最新超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)资料
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
章、诊疗护理规范和常规。
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版本.doc
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1 、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2 、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3 、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4 、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5 、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6 、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
1 、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣 1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及10 《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
103、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规和常规。
最新超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)资料
物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准
鍘熸瑺(月份)
The鏌ヨChuai鍙breeze爜鏌?检查日期：年月日
Qian撳瓨评价指标
The Di Feng悎鎵樼洏The Cong㈠崟鍒 嫞Lu?评价要点
评价方法
The Zhou悜鐭F分值
The Qian Duo櫥Cong Ban€?鍐?The Li炲€?鐗╂祦鏈嶅?评分
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
25
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
25
5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
50
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
30
2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。
1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
20
2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
30
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时
检查人员：
未达到规定要求的酌情扣分。
10
二、患者服务与患者安全（250分）
超声科医疗质量考评标准
2 科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分
2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上 报加扣4分
5
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记 录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
2、科室二级质控
3、自查制度 4、请示报告制度
5 预约病人在预约时间内检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
15
5
检查各科超声申请单质量，并做好登记，统计全 院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单 交医务科
由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.5~2分；
10 每月随访50例，与手术病理对照？？
医疗安全管理的上报、 登记及会议记录
五、设备管理 设备管理
4 对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；
未做到不得分
2
1、一般会诊24小时内完成，急诊会诊（包括急诊 床边B超）15分钟到达； 2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范； 3、邀请外来专家会诊或外出会诊需报医务科批 准；
1、1次未做到扣2分； 2、每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发 现1次会诊结到不得分，每少1例扣0.5分
24
3 严格执行超声介入人员技术准入制度
1、未建立制度扣3分； 2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制
3
度； 2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1
1、无相应组织或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；
次），记录内容包括现存问题、整改措施等；
超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版.docx
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
年月日分值评分100一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和理法律、法规、规和常规。
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2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一、科室管理（100分）
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The鍦companion潰鎺у埗鍣?100
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
20
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
20
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。
未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
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四、临床影像质量控制与持续改进（250分）
250
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
10
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
资源县人民医院
物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准
鍘熸瑺(月份)
The鏌ヨChuai鍙breeze爜鏌?检查日期：年月日
Qian撳瓨评价指标
The Di Feng悎鎵樼洏The Cong㈠崟鍒 嫞Lu?评价要点
评价方法
The Zhou悜鐭F分值
The Qian Duo櫥Cong Ban€?鍐?The Li炲€?鐗╂祦鏈嶅?评分
16
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
12
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
10
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
未达到规定要求的酌情扣分。
10
二、患者服务与患者安全（250分）
250
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
25
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
25
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
20
3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
15
4、急诊超声/心电图应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
20
5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。
未按规定执行不得分。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
6
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
8
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
8
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担我县继续教育项目或科研的能力。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
25
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
，鼓励患者参与医疗安全活动。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
25
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
25
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
30
4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
未进行该项目时酌情扣分。
20
三、急诊超声/心电图质量控制与持续改进（100分）
100
加强急诊超声/心电图质量管理，不断提高急诊质量。
1、科室应设置相对独立的急诊超声/心电图场所，医护人员相对固定，独立排班。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
12
2、急诊超声/心电图项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
20
2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
30
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时