适应新医改,加强医保管理
新医改下医院与医保的关系
新医改下医院与医保的关系2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的出台，明确提出了抓好五项改革，对如何协调好新医改下医院与医保的改革提出了明确的要求。
公立医院扮演着双重角色，既是医改的对象，又是医保的供方，必须推动改革，以适应新的医改和医保。
（一）地位、作用与影响1、医保费用作为医院收入的主体决定着医院的生存和发展：医保与医院的关系是供需关系，即医保为公共财产的需方，为购买方；医院为供方，为提供产品方，这种关系决定了供方必须适应需方。
2、医保通过控制费用迫使医院加强管理降低费用：新医改的一系列政策，使得我永远临床医务人员由最初的单纯给病人看病转变为现在的不仅要看好病，而且要控制好人均次费用和药品比例；临床科主任（包括诊疗组长）角色由医疗型专家向医疗经营管理型专家转变。
3、医保的监督与病人的新需求促使医院必须提高医疗服务质量：医保作为购买方，必然会对医院加大监督检查的力度。
同时，医疗市场的竞争，也要求医院要更好地适应医保的监督和病人的新需求，如建立质量持续改进体系，强化医保处方值等规范医生的医保行为，适应医保需求，优化服务流程，缩短平均住院日各项措施。
（二）主要矛盾与问题1、把资金筹集少与医疗待遇与高的矛盾转嫁到医院而导致医患关系紧张。
政府对公立医院财政投入不足，医保筹资不足，而随着老龄化进程的加快以及医保待遇的逐年提高，现行单基数的筹资规模已难以满足越来越多的老年参保人员的需要，医保资金支付的压力最终传递给各级医疗机构，特别是三级医院，导致医患关系紧张。
2、医保费用控制与结算方式不尽合理而导致医院的合理收入减少：医保费用的控制与结算方式，医保对医院加强监督考核、合理使用医保经费的有效手段，直接影响着医院医保收入的增减。
3、医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调。
受医保基金的承受能力、政府有限的财力、患者的无限医疗需求等因素的影响，医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间欠协调。
适应医改需要,加强医保管理,促进医院发展
适应医改需要,加强医保管理,促进医院发展黄秀芹;孔旭辉;戴书云【摘要】@@ 医疗保险制度的改革,是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措<'[1]>.随着医疗保险制度的改革和完善,享受医保的群体不断扩大,医院服务的医保对象有城镇职工、灵活就业人员、城镇居民、学生儿童及农民,今后医院服务的重点必然是各种医疗保险病人.目前,医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点,社会统筹与个人账户相结合的保险机制,"以筹定支"的费用补偿原则,医疗费用总量控制和支付方法的改革等,加强了对医患双方的制约力度<'[2]>.面对全民医保,如何适应新医改的需要,服务好医保,促进医院发展,是目前各级医院面临的新课题.近几年来我院全院职工转换思想,更新观点,加强医保管理,不断总结工作经验,取得了较好的经济效益和社会效益.【期刊名称】《西南军医》【年(卷),期】2011(013)003【总页数】2页(P578-579)【关键词】医改;医保管理;医院发展【作者】黄秀芹;孔旭辉;戴书云【作者单位】225300,江苏,泰州市人民医院;225300,江苏,泰州市人民医院;225300,江苏,泰州市人民医院【正文语种】中文【中图分类】R197.322医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措［1］。
随着医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，医院服务的医保对象有城镇职工、灵活就业人员、城镇居民、学生儿童及农民，今后医院服务的重点必然是各种医疗保险病人。
目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人账户相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方法的改革等，加强了对医患双方的制约力度［2］。
面对全民医保，如何适应新医改的需要，服务好医保，促进医院发展，是目前各级医院面临的新课题。
近几年来我院全院职工转换思想，更新观点，加强医保管理，不断总结工作经验，取得了较好的经济效益和社会效益。
推进与新医改相适应的医保管理
需求 ， 进一 步规 范培 训 操 作 规 程 ， 实 培训 计 划 ， 高 培训 质量 ． 服 各 种 困 落 提 克
难 ． 得 了 良好 成 绩 。全 年 完 成 计 划 培 训 任 务 ５ ６ ． 企 事 业 单 位 开 展 订 取 ５ 人 为 单 式 委 托 培 训 、 教 上 门 培 训 等共 计 ８ ． 训 ｌ ９ 送 期 培 ２ ｏ人 次 郭 新起
民生・ 保障
２ １／ １ 总 第 ２ ４ ０ ００ ／ ９
推进 与新 医改相适 应 的 医保 管 理
■ 张晓 蓉
根据新医改方案要求． ２ ｌ 到 ｏ 我 １年 国要 建 立 覆 盖 城 乡 居 民 的基 本 医 疗 卫 生制 度 ． 群众 提供安 全 、 效 、 便 、 为 有 方 价 廉 的 医疗 卫 生 服 务 ．完 善 以 政 府 主 导 、 向 基 层 、 民覆 盖 的均 等 化 和 公 倾 全
职能 和 范 嗣 ， 学 配 备 机 构 编 制 、 员 、 科 人 工作 经 费 及 必 要 的 设 备 ． 以保 证 队伍 稳
新 的形 势 下 ， 要 更 多 的实 用 性 、 合 型 人 才 ， 队 伍 建 设 和 业 务 培训 工 作 需 复 对
提 出了 更 高 的 要 求 ”
在 就 医 管 理 方 面 ． 鼓 励 就 近 低 级 应 别 医 院治 疗 ， 实行 “ 降低 、 提 高 ” 即 两 两 ， 降 低 医疗 服 务 收 费 标 准 ． 低 医疗 费 用 降
笔者对这一重要课题提 出一些建议 ． 供
大 家 探讨
享 受 ． 险 共 担 这 样培 训 作 用 日益 凸显
医保医改工作情况汇报
医保医改工作情况汇报大家好！我是XXX，现在我将向大家汇报一下我所在医院的医保医改工作情况。
一、医保工作情况汇报医保工作一直是医院管理工作的重点，我们将医保工作视为医院改革发展的重中之重，一直致力于提高医院医疗服务质量，降低患者负担，提高医保报销比例。
今年以来，医院医保工作取得了一定的成绩。
具体情况如下：1.开展医保知识培训我们定期开展医保知识培训，加强医务人员对医保政策的理解和掌握，提高医务人员的医保服务水平。
通过培训，医务人员对医保政策和报销流程有了更清晰的认识，能够更好地指导患者进行医保报销，提高了医院的服务水平。
2.优化医保报销流程医院根据医保政策要求，优化了医保报销流程，简化了报销手续，提高了报销效率，让患者享受更加便利、高效的医保服务。
目前，我们已经实现了医保报销的全流程电子化，大大减少了患者的等待时间，提高了医院的服务效率。
3.推进医保定点服务医院积极参与医保定点服务，在推进医保定点服务过程中，我们不断优化医疗服务流程，提高服务质量，确保患者能够享受到优质的定点服务。
同时，我们也加强了与医保部门的沟通与合作，及时解决在定点服务中遇到的问题和难点，确保医院医保工作的顺利进行。
4.加强医保数据管理医院加强了医保数据管理工作，提高数据采集、整理和报送的质量和效率，确保数据的真实、准确、完整。
这些数据对于医院的医保报销、结算和政策落实都非常重要，我们注重数据的归档和保管，确保医保数据的安全和完整性。
二、医改工作情况汇报医改工作一直是我院的发展方向之一，我们积极推进医改工作，努力提高医院的服务水平，满足患者的多样化需求。
以下是医改工作的具体情况：1.建设智慧医院医院积极推进智慧医院建设，引入信息化技术，提高医疗服务质量和工作效率。
我们在医院内部建立了全面的信息化系统，包括电子病历、预约挂号、检查检验等信息采集系统，通过信息化系统提升了医院的服务水平，提高了患者就诊体验。
2.推进分级诊疗医改的核心是分级诊疗，在医改过程中，我们积极推进分级诊疗，确保医疗资源的合理分配和利用。
2023年实施新医改的工作总结范文
2023年实施新医改的工作总结范文2023年新医改工作总结随着社会经济的不断发展和人民生活水平的提高，人们对医疗健康的需求也越来越强烈。
为了更好地满足人民群众的健康需求，我国于2023年实施了新的医改政策。
针对新医改政策的实施，我所在的单位认真贯彻落实，积极主动作为，取得了一定的成绩。
以下是我对2023年新医改工作的总结。
一、积极推进基层医疗服务能力提升新医改中，加强基层医疗服务能力提升是一个重要内容。
基层医疗是全民健康服务的第一线，也是居民初次就医的重要门槛。
我们有效地推进了基层医疗服务能力的提升。
首先，我们积极改善了基层医疗设施和设备，采购了一批先进的医疗设备，并对基层医疗机构进行了技术培训，提高了医务人员的技术水平。
其次，我们加强了基层医疗机构与上级医疗机构的联动，通过与上级医疗机构建立良好的沟通机制，实现了基层医疗机构与上级医疗机构之间的互相配合与支持，使患者可以较为顺利地转诊到更高级的医疗机构就医，提高了基层医疗机构的整体服务水平。
二、推进医疗资源的合理配置新医改还提出了合理配置医疗资源的要求。
为了更好地满足人民群众的医疗需求，我们全面优化了医疗资源的配置。
首先，我们对全国各地医疗资源的分布情况进行了详细的调研和评估，确保医疗资源的合理分配。
我们利用大数据分析，根据人口分布、地理位置、医院规模等因素，对各地的医疗资源进行科学配置，使得医疗资源更加均衡。
其次，我们推行了多级医疗联动的模式，通过各级医疗机构之间的协作与合作，实现医疗资源的共享与互补，提高了整体的医疗服务能力。
三、推进医保体系的完善新医改中，医保体系的完善是一个重要方面。
为了更好地保障人民群众的医疗权益，我们加大了对医保体系的改革力度。
首先，我们提高了医保保障水平，扩大了医保覆盖范围。
通过增加医保基金的投入，将医疗保障扩大到更加广泛的人群，使更多的人享受到医保的好处。
其次，我们推行了医保支付方式的创新。
通过引入按病种付费和按疾病付费的方式，逐步解决了过去按项目付费带来的问题，推进了医疗服务的质量提升和医疗费用的合理控制。
强化医保服务 创新医保管理
关科室如出入院处 、门诊收费处等部 门也选 出一名医保专管 员。医保专管员的主要职责是 向科室其他医护人员进行医保 政策的宣传和培训 ，处理 日常医疗工作 中出现的有关医保问
题 ，监 督本 科室 医保 患者 合理 检查 、合理 用药 情况 ，重 点 分 析 医保 费用 超定 额原 因并 提 出改进 方案 。 医保工 作 中碰 到问题 直接 与 医保 科沟 通联 ，使用 自费项 目或部分 自费项 目及时告知患 者 ，其同意 、签字后方可使用 ；为医保病人提供住院每 日一
清单 、 院总 费用 明细清 单 、医保结 算单 。
３ 重视 各环 节 的管理 ，主动适 应 医保 管理 制度
由于医院的医保工作与医政管理关系密切 ，其环节管理 涉及到医务 、护理、财务 、 物价 、药剂 、信息等众多管理部 门，全院各相关部门都要重视 医保工作 ，完善医疗质量管理 体系。医保科 主动及时地做好各项工作，如与药剂科 、信息 科配合 ，对医保 目录库的信息按照省市医保中心要求进行及
２ 建 立健 全方 便快 捷 、安全 有效 的信 息服 务平 台
构建学习型的医保管理团队对于加强医院的医保管理大 有裨益 。由于医保科专职人员有限，定期组织医保专管员和 前台窗口等相关人员学习医保相关政策，分析医保管理 中存 在的问题 ，有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。
时维护和修正 ，为临床准确使用药品、诊疗项 目奠定基础 ；
和可操作能力 ，进一步建立健全信息宣传网络。 为确保医保各种政策能及时培训 、落实到位，在临床及 医保相关科室建立 医保专管员队伍 ，除科主任 、护士长主管 科室的医保工作外 ， 要求各临床科室选举一名责任心强的主
治 医生 和一 名主 管护 士作 为本 科室 的医保 专管 员 ，各 医保相
新医改下的公立医院医保控费与精细化管理
新医改下的公立医院医保控费与精细化管理1. 引言1.1 背景介绍随着我国医疗体制改革的不断深化，近年来，新医改政策下公立医院面临着诸多挑战和机遇。
作为我国医疗卫生事业的主力军，公立医院在医改中扮演着至关重要的角色。
医保控费和精细化管理作为医院管理的重要手段，也逐渐成为医改中的热点话题。
随着我国人口老龄化、疾病谱的变化和医疗技术的不断提升，医疗服务需求不断增加，医疗费用也逐年攀升。
如何控制医保支出、提高医疗服务质量成为当前亟需解决的问题。
精细化管理在提高医院管理水平、优化资源配置方面具有重要意义。
本文将就新医改下公立医院医保控费与精细化管理这一话题展开探讨，分析现状、探讨应对策略，希望能为医院管理实践提供一些借鉴和参考。
【背景介绍】1.2 问题提出随着新医改政策的不断深化和落实，公立医院面临着诸多挑战和困境。
医保控费和精细化管理成为了公立医院发展过程中急需解决的问题。
医保控费作为医疗费用的重要监管手段，在减少医疗资源浪费、降低医疗费用、增强医疗服务质量方面起着不可忽视的作用。
医保控费受到各种因素的影响，如医疗技术日新月异、医疗服务需求不断增长等，导致其实施难度较大。
精细化管理被认为是公立医院管理的重要趋势，其核心在于通过优化资源配置和提高工作效率，达到减少成本、提高服务质量的目的。
实施精细化管理也需要克服许多困难和挑战，例如医疗服务流程繁杂、管理系统不完善等。
如何有效地结合医保控费和精细化管理，实现公立医院医疗服务质量的提升、医疗费用的合理控制，成为当前亟待解决的问题。
只有通过科学合理的政策制定和实施，才能真正推动公立医院在新医改下的持续发展和进步。
2. 正文2.1 新医改带来的挑战新医改的实施给公立医院带来了一系列挑战。
医保政策的变化使得公立医院面临着财政支出不断增加的压力，因此如何有效控制医疗费用成为一个亟待解决的问题。
新医改要求医院实行精细化管理，这需要医院改变传统的管理方式和运营模式，对医院管理层和医护人员提出了更高的要求。
新一轮医改背景下加强医院医保管理的思考
2012年第23期总第325期前沿Forward Position No．232012Sum No．325新一轮医改背景下加强医院医保管理的思考孙艳芳(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特010050)［摘要］加强医院医保管理既是时代的命题，又是永恒的主题。
随着医疗保险管理制度改革的不断深入和发展，再加上医保政策性强、参保人员利益直接及管理难度大、问题多，完全做好医保管理仍是一项艰巨的任务。
医院要立足当前推进和健全医保体系的客观实际，加强内部管理，认清和把握好医院建设趋势，抓住关键点，找准发力点，引导参保患者合理就医，提高医保基金使用率，达到自我监督、自我管理、自我完善，妥善解决人民群众“看病难、看病贵”问题。
［关键词］新一轮医改；医院医保管理；思考［中图分类号］R197.3［文献标识码］A［文章编号］1009－8267（2012）23－0139－03［作者简介］孙艳芳（1962—），女，山西临漪人，内蒙古医科大学附属医院，高级会计师，研究方向为医疗体制改革。
一、新一轮医改对加强医院医保管理提出的新要求温家宝总理在今年的《政府工作报告》中指出，全民医保体系初步形成，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。
国务院印发的《规划方案》在对加快健全全民医保体系提出总体要求和发展目标的同时，也给新时期加强医院医保管理工作提出了新的要求。
(一)总体要求与发展目标1.总体要求。
《规划方案》提出，要坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，以维护和增进全体人民健康为宗旨，以基本医疗卫生制度建设为核心，统筹安排、突出重点、循序推进，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点突破，增强全民基本医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，重构药品生产流通秩序，提高医药卫生体制的运行效率，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，不断提高全体人民健康水平，使人民群众共享改革发展的成果。
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2001年， 陈霞在苏大 附一院接受 来自台湾的 《生命20 小时》联合 援救
2010年，附一 院参与承办《生 命相髓》相见欢 活动再次轰动两 岸三地！
《伤残之躯挺出生命的脊梁》2010
年９月20日，八级伤残的附一院麻醉手术科护士殷雪 群为河北小伙子捐献造血干细胞，荣登中国好人榜
应急救援
苏州首位人感染H7N9禽流感患者在我院康复出院
公立医院改革 医疗保障制度 药品供应保障 非公医疗机构 分级诊疗制度 公共卫生服务
2.医保支付方式改变
• 2-1 国办发[2015]38号《关于城市公立医院综合改革试点 的指导意见》：建立以按病种付费为主，按人头付费、按 服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。
• 2-2 人社部发[2012]70号《关于开展基本医疗保险付费总 额控制的意见》：用两年左右的时间，在所有统筹地区范 围内开展总额控制工作。要在开展总额控制的同时，积极 推进按人头、按病种等付费方式改革。
1-2 科室辅助性药品管理
例：
★注：为了合理控制用药，降低参保人员住院总费用的药占比，通 过信息系统控制部分医保辅助用药。科室若需申请开通，需科主任签 章，医保办开通方能使用。其中，骨科控制31种，脑外科控制47种， 肿瘤科控制18种。全院共计控制188种医保药品。
2.紧跟总控政策，配套复合支付方式
对外沟通、单病种结算、 日间手术工作
医保数据汇总、季度/年
度考核、吴江医保沟通 工作
医保智能审核系统、生 育保险、限制性药品管
理
职能工作：医保病史稽查、外伤审核、医保转院、政 策咨询、医保发票解释与重新结算、省异地医保审核等，由 医保办工作人员一起承担。
二、背景：新医改+苏州医保政策
• 1.公立医院综合改革 • 2.医保支付方式改变 • 3.医保智能审核监控系统
2-1 医院的医保预算总控措施
措施1：医保总量指标下达
• 年初通过详细测算和合理分配，召开全院临床科主任会 议，下达年度医保总量指标。
• 建立每月目标考核机制，结合医保政策及医疗质量相关 规定，制定了医保月指标、季考核细则，将考核结果与 科室绩效挂钩，确保医保政策有效执行。
科主任会议
措施2： 数据分析，重点管理
国务委员 王勇在侯 建全院长 的陪同下 查看8.2 昆山事故 伤员救治 情况
苏州人感染H7N9禽流感患者中，病情最危重、救治 难度最大、住院时间最长的男性患者在我院康复出院
中共昆山市委来函感谢
规模
两个院区：十梓街院区和平江院区 设37个临床科室，8个医技科室 临床医学教研室21个 国家、省部级以上培训、示范基地10个 开放床位数：十梓街院区1600张，平江院区1300张
医保办公室
• 苏州大学附属第一医院设医保办公室，成 立于2003年3月。
• 为充分发挥医保办公室在医保定点单位与 苏州市医保经办机构以及参保人员之间的 桥梁纽带作用，2011年6月医保办升级为 医院行政正科级办公室。
医保办公室组织构架图
李苏 主任
李锐 副主任
金丽君
宋志英
杨琪
负责医保材料审核工作、
• 重点做好数据分析工作，实行年度总预算、季度预算、 月度预算制度，通过月通报、季考核、年结算进行全程 监管，落实控费。例，月告知函如下：
措施3：科室实地调研，共同商讨方法
• 每月、每季度约谈3—5个重点科室，分析费用增长原因， 共同协商控费政策。
措施4：医保材料管理
• 2012年，成立苏大附一院医保材料工作小组。
2014年1月起苏州市社保中心正式运行的医保 智能审核系统。医保智能审核系统是通过统一的信 息平台对医院所产生的医保票据进行逐条审核，要 求医院逐条反馈申诉，申诉不成功的票据费用将被 拒付。
截至2015年9月，已经上线16个规则。例，限 定性别项目、违反项目匹配、中药单味不支付、住 院指针审核、分解住院、重复收费、药品超量等。
1.公立医院综合改革
• 1-1 国办发[2015]34号《关于深化医药卫生 体制改革2014年工作总结和2015年重点工作 任务的通知》：
深化公立医院改革 健全全民医保体系 大力发展社会办医 建立供应保障机制 完善分级诊疗体系 深化基层机构改革 统筹推进配套改革
• 1-2 《苏州市深化医药卫生体制改革试点工 作实施方案》：
学科建设
国家重点学科（2个）： 血液、骨科
国家临床重点专科（8个）： 血液、骨科、心血管外科、呼吸内科、护理、 神经外科、药学、血栓与止血重点实验室
国家卫计委重点实验室： 血栓与止血重点实验室
8月28日，平江院区正式启用
平江院区：规划用地201.9亩，规划床位3000张，门诊大厅按照 日门诊量5000人次进行设计。目前，一期占地面积约100亩，核定 床位1200张，实际开放床位1335张。二期规划1800张床位，建筑面 积21.84万平方米，争取2015年12月桩基工程招标、开工。
系统界面1（逐条反馈）
系统界面2（上传附件）
三. 适应改变，加强管理
• 1.执行新医改，以医保药品管理为着力点 • 2.紧跟总控政策，配套复合支付方式 • 3.改变医院考核侧重点 • 4.配合医保智能审核，积极整改
1.执行新医改，以医保药品管理为着力点
1-1 医保限支付范围药品管理
注：对于医保基金限定支付范围的药品，只有当 医嘱录入相关的疾病诊断，可以自动进入医保报 销；否则只能自费使用。
• 在医院材料库的基础上，根据医疗保险“低水平、广覆盖 ”的政策要求，建立“医院医保医用材料库”，以中标耗 材、苏州医保诊疗库的耗材为医院医保材料库的基本耗材 。
适应新医改，加强医院医保管理
苏州大学附属第一医院
缪丽燕2015年10月 Nhomakorabea 综合实力
● 在复旦大学医院管理研究所发布的中国最佳医院排行 榜中连续四年进入前50强。 ● 2013年、2014年中国地级城市医院·竞争力100强 排行榜名列第一 。
2007年， 苏州杭彬女士 捐髓拯救台湾 花季少女完成 了《生命的回 程》
• 2-3 2012年，苏州市医保结付方式由按项目付费转变为 总额控制，在全国范围内相比，走在前列。
2015年是苏州市区医保实行“以总额预付为主、综合 式支付方式”的第四年 ，总体运行平稳，并在不断地探 索支付方式的进一步改革。苏大附一院始终紧跟政策变化 ，及时调整管理办法。
3.医保智能审核监控系统