新医改下医院与医保的关系
新医改下医院与医保的关系
新医改下医院与医保的关系2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的出台，明确提出了抓好五项改革，对如何协调好新医改下医院与医保的改革提出了明确的要求。
公立医院扮演着双重角色，既是医改的对象，又是医保的供方，必须推动改革，以适应新的医改和医保。
（一）地位、作用与影响1、医保费用作为医院收入的主体决定着医院的生存和发展：医保与医院的关系是供需关系，即医保为公共财产的需方，为购买方；医院为供方，为提供产品方，这种关系决定了供方必须适应需方。
2、医保通过控制费用迫使医院加强管理降低费用：新医改的一系列政策，使得我永远临床医务人员由最初的单纯给病人看病转变为现在的不仅要看好病，而且要控制好人均次费用和药品比例；临床科主任（包括诊疗组长）角色由医疗型专家向医疗经营管理型专家转变。
3、医保的监督与病人的新需求促使医院必须提高医疗服务质量：医保作为购买方，必然会对医院加大监督检查的力度。
同时，医疗市场的竞争，也要求医院要更好地适应医保的监督和病人的新需求，如建立质量持续改进体系，强化医保处方值等规范医生的医保行为，适应医保需求，优化服务流程，缩短平均住院日各项措施。
（二）主要矛盾与问题1、把资金筹集少与医疗待遇与高的矛盾转嫁到医院而导致医患关系紧张。
政府对公立医院财政投入不足，医保筹资不足，而随着老龄化进程的加快以及医保待遇的逐年提高，现行单基数的筹资规模已难以满足越来越多的老年参保人员的需要，医保资金支付的压力最终传递给各级医疗机构，特别是三级医院，导致医患关系紧张。
2、医保费用控制与结算方式不尽合理而导致医院的合理收入减少：医保费用的控制与结算方式，医保对医院加强监督考核、合理使用医保经费的有效手段，直接影响着医院医保收入的增减。
3、医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调。
受医保基金的承受能力、政府有限的财力、患者的无限医疗需求等因素的影响，医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间欠协调。
推进与新医改相适应的医保管理
需求 ， 进一 步规 范培 训 操 作 规 程 ， 实 培训 计 划 ， 高 培训 质量 ． 服 各 种 困 落 提 克
难 ． 得 了 良好 成 绩 。全 年 完 成 计 划 培 训 任 务 ５ ６ ． 企 事 业 单 位 开 展 订 取 ５ 人 为 单 式 委 托 培 训 、 教 上 门 培 训 等共 计 ８ ． 训 ｌ ９ 送 期 培 ２ ｏ人 次 郭 新起
民生・ 保障
２ １／ １ 总 第 ２ ４ ０ ００ ／ ９
推进 与新 医改相适 应 的 医保 管 理
■ 张晓 蓉
根据新医改方案要求． ２ ｌ 到 ｏ 我 １年 国要 建 立 覆 盖 城 乡 居 民 的基 本 医 疗 卫 生制 度 ． 群众 提供安 全 、 效 、 便 、 为 有 方 价 廉 的 医疗 卫 生 服 务 ．完 善 以 政 府 主 导 、 向 基 层 、 民覆 盖 的均 等 化 和 公 倾 全
职能 和 范 嗣 ， 学 配 备 机 构 编 制 、 员 、 科 人 工作 经 费 及 必 要 的 设 备 ． 以保 证 队伍 稳
新 的形 势 下 ， 要 更 多 的实 用 性 、 合 型 人 才 ， 队 伍 建 设 和 业 务 培训 工 作 需 复 对
提 出了 更 高 的 要 求 ”
在 就 医 管 理 方 面 ． 鼓 励 就 近 低 级 应 别 医 院治 疗 ， 实行 “ 降低 、 提 高 ” 即 两 两 ， 降 低 医疗 服 务 收 费 标 准 ． 低 医疗 费 用 降
笔者对这一重要课题提 出一些建议 ． 供
大 家 探讨
享 受 ． 险 共 担 这 样培 训 作 用 日益 凸显
医改新形势下对医院医保管理工作的影响及对策
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]李磊(1982-),男,安徽亳州人,本科,经济师,主要从事医疗保险政策的研究等管理与服务等工作。
2009年3月,中共中央、国务院正式向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见,意见指出医改的近期目标是有效减轻居民就医费用负担,切实缓解老百姓看病难与看病贵的问题,医改的长期目标为建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[1]。
新医改政策执行以来,政府为解决群众看病难、看病贵问题采取了加强基层服务能力、提高医保筹资水平和报销比例、合理分流患者、规范诊疗行为、加强医疗监管等一系列的具体举措,这些重要的医改举措几乎都和医保紧密相关联,医保已经成为医改的核心内容。
医保是为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度,是我国重要的民生实事工程,更是完善社会保障体系的重要内容[2]。
随着医药卫生体制改革的深入推进,医保管理工作的难度不断加大,面临诸多挑战,对医改新形势下的医院医保管理工作进行探究,对全面推进与健全医保体系,提高医保管理的工作效率具有重要意义。
1新医改对医保管理工作的影响随着新医改的提出及改革的不断深入与发展,全民医保制度正在快速推广与实施,我国参与医疗保险的居民人数正在逐年递增。
据统计,2014年底,城乡基本医疗保险的覆盖率已经超过了95%,近乎实现了“全民参保”,如何优化卫生资源配置,提升医院的医疗服务水平,充分保障参保人员的医疗质量,是全民医保制度的下一步重点工作。
对于医院来讲,医保资金已经占其收入的60%~70%,患者个人自付部分也完全受医保支配,可以说医保不仅调控着医院医疗服务行为,也调控着患者的就医行为[3]。
医保的经济杠杆作用已远大于各种行政措施的作用。
医改的深入推进在促进医保管理模式转型,以提高医保管理工作质量与工作效率的同时,也对现有的医保管理工作带来了深远的影响,例如全民医保制度使得我国居民参保基数庞大,给医保管理带来更为庞大且繁杂的工作量。
新形势下医疗保险改革对公立医院的影响与对策
新形势下医疗保险改革对公立医院的影响与对策摘要：新形势下，我国的医疗制度改革得到不断的发展和完善，尤其是医疗保险制度的改革对我国公立医院的发展产生了深远的影响。
不仅使公立医院得到了难得的历史发展机遇，同时也使其面临一系列难题和挑战。
因此，公立医院应该如何应对医疗保险改革是至关重要的。
本文主要分析了医疗保险改革对公立医院产生的影响以及医院应该采取的解决对策等方面的内容。
关键词：医疗保险改革公立医院对策新世纪，随着我国医疗制度改革的快速推进，我国的医疗保险制度改革也得到了巨大的发展。
2022年起，我国参加职工基本医疗保险人员的住院医疗费用的支付限额得到很大提升；北京等地区的年度医疗保险最高支付限额由17万元调整到30万元；大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万；等等。
这些新医保政策的实施无疑对作为最重要的医疗保险实施平台和载体的公立医院产生了巨大的影响。
医疗保险改革将公立医院推向了矛盾中心位置。
公立医院应该采取怎样的应对措施来面临这一变化，最终又如何能够在医疗保险改革的背景下实现医院与医保制度的双重发展，是目前公立医院发展所面临的一个最重要的研究课题。
一、医疗保险改革对公立医院的影响新的医疗保险制度改革确立了对医疗费用的制约机制，以此来强化对医疗机构的管理。
这对公立医院的管理产生的影响是十分巨大的，主要表现在这几个方面：（一）医院收入增长受到限制新的医疗保险制度的实施必然使公立医院的收入增长幅度受到一定的限制。
这主要是因为：1、新的医疗改革政策规定“为遏制“大处方”，过度医学检查，鼓励探索建立医保和医院的谈判机制；试行按病种付费、总额预付等。
”对医生乱开药品处方、检查等现象进行了有效遏制，同时，新的医保制度也增加了人们就医费用的承担比例，医院在这个过程中必然会减少其相应的收入。
2、新的医疗改革制度有效分开了处方药与非处方药3、目前，我国的医保制度还只能满足低水平、大面积覆盖的最低标准医保制度按照“以收定支、收支平衡”的基本原则来保障人们的基本就医需求。
新一轮医改背景下加强医院医保管理的思考
2012年第23期总第325期前沿Forward Position No．232012Sum No．325新一轮医改背景下加强医院医保管理的思考孙艳芳(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特010050)［摘要］加强医院医保管理既是时代的命题，又是永恒的主题。
随着医疗保险管理制度改革的不断深入和发展，再加上医保政策性强、参保人员利益直接及管理难度大、问题多，完全做好医保管理仍是一项艰巨的任务。
医院要立足当前推进和健全医保体系的客观实际，加强内部管理，认清和把握好医院建设趋势，抓住关键点，找准发力点，引导参保患者合理就医，提高医保基金使用率，达到自我监督、自我管理、自我完善，妥善解决人民群众“看病难、看病贵”问题。
［关键词］新一轮医改；医院医保管理；思考［中图分类号］R197.3［文献标识码］A［文章编号］1009－8267（2012）23－0139－03［作者简介］孙艳芳（1962—），女，山西临漪人，内蒙古医科大学附属医院，高级会计师，研究方向为医疗体制改革。
一、新一轮医改对加强医院医保管理提出的新要求温家宝总理在今年的《政府工作报告》中指出，全民医保体系初步形成，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。
国务院印发的《规划方案》在对加快健全全民医保体系提出总体要求和发展目标的同时，也给新时期加强医院医保管理工作提出了新的要求。
(一)总体要求与发展目标1.总体要求。
《规划方案》提出，要坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，以维护和增进全体人民健康为宗旨，以基本医疗卫生制度建设为核心，统筹安排、突出重点、循序推进，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得重点突破，增强全民基本医保的基础性作用，强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，重构药品生产流通秩序，提高医药卫生体制的运行效率，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，不断提高全体人民健康水平，使人民群众共享改革发展的成果。
新医改背景下医院医保管理的挑战及策略探讨
新医改背景下医院医保管理的挑战及策略探讨摘要：在医疗制度改革持续深入的背景下，医疗环境更加复杂，医保管理工作中存在的矛盾成为医院迫切需要解决的问题。
现如今，随着社会的快速发展，医保保险制度得到不断的完善，居民看病问题得到一定程度的缓解，但医院医保管理中依旧存在不足之处，需要从管理模式、检查考核、队伍建设等方面进行优化与调整。
基于此，本文围绕新医改背景下医院医保管理的挑战及策略探讨，以期为其提供有效思路。
关键词：新医改；医院；医保管理；挑战；策略引言：随着医疗保障制度改革的不断推进，医保参保人的数量快速提升，对于医院以及医疗服务机构的医保管理工作也有着新的标准。
现如今，人们的健康成为多数人更加重视的问题，进而提升医保管理工作的压力。
医院医保管理工作的主要内容为开展医保政策内容与相关知识的宣传，在新医改背景下，医院必须要针对医保管理工作中存在的问题进行分析与探究，通过有效措施提高医保管理工作的科学性与合理性，从而构建高效医保管理模式。
一、医改背景下医院医保管理工作现状在现阶段中，我国的医疗制度改革已经进入重要的发展阶段，医保改革也获得较为良好的成果。
支付方式科学化，单一支付形式已经转变为多元支付形式，医疗资源的可持续配置得到优化。
医保体系智能化，传统医保体系服务功能的落实渠道增加，线下业务得到有效落实，线上公共服务开始建立健全。
通过大数据技术构建兼具审核、监控以及结算的系统平台，提高医保服务的水平。
医保报销额度以及比例提高。
医保目录内药品总数增加，且包含多个治疗领域。
国家通过集中采购或是协商将高价药品进行整合，使部分昂贵或具有重要功能的药品纳入医保范围。
在医药改革不断深入的背景下，医疗资源持续增加，医保模式得到转变，医疗能力提高。
二、医院医保管理工作面临的挑战（一）管理模式不足医院医保管理工作的工作内容较为繁杂，在实际开展工作时往往是由多个部门和临床科室的交叉协作，其主要原因便是各个部门的职能定位以及目标方向都缺乏明确的划分，在遇到问题时无法进行针对性处理，以至于医保工作在开展过程中存在多方面问题。
新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及对策分析
新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及对策分析新医改背景下，医院医保资金管理面临着诸多挑战和问题。
在医保资金管理中存在的问题包括资金管理不透明、医保支付费用不足、医保欺诈等，这些问题给医院管理和医疗服务提供带来了不小的影响。
为了解决这些问题，需要采取有效的对策措施，加强医保资金管理，提高效率，保障医保资金的合理使用。
一、医保资金管理存在的问题1. 资金管理不透明在医保资金管理过程中，医院管理层和医保部门之间的信息共享不畅，资金使用和流动的透明度较低，难以监督和管理。
医院管理不清晰，可能导致医保资金的滥用和浪费。
2. 医保支付费用不足由于医保支付费用不足，导致医生和医院难以提供高质量的医疗服务，对患者造成了不利影响。
医保支付费用不足也可能导致医院为了弥补医保支付费用不足的情况下，利用其他资金进行支付，从而带来医院的财务纠纷。
3. 医保欺诈一些医院和医生为了获得更多的医保支付费用，可能会采取欺诈手段，提高收费项目，虚报收费等行为，给医保资金的管理带来了隐患。
二、对策分析1. 提升资金管理的透明度建立医院财务与医保部门的信息共享机制，加强内部管理，细化医保资金使用的各个环节，提高资金的使用透明度和监督度，保证医保资金的合理使用。
2. 完善医保支付费用制度针对医保支付费用不足的问题，应当建立完善的费用支付制度，保证医生和医院能够获得合理的医保费用支付，提高医院提供医疗服务的积极性，并且有利于保障患者的医疗需求。
3. 加强医保欺诈监测和打击建立医保欺诈监测和打击机制，对医院和医生的医保欺诈行为进行监督和打击，提高医保资金管理的严谨性和规范性，保障医保资金的安全和稳定。
4. 加强医保资金管理人员的培训和监督对医院医保资金管理人员进行培训，提高其医保资金管理的专业水平，加强对其的监督和管理，确保医保资金管理的合规性和规范性。
医改背景下创新医院医保管理的举措探讨
医改背景下创新医院医保管理的举措探讨文/山东省德州市人民医院医保科 刘英华近些年来，随着人民生活水平的不断提升，国家加大了在医疗方面的投入力度，同时也提高了报销的比例，因此这就使得我国每年医保费用都出现了连年增长现象，给予政府主管部门带来了很大压力，但是也给人们的生活带来了一些便利。
在这样情况之下，如果可以有效控制不合理增长，分析存在的问题并制定有效的措施显得十分必要。
一、医改背景下医院医保管理面临的新形势近些年来，我国参加医保人数越来越多，已经超越了我国总人口的95%以上。
当前，我国基本医疗保险已经从扩张式向内涵式发展进行转变，医疗保险的管理也由粗放式管理向精细化管理进行转变，更加注重医保落实，加强对于医疗费用的精简，进一步提升医疗保障的质量。
医保管理是一个政策性极强，与人民群众切身利益息息相关的民生工程，因此医院需要不断创新医保管理工作，更好地服务广大人民群众。
随着医保的不断深入，全民参加医保制度已经完全展开，我国居民参加医保人数都在不断增长，但是参保人员对于医保的流程等相关内容并不是非常了解，这就使得参保人员在咨询服务和结算报销等各个方面都可能会存在不同的问题。
而对于许多大型医院来说，医保工作非常复杂，医院医保涵盖了农村医保、生育保险、职工医保等各方面的内容，医院面临日益复杂的医保工作，需要不断进行政策变化，而当前现有医院医保管理模式并不适应当前社会发展需求。
在医疗技术不断的精湛今天，参保人员的需求也在进一步提升，对于医保的要求变得越来越高，这就要求医院进一步推动医保改革。
二、当前医院医保管理现状问题（一）医保管理存在一定难度。
当前，看病难和看病贵一直是老百姓就医过程中所面临的一个棘手问题，因此政府连年加大了对于医疗保障事业的投入力度，医保全覆盖已经完全实现。
为了切实解决百姓在看病中存在的难题，国家不断出台优化政策，不断强化医疗机构的改革，不断推动服务型医院的建设，让更多的政策规范医院的医保落实状况。
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新医改下医院与医保的关系
2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的出台，明确提出了抓好五项改革，对如何协调好新医改下医院与医保的改革提出了明确的要求。
公立医院扮演着双重角色，既是医改的对象，又是医保的供方，必须推动改革，以适应新的医改和医保。
（一）地位、作用与影响
1、医保费用作为医院收入的主体决定着医院的生存和发展：医保与医院的关系是供需关系，即医保为公共财产的需方，为购买方；医院为供方，为提供产品方，这种关系决定了供方必须适应需方。
2、医保通过控制费用迫使医院加强管理降低费用：新医改的一系列政策，使得我永远临床医务人员由最初的单纯给病人看病转变为现在的不仅要看好病，而且要控制好人均次费用和药品比例；临床科主任（包括诊疗组长）角色由医疗型专家向医疗经营管理型专家转变。
3、医保的监督与病人的新需求促使医院必须提高医疗服务质量：医保作为购买方，必然会对医院加大监督检查的力度。
同时，医疗市场的竞争，也要求医院要更好地适应医保的监督和病人的新需求，如建立质量持续改进体系，强化医保处方值等规范医生的医保行为，适应医保需求，优化服务流程，缩短平均住院日各项措施。
（二）主要矛盾与问题
1、把资金筹集少与医疗待遇与高的矛盾转嫁到医院而导致医患关系紧张。
政府对公立医院财政投入不足，医保筹资不足，而随着老
龄化进程的加快以及医保待遇的逐年提高，现行单基数的筹资规模已难以满足越来越多的老年参保人员的需要，医保资金支付的压力最终传递给各级医疗机构，特别是三级医院，导致医患关系紧张。
2、医保费用控制与结算方式不尽合理而导致医院的合理收入减少：医保费用的控制与结算方式，医保对医院加强监督考核、合理使用医保经费的有效手段，直接影响着医院医保收入的增减。
3、医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调。
受医保基金的承受能力、政府有限的财力、患者的无限医疗需求等因素的影响，医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间欠协调。
（三）对策与建议
1、加强沟通、互赢互利，医院与医保要在新医改的大前提下协调发展
医疗机构与医保机构要充分认识到合作对双方的意义，把建立合作互动关系作为双方共同的目标之一。
医保出台政策时要多征求医院的意见，考虑医院能否完成，如结报比、自费比等指标，因为医院掌握着第一手资料，最了解医护及患者的需求，仅医疗保险部门制定的规定不可能完全符合实际，操作性、可行性都要打折扣【1】。
除此之外，政府要规划建立覆盖城乡、层级明确、功能齐全的医疗服务体系和配套政策；刚性规定政府的财政收入，政府不仅要坚持“低水平、广覆盖”的原则，在政策制定上还要保重病、大病、慢性病和特困群体，要完善医疗保障体系设置，改革医疗保障分散在几个部门“分兵把守”的现状。
2、建立医院与医保之间平等协商的谈判机制
要积极探索政府主持、人民代表常务委员会参与的医疗保险经办机构与行业协会为主组成的谈判组织，明确各自职责职能，协商同意出台新政策，明确谈判方式和决策权重；对医保机构应进行年度审计，适度控制医保基金结余率，并使得医保机构对医院监督在法律政策范围内进行。
3、建立与医保能力相适应的收益标准
一要坚持维护患者利益和医院可持续发展相结合的原则，保障水平应与医保筹资相适用。
目录、报销范围、报销比例等医保政策的制定和执行，要符合大多数医院的承受力。
二要进一步扩大单病种、特殊病种范围，如慢性病、肿瘤病人等，特殊人群如退休人群等的范围。
4、建立科学可行的费用结算和付费方式
盘活医保基金存量并完善结算方式，制定科学合理的指标体系；扩大单病种范围，通过单病种临床路径的制定，既保证医疗质量，又控制好结算费用；医保对医院的信息要公开透明。
5、医院要深化改革和加强管理
要建立适应医保的运行机制，建立和完善医务人员、科室的医保考核奖惩体系。
严格成本核算和管理，特别是单病种的费用控制、临床路径的科学制定、特殊病种的保障程度等。
以推进医疗、医保、财务监管信息化建设为着力点，建立实用共享的医药卫生信息系统，加强医院、医保信息的标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
6、和谐参保，防保结合
为确保医疗保险制度改革的不断推进，医保部门要经常参与医疗机构相互沟通，理顺关系，为参保人员谋发展。
在建立医保的同时，把补充保险、社会互助保险等多种形式的保险开展起来，保基本医疗的同时防大病，使参保人员看到封顶并没有封路【2】。
定点机构、参保人员相互理解、密切配合，加强相互沟通协商，多宣传医保的有关规定，维护参保人的知情权，减少误解。
加强医保制度的不断完善，提高统一的社会化管理服务，保证每个参保人都能得到基本的医疗保障，是实现医疗保险制度改革的需要，是构建和谐医保的需要。
【参考文献】
【1】刘亚琴，陈宝霞。
医疗机构在构建和谐医保中问题及对策。
中华临床研究杂志。
2008,14（8）：1232-1233
【2】李生军。
现行医疗保险存在的问题与建议。
中华临床杂志。
2008,9（2）：106-107。