踝关节外侧副韧带损伤的影像学诊断(全文)
X线在踝关节韧带损伤中的临床价值和应用
翻 ， 自内踝 ， 起 呈扇形 向下 ， 分束止于足舟 骨、 距骨 和跟 骨。根据纤 维走 向及止点的
不 同 的 又 分 为 舟 胫 韧 带 ， 胫 韧 带 ， 胫 距 跟
分离 ， 造成踝关 节增 宽 ， 后期 可发 生踝 关
节 不 稳 常合 并 骨 性 关 节炎 。
有临床意义 ， 以提示距腓前 韧带损伤。角
带损伤， 将出现踝关节各方向不稳定。 踝关节是人 体重要的关节 ， 当韧带损
伤 时对 关 节 的 稳 定 性 有 明 显 的 影 响 。对
的诊 断。 由于踝 关节 韧带损 伤常 合并 距
下关 节损 伤和不稳定 ， 以至治疗效 果不满 意， 有必要给予鉴别治疗 时综合考 虑 Ｊ 。 ＭＲ 最能准确显示韧带 的损伤程 度 ， Ｉ 但 费用 昂贵 ， 般 不作 为 常规 的筛 查 方 一
的 阳 性 率 。两 种 方 法 结 合 应 用 则 能 对 踝 关 节 外 侧 副 韧 带 损 伤 情 况 作 出 比较 正 确
韧 带。③ 下胫腓韧 带 ： 称胫 腓横 韧带 ， 又
有 两条 分别 于 胫 腓 骨 下 端 的 前 方 和 后 方
腓韧带和跟腓韧带 有损 伤或断裂 。 外翻应力位 ： 检查者一手在患侧 内踝 上方 固定 小腿 ， 端 一 手缓 缓 外 翻 足 后 远 部， 摄片显示如果没有踝穴增宽单纯应力
中 国社 区 医师 ・ 医学专 业 ２ １ 年 第 Ｏ 期 （ ３ ０１ １ 第１ 卷总 第２ ２ ） １ ｅ期 ｌ ９
论 蔫 ・ 床 辅 勋 检 查 临
Ｃ Ｈ ｌ Ｅ Ｃ ０ Ｍ Ｍ ＵＮ｛ Ｎ ＳＥ 升 Ｄ０ Ｃ ＴＯ ＲＳ
１ 螺旋 Ｃ ６排 Ｔ平 扫 及 重 建 对 泌 尿 系 结 石 诊 断 应 用 价 值
踝关节骨折的X线诊断
踝关节骨折的X线诊断本文原载于《中华全科医师杂志》2015年第3期踝关节骨折是一种常见的运动损伤，其发生与年龄和性别有关，有研究显示老年女性易发生踝关节骨折。
踝关节骨折常并发韧带损伤、下胫腓联合分离，致使踝穴正常解剖遭到破坏，关节失稳。
踝关节损伤致残率较高，如不正确治疗，患者易并发关节松弛、继发软骨损伤、滑膜炎及创伤性骨关节炎，并且发生再次损伤的几率是正确治疗的3-4倍[2-4]。
诊断及治疗主要依据X线正侧位平片检查，尤其在基层医院，所以正确的投照及准确的解读对患者的诊治至关重要。
一、踝关节正常解剖踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨（位于踝穴中间）及其周围的韧带组成。
踝关节的内侧部分由胫骨直接延续的内踝及强韧的三角韧带组成。
踝关节内侧间隙通常≤4 mm，并且与胫距间隙相等，当内侧间隙>6 mm时提示三角韧带断裂。
踝关节的外侧是由腓骨、下胫腓联合以及外侧韧带构成，腓骨无承重功能，仅仅作为弹性的外侧支撑。
踝关节外侧间隙通常在胫骨远端关节面上方25px水平测量腓骨内侧面到胫骨后方外侧面的距离，其正常值因为位置的不同变化较大，但通常< 5.5="">．异常增宽表明存在下胫腓联合断裂。
下胫腓联合是胫腓骨下端的韧带连接，由胫骨远端关节面水平的胫腓前韧带．胫腓后韧带、横韧带和骨间韧带组成。
后踝是胫骨远端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。
踝关节前方较薄弱，有伸肌腱加强，临床上称胫骨前缘为前踝。
二、X线投照体位踝关节损伤后基本的X线检查包括前后位、侧位及踝穴位。
在常规前后位上，腓骨下端与胫骨前结节重叠，其重叠影不小于同一水平腓骨宽度的1/3，踝关节外侧间隙显示不清。
踝穴位是前后位的改良位，投照时足尖内旋至外、内踝位于同一高度，通常为150~ 250，中心线对准内外踝连线中点垂直射入，这一体位可同时显示踝关节内、外侧间隙。
在踝关节侧位像上，因为腓骨位置相对靠后，标准的侧位像腓骨应该重叠投影在胫骨远端后部。
踝关节外侧韧带损伤演示课件
合理安排运动时间和强度，避免长时间或高强度使用踝关节，减 少疲劳和损伤风险。
康复训练计划制定和执行
肌肉力量训练
逐步恢复关节活动度
通过理疗、按摩等手段缓解肿胀 和疼痛，逐渐进行关节活动度练 习，如屈伸、内外翻等。
针对踝关节周围肌肉进行力量训 练，如提踵、勾脚等动作，提高 关节稳定性和支撑能力。
临床表现及诊断依据
疼痛
损伤后踝关节外侧疼痛，程度因损伤严重 程度而异。
诊断依据
通过病史询问、体格检查以及影像学检查 （如X线、MRI）来确诊。
肿胀
关节局部肿胀，由于出血和炎症反应导致 。
活动受限
由于疼痛和肿胀，患者踝关节活动范围受 限。
关节不稳
韧带损伤后，关节稳定性下降，表现为关 节松动、易扭伤。
01
02
03
04
向患者和家属解释踝关节外侧 韧带损伤的基本知识，包括病
因、症状和治疗方案
指导患者进行正确的康复锻炼 和物理治疗，强调锻炼的重要
性和注意事项
提供心理支持和情绪疏导，帮 助患者和家属应对焦虑、恐惧
和抑郁等负面情绪
加强与患者的沟通和交流，建 立良好的医患关系，提高患者
的信任度和满意度
未来发展趋势预测
动态拉伸练习
针对踝关节和周围肌肉进行动态拉伸，如踝关节 环绕、提踵等，增加关节灵活性和肌肉弹性。
平衡性训练
进行单脚站立等平衡性练习，提高踝关节稳定性 。
运动中保护措施实施
佩戴护踝等防护装备
在运动中佩戴合适的护踝或绷带，为踝关节提供额外支撑和保护 。
选择合适的运动鞋
穿着具有良好支撑和缓震功能的运动鞋，降低运动损伤风险。
韧带松弛或断裂
踝关节韧带损伤MRI影像特征
踝关节韧带损伤MRI影像特征李琦;王磊;王丰哲;李巍【摘要】目的探讨踝关节急、慢性损伤状态下踝关节韧带的MRI影像特征.方法对45例踝关节损伤患者行踝关节MR检查,评价踝关节韧带损伤的MRI特征表现,各韧带联合损伤特点,以及儿童踝关节韧带损伤特征.结果 45例患者中韧带损伤64条,急性损伤T2W及PD序列表现为受损韧带信号不均匀增高,韧带部分撕裂或完全断裂,界限不清,周围可见高信号积液影、软组织水肿及邻近骨髓水肿;慢性损伤主要表现为韧带的不规则增粗或变细,信号不均匀.外侧副韧带损伤37例(37/64,57.81％),以距腓前韧带损伤为主(24/45,53.33％).8例(8/8,100％)患儿均为距腓前韧带损伤.结论踝关节韧带损伤MRI特征表现为T2WI不均匀增高伴韧带撕裂,以距腓前韧带损伤最为常见.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2015(012)011【总页数】4页(P669-672)【关键词】踝关节;韧带;磁共振成像【作者】李琦;王磊;王丰哲;李巍【作者单位】辽宁电力中心医院医学影像科,辽宁沈阳 110003;辽宁电力中心医院医学影像科,辽宁沈阳 110003;沈阳市第四人民医院放射科,辽宁沈阳 110031;中国医科大学附属盛京医院放射科,辽宁沈阳 110034【正文语种】中文【中图分类】R681.8;R445.2踝关节是人体主要的承重关节，是日常生活和体育竞技比赛中易损关节之一［1－2］，约占所有运动损伤的40%。
踝关节周围韧带对维持踝关节稳定性起重要的作用，其损伤常并发踝关节骨折、下胫腓联合分离等，致踝关节周围正常解剖结构被破坏，关节失稳，如未经正确治疗，患者易并发关节松弛、继发软骨损伤、滑膜炎及创伤性骨关节炎等［3－5］。
准确判定踝关节周围韧带受损情况，对患者的治疗、预后至关重要。
本研究通过分析踝关节韧带损伤患者的MR影像特征，旨在提高踝关节韧带损伤的临床诊治水平。
踝关节正常解剖和损伤性病变的影像表现
❖ 正常韧带在MRI所有序列上均 表现为低信号
❖ 轴位和冠状位能显示其全貌 ❖ 韧带在MRI上表现为纤维索条
样改变
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踝关节韧带损伤MR表现
直接征象 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧
带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 韧带信号异常改变
辅助征象 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软
CT 平扫、三维重建（MPR、VR）
MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影
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平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用
三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理使 用。 首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。
显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。 缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。
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踝关节解剖
踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带 以及骨间韧带。
内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层 纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗 隆，其余的纤维止于载距突和距骨。
外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄 弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮， 自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几 乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。
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常规X线平片———正位
❖ 显示内、外踝，距骨上面及胫骨 关节面的影像：踝关节间隙显示 清晰，呈八字形或鞍形，顶部横 行，中部微凹，两侧斜行部，分 别为内、外踝关节间隙，整个关 节间隙连续不中断。
❖ 远端胫、腓骨关节面，外踝与距 骨是重叠的
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常规X线平片——侧位
❖ 清晰显示后踝以及距骨的前 面的影像
踝关节侧副韧带损伤的超声表现
５ １ 例的超声结桌与手术比较。 结果 ４ ６ 例侧副韧带完全及部分撕裂伤的超声诊断与手术结果符合。 侧副韧带挫伤以肿胀为主， 部
分 撕 裂 伤 超声 表 现 为 韧 带 局 部 连 续 性 中 断 （ 跟腓韧带 ） 和 不 规 则 低 一无 回声 区 内见 丝 状 结 构 相 连 ，完全 撕 裂伤 超 声 表 现 为韧 带 连
ｍ ａ ｎ ｉ ｆ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ａ ｎ ｋ ｌ ｅ ｌ ｉ ｇ ｍｅ ａ ｎ ｓ ｔ ｉ ｎ ｊ ｕ ｙ ｒ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ａ ｒ ｅ ｄ ｗ ｉ ｔ ｈ ｈｏ ｔ ｓ ｅ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ． Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ａ ｍｏ ｎ ｇ ｈｅ ｔ ５ １ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ， ４ ６ ｃ ａ ￥ ｅ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｕ ｎ ｄ ｂ ｙ
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［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】
踝关节解剖和损伤MRI影像表现
检查）
踝关节损伤—影像学检查方法
➢ T1WI及PDW能清楚显示踝关节解剖，T2WI及STIR对 显示病变有更大帮助
➢ 横断面及冠状面能显示大多数的韧带，应首先考虑行 横断面及冠状面扫描，矢状面作为适当补充
MR上较好显示韧带/肌腱位置
三角骨
三角骨综合征
踝关节损伤—其他损伤
➢ 足底腱膜炎（跖腱膜炎） ✓ 足底腱膜是一个多层纤维腱膜，由内层、中间层、外层构成 ✓ 足底腱膜通常指较大的中间层，起自跟骨内侧结节然后向前延伸，附着
于趾短屈肌腱下方 ✓ 足底腱膜于中足底分为五束，分别附着于第五趾骨的远节趾骨 ✓ 足底腱膜在MR上表现为2-4mm带状结构，在所有的序列上为低信号 ✓ 足底腱膜炎是导致足底疼痛的最常见原因（多晨起疼痛）
踝关节解剖及损伤
Part 01
踝关节解剖
踝关节解剖—骨性结构
踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端与距骨组成，踝穴容纳距骨体 冠状面：外踝较内踝低1cm左右 矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移
①内踝：顶端分成两个钝性突起（前丘前结节、后丘后结节），有三角韧带 附着，其后侧有一沟，胫后肌腱由此经过 ②外踝：位于胫骨前后结节构成的切迹中，胫腓骨之间没有关节面，但两者 之间有一定的活动度
信号增高，跟腱断裂/撕裂 ➢ 跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态
踝关节损伤—跟腱损伤
急性损伤
踝关节损伤—跟腱损伤
腱围炎
跟腱下囊 跟腱后囊
跟后滑囊炎（注：跟腱后囊正常无积液，若积液提示异常）
踝关节损伤—跟腱损伤
完全撕裂
踝关节损伤—胫骨前后肌腱损伤
踝关节内、外侧韧带mri
英文缩略语（按字母顺序排列）CT （ Computed Tomography ）计算机断层扫描FFE （Fast Field Echo ）快速梯度回波FA （ Flip Angle ）翻转角度FOV （ Field of View ）视野MPR （ Mutiplanar Reconstruction ）多平面重建MR （ Magnetic Resonance ）核磁共振MRI （Magnetic Resonance Image ）磁共振成像SNR （Signal to Noise ）信噪比SPAIR （Spair Pulse Sequence ）SPAIR 脉冲序列PDW （Proton Density Weighting ）质子密度加权TE （Time of Echo ）回波时间TR （Time of Repeat ）重复时间T1WI （ T1-Weighted-Images ）T1加权像T2WI （ T2-Weighted-Images ）T2加权像44踝关节内、外侧韧带的MRI研究摘要目的：探讨踝关节在3TMR上的扫描技术、方法及正常表现，探讨MRI对急性踝关节扭伤所致韧带损伤的诊断价值。
材料与方法：通过6只人体踝关节新鲜标本MR扫描，设定优化扫描参数，扫描序列；通过踝关节标本解剖（主要显示内、外侧韧带的解剖结构）后，CT断层扫描与MR扫描对照确定踝关节内、外侧韧带在MRI上的表现；通过30例正常志愿者（男女各15例）踝关节的MR扫描确定扫描体位并测定韧带的宽度及厚度；搜集临床急性踝关节扭伤所致外侧韧带损伤患者27例，根据韧带损伤的程度将其分为I型及II型，并对其MRI表现进行分析。
结果：在高场强的MR机上运用小FOV（130mm）、薄层扫描（2.0/1.0）、较大矩阵（410x510）及运用表面柔性线圈能提高踝关节MR图像的分辨率；采用不同序列，不同平面能充分显示踝关节韧带及其周围组织的正常解剖和异常变化，T1WI、PDW能较好地显示正常解剖结构，而T2WI、T2WISPAIR对显示组织的病变非常有效，横断面及冠状面是显示踝关节内、外侧韧带主要扫描平面；踝关节在仰卧完全背屈位及自然位MR扫描中，分别所显示的内、外侧韧带的解剖结构无显1著性差异（P>0.05）。
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踝关节外侧副韧带损伤的影像学诊断（全文）
1、踝关节外侧副韧带的解剖结构
踝关节外侧副韧带分为了距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。
距腓前韧带起自腓骨下端的前方向前内侧止于距骨颈；跟腓韧带起自外踝尖向内后方止于跟骨后外侧的结节；距腓后韧带起自腓骨的外踝窝止于距骨后突粗隆。
2、踝关节外侧副韧带损伤的诊断依据
临床症状：有脚踝部位扭伤的外伤史，足踝外侧有局部的疼痛、压痛、肿胀及淤青。
但是这不是特异症状，不足以与其他疾病区分。
体格检查：前抽屉征以及浅凹征阳性可以用来诊断外侧副韧带损伤。
但是在检查过程中患者会疼痛加剧以及可能出现肌肉痉挛症状，会得到假阳性的结果。
影像学检查：
应力下X线检查可以清晰显示外踝不稳的程度，但是对于韧带内部结构完全无法显示。
特别对于急性损伤的患者无法耐受疼痛时，尤为不适宜。
MRI检查诊断效率较高，但MRI也是检查中最耗时、最昂贵的检查。
除此之外，也有其不足之处。
比如当关节间隙出血明显时，或者外踝处皮下软组织淤肿明显时，以及当韧带损伤伴有止点处撕脱骨折合并骨质信号增强时，都会导致诊断的准确率降低，同时患者体内有金属异物时使用受限。
高频超声对于踝关节等浅表软组织具有较高的分辨率，可以很好的显示韧带内部结构，检查便捷，费用经济，具有动态成像特点，在临床工作中很高的实用价值。
3、正常踝关节外侧副韧带的超声表现
正常的距腓前韧带在超声上呈倒三角形的低回声，在横断面的厚度约为1.5mm；正常的跟腓韧带在超声上呈上细下宽中等回声的带状结构，内可见较致密的条纹状结构，位于距腓前韧带后方深面，厚度约为6mm；正常的距腓后韧带在超声上的表现是附着在骨组织之间的低中等回声的
辐射状结构，无明显的丝状结构，在横断面的厚度约为1.5mm。
（下图为正常超声影像学图像）
4、踝关节外侧副韧带损伤的超声影像学分型
根据韧带损伤的严重程度在超声下踝关节外侧副韧带的损伤也分为三种类型。
Ⅰ型（挫伤）：韧带肿胀增厚，韧带纤维连续性好，结构完整，回声减低、不均；Ⅱ型（部分撕裂伤）：韧带肿胀增厚，部分或连续性纤维中断或变细，动态扫查显示韧带张力下降，关节腔内可有或无积液；Ⅲ型损伤（完全撕裂伤）：韧带连续性完全中断，断端回缩分离，动态扫查显示韧带张力消失。
上图分别为距腓前韧带Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型损伤、健患侧对比超声影像学图像
5、超声明确踝关节外侧副韧带损伤分型的意义
目前对于Ⅰ度损伤多采用早期适当的活动、冷敷、抬高患肢等功能治疗的方法；对于Ⅱ度损伤多采用石膏外固定的治疗；对于Ⅲ度损伤的治疗争议较大，大部分人主张手术治疗。
若能尽早明确踝关节外侧副韧带损伤的诊断及分型就可以对患者及早的制定好合适的治疗方案，进行有效的治疗，对于避免发展为慢性踝关节不稳和日后发生的创伤性关节炎是很有帮助的。
6、小结
超声具有成本低、操作方便简单、快捷、无电离辐射的优点，它具有动态性成像的特点。
超声可以从多个面、多个角度来观察韧带结构及走行关系、韧带厚度、形态、回声情况以及韧带连续性，可实时观察韧带形态的改变，是一个非侵入性的检查，超声的这些优点是MRI所无法媲美的。
所有的影像学检查都需要经过一定时间培训的专业人员进行操作，并且在对影像学结果进行准确判读时需要具有很高的专业知识和临床工作经验。
超声检查也有这样的弊端，需要强烈地依赖于专业知识的技术人员。
超声能够对踝关节的损伤程度的分型作出一个判断，对于明确诊断及选择进一步的治疗提供了更好的依据，在踝关节扭伤的诊断中具有较高临床应用价值，具有更大的发展使用空间。