 推测的事项 要用 ３现确认 根据事实分析
＜问题＞
没有阅读说明书
(2)
(2)
＜原因①＞
没有时间阅读说明书
(1)
× ×
不好的事例 不好的事例 好的事例
＜原因②＞
说明书放在车里 ※放在家里就能解决问题了吗？ 文字太多来不及读 ※减少文字就能解决问题了吗？ 在做家务＆工作的时间挤出时间阅读
不良对策的场合
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应该解决是这里！
问题：故障现象、客户受害
前工程
故障
不良部品
客户受害
相关部门 相关公司
品质不良对策
自己 后工程
消除不满・投诉
对策部品
针对“为什么产出不良品？”，实施回收调查和再现实验、用FTA等查明故障的发生经 过（例如有水进入导致生锈），特定原因部品的不良模式，实施物的对策。
２．不良对策和过程对策的不同
【为什么为什么分析】 找到“这个没有做”的根本原因（真因），实施最有效的对策， 最终实现“这个可以做”的状态。
３．再发防止“为什么为什么分析”的步骤
① 不良对策 ＝ 针对不良实行个别对策 目的：抓住真因，早日解决问题。 要点： 接近不良，对发生不良现象（不良模式）的原因、“这样做可 预防什么不良(变化点等)”等问题展开为什么为什么分析。
没有确定点检项目
选了品质差的供应商
６．再发防止“为什么为什么分析”
～４个手顺和要点
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《手顺３》 “原因②”（２次要因）之后，继续深入探究
要点 在确认前・后的因果关系 的同时 用３中心（流程・标准・环境） 和４条件（情报・道具・方法・能力） 的
继续深入探究（要因分析）
(1) 询问「为什么会发生问题？」，用「这是因为・・・」的方式回答，继续深入探究 (2) 对“解决后面的要因 的话 前面的要因是否能解决 ”进行检证 (3)直到具体的防止对策相关的要因被查出，一直进行原因分析
： ： ： ： ： ： ：
前后工程的信息未完全理解。 没有向后工程传递信息。 未确认测量技术的精度。 未确认是否有有效的工具。 未明确制作方法。 制作方法没有明确的技术证据。 未明确哪些作业需要高度的能力。
４条件
６．再发防止“为什么为什么分析”～４个步骤和要点～
《步骤２》-３ 查明“为什么为什么分析”的“原因①”（一次要因）
・・ ３中心 ・・ ４条件
３中心
流程 标准 环境 ４条件
信息 工具 方法 能力 ： ： ： ： 工作中必要的信息明确，能从必要的时机入手？ 工作必要的工具（技术）明确，一直都是可以利用的状态？ 工作细节部分明确，并能正确进行？ 工作中明确必要的能力，并具备相应的能力？
： 明确工作的 正确步骤 ，并确实在遵守？ ： 明确应该遵守的约定事项和实验标准等，实际运用状况如何？ ： 明确作用分担，各组织协调工作？
公司内部信息 质量培训内容
为什么为什么分析
2
第一部
再发防止的“为什么为什么分析”的步骤
第二部
第三部
实践篇“为什么为什么分析”10则
“为什么为什么分析”的实例 干电池的市场问题事例
再发防止的“为什么为什么分析” 的步骤
再发防止“为什么为什么分析”的推进方法 Ver.1
4
～落实到工作经过中的为什么为什么分析～
６．再发防止“为什么为什么分析”
～4个步骤和要点～
７．“为什么为什么分析”后的确认事项
～最终确认～
８．“为什么为什么分析”后进行事项
～真因的对策～
９．再发防止的“六条” 10．用这１张可明白整个过程
～再发防止“为什么为什么分析”六条和要点～
１．开始
7
品质不良
怎么做才能防止问题发生？
为什么没有做？ 为什么做不到？
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～整理查明的要因～
“查明的要因”如下用矩阵图整理，可以防止要因被遗漏 注意！： 不用全部填充。（没有勉强全部填充的必要） ＜用矩阵图整理的事例＞
问题
没有得到信息
３中心 ４条件 信息 道具 方法 能力
流程
・没有确定网络信息的 入手方法 ・没有确定测量器具的 选定方法 ・没有确定关于品质项目的 点检方法 ・选定了技术/品质有难题的 供应商
根据为什么为什么分析的步骤不同得出的答案也不同。
５．“为什么为什么分析”的事前准备
（１）明确结构问题 ・查明与品质问题相关的工作 ・回溯工作的流程，特定成为发生原因的工作。
※也要考虑自部门的工作问题+他部门工作问题
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不良现象
不良对策
什么工作是发生原因？
营业 企划 购买 设计 实验 经营层 生技 制造
自工程完结的工程保 证法以确保自立状态
自工程 完结
４．再发防止等级
作业员
不 良 对 策 改变视点 （现象⇒工作） 教育 标准书
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作业员+管 理监督者 作业员+管理监 督者+职员
防止低级 错误
流 程 对 策
自部门
相关人员 全员实施 自工程 完结 （结构）
工 程 保 证 度
UP
自部门+关系部门 自部门+关系部门+经营层领导
标准
环境
・没有决定网络信息再确认的 ・没有判定网络信息 步骤 好坏的人员 ・没有遵守测量器械差的补正 ・使用超过点检校正期限的 步骤 测量器具 ・没有决定品质点检项目的 判定基准 ・没有决定选定供应商的基准 ・没有可以判定品质项目 是否合理的决定人员 ・没有选定供应商的 最终决定人员。
没有确定测量器具
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② 流程对策 ＝ 强化工作结构・未然防止＆再发防止 目的 ：强化系统・流程（结构）的弱点，防止再发。
要点： 对改善对策运用到引发不良的工作（流程）中展开为什么为什 么分析。
再发防止“为什么为什么分析”（例）
问 题
***脱落了 为什么1 ***脱落了 为什么2 螺栓松了 为什么3 拧紧时的力 道有偏差 为什么4 作业员力道有 偏差 为什么5 (真因 A) 作业员教育不足 拧紧的标准时无
６．再发防止“为什么为什么分析”～４个步骤和要点～
《步骤２》-１
要点
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查明“为什么为什么分析”的“原因①”（一次要因）
“为什么没有做？”
用以下2个视点，查明导致问题发生的工作
＜用以下2个视点考虑，防止“漏掉要因”〉 ◇其１ ； 基本视点 （流程、标准、环境） ◇其２ ； 工作中必要的条件 （信息、工具、方法、能力）
编集时寄语
5
以往的为什么为什么分析，只是分析不良的原因，通过变更条件・治具変更和标准化作业等 实施改善对策。并没有做到防止不良再发。 小组活动开始之初，各社只是一起针对不良对策进行为什么为什么分析， 不良再发防止和制定有效对策是各社共同的课题。
活动进行中，不仅要制定不良原因的对策，也要查明各自的工作流程， 要追究“怎么做才能防止问题发生呢”，流程对策＝要有真正的再发防止是我们使命的认识。
未作成螺栓的设计标准
没有螺栓相 关知识
无法积累无 技术性部品 的知识
无汇集知识的 部门
运用委任各部的体制
３．再发防止“为什么为什么分析”的步骤
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（提高工程保证度）
①
【1】 [从人的层面] 理解理论、领会做法、进行教育。
【2】 [从管理层面] 规定・基准 (1) 制定 (2) 修正 (3) 易于遵守 【3】 [从设备层面]
没有主动确认･检证设计的弱点
⇒ 对策 “重新判定修正DRBFM的做法，以及追加长椅/实车确认” ･･･与工作的方法和结构的改善相关
不好的事例
没有设计（不充分）
⇒ 对策 “设置新的设计基准（重新判定修正）” ･･･“遵守这个基准的话OK” 作为对策，有新的变化点（新技术・新构造） 时、也许还会再发不良！
不 良 对 策
问 题
工作：作业员教育
为什么1
对策
作业教育的手顺里追加理解度 的确认 立上是全作业列表化， 确认 各工序是否有标准书
未察觉教育不足
工作：标准书作成
手顺书里没有计入确认理 解度的方法
未作成作业标准
工作：设定您进力道 (作业标准指示）
未发现没有标准书的状况
没有必要力道的指示
工作：螺栓选定
变更标准书作成手顺
(4) 遵守
避免低级错误・整备简易化等 改善为简单作业
②
［从结构的层面］强化公司的结构 力争自工程完结！！
提高工程保证度的步骤
：不良对策的范畴 ：流程对策的范畴 工程保证状态 被作业员的精神状态 ＆能力左右
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保证度印象
没 有 路 口
工程保证内容
作业员力量状态
对策内容 再教育
有 路 口
标准书
机有 ・路 感口 应＆ 器遮 断
根据为什么为什么分析等级再发防止等级也不同
再发防止等级的不同（例）
设计部门的再发防止
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只是自部门
真因 再发防止
螺栓的 直径小
设定是M8的 螺栓
・・ 未设定螺栓的 标准
作成螺栓 设计基准书
全社的再发防止
自部门＋相关部门＋经营层 未设定 螺栓标准
真因
再发防止
没有螺栓 相关知识
・ 委任各部的 体制
汇集知识、 设计部门内新设 标准化部门
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对策
作业员再教育 作成拧紧时的标准书 标准书里追加基准力道，使 用扭力扳手 由M8改为M12的螺栓 重新设定拧紧时的力道值
必要力道的指示无
用不良对策真因替换 ・怎样的工作(流程) ・有什么不对（问题） 开始分析。 拧紧时的力 道小 拧紧力道设定 值低 螺栓直径小 没有检证必要的力道 为什么2 为什么3 为什么4 为什么5 (真因 B)
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・“为什么为什么分析”是查明工作弱点的工具和想法 希望相关部门全員共同参与 （针对工程弱点实行对策） ・可以判定“为什么为什么分析”完了（不再继续深入追究） 的管理者和责任者一起参加。 （分析的步骤＆等级不同得到的答案也不一样）