压疮的分期新版六期
压疮最新概念与分期
压疮改名为压力性损伤
定义：
位于骨隆突处，医疗和其他器械下 的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完 整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤 是由强烈和/或长期存在的压或压力联合剪切 力导致。软组织对压力或剪切力的耐受性可能 会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组 织情况的影响。
3期：全层皮肤缺失 全 层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组 织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不 同解剖位置的组织损伤的深度存在差异； 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能 会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉 或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分 期压力性损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤
口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表 现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深 部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。 该 期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏 和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤， 比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗 黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕 脱伤，烧伤，擦伤）。
附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损 伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由 于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力 性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应 部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织 的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见会出现边缘内 卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂 掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力 性损伤。
压疮最新分期
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压疮护理的进展
2020/6/11
压疮名称的演变
过去: 褥疮 现在： 压疮或压力性损伤
压疮定义的演变
• 过去的定义演变 • 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部
组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和坏 死。(缺血环死)
• 现在的定义 • 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处（压力环死）
国际压疮分期发展
• 传统分期: • 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 • NPUANP1989分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 • NPUANP- EPUAP2009分期: • ǀ期;Ⅱ期；Ⅲ期;Ⅳ期；不可分期；可疑深层组织损 • 2014 国际压疮指南
不明确分期压力性损伤 处理方案
• 处理方案 • 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的
保留干痴 • 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时
清创,去除坏死组织,减少感染
深部组织压力性损伤
• 深部组织压力性损伤 • 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受
挤压和或剪力造成的 • 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔
• 不明确分期压力性损伤 • 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、
绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑 色)。 • 只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。 • 踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑 或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。
有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 • 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨
压疮分期表
压疮分期
临床特征
具体描述
Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
无苍白变化的红斑。
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加
伤。
Ⅲ期压疮（ stage Ⅲ）
全皮层缺损
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡
即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期压疮
（unstageable）
全层皮肤或组织缺失-深度未知
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）
可导致骨髓炎。
可疑深部组织损伤期压疮
（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）
怀疑深层组织损伤-深度未知
由于压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整， 但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，
压疮的分期
2、炎性浸润期
红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回 流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表 皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病 人感觉疼痛。
3、溃疡期（浅度溃疡期）
患处表层皮肤组织缺损，形成溃疡创面后可见到皮下组 织，溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应， 呈苍白色，肉芽水肿流脓，但尚未伤及更深层的皮下组织， 也没有肌肉及骨质暴露的情况;创面或有少量腐肉。
4、溃疡期（深度溃疡期）
褥疮患处表层皮肤组织完全缺损，形成了深度溃疡，此 时已经伤及皮下组织，累及深筋膜和肌肉，有肌肉及骨质 暴露的情况，创面有腐肉，受累组织因缺血坏死而呈黑色， 大多数临床患者伴有感染，病变还会侵犯骨质，形成骨膜 炎或骨髓炎。
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压疮的分期
一、什么是压疮
定义 指皮肤或皮下组织由于压力，复合
剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突 处的局限性损伤。
二、根据压疮的发展过程及轻重程度分期
分如下三期
淤血红润期
炎性浸润期
溃疡期
浅度溃疡期 坏死溃疡期
1、淤血红润期
为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、 麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因， 就可恢复。
医院压疮分期及临床表现(标准版)
压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。
此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
Ⅱ期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。
创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。
而一些肥胖的部位则会非常深。
此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
IV期压疮的深度取决于其解剖位置。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。
IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。
暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。
可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。
与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。
深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。
压疮的分期3
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
压疮的分期
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压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
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6
第二期
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7
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
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8
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
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护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
精选ppt
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护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
精选ppt
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护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
用品。
精选ppt
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精选ppt
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评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘 皮肤 浸渍
精选ppt
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压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
合适的）。 护理会诊
专科护理小 组
病房护理组 长
管床责任护
士
团队合作
精选ppt
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护理会诊单书写
精选ppt
20
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
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一[压疮的分期新版六期]压疮的最新分期及处理
压疮的最新分期及处理
周一次,结果及时报告医生,按检查结果用药。
如合并骨髓炎的伤口,应请骨科医生会诊处理
④④对大且深的伤口清创后,基底肉芽好的伤口可请外科医生会
诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。
压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病
理过程,因此要积极预防采取局部治疗为主全身治疗为辅的综合防治措施。
针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施,促进伤口愈合,缩短伤口的愈合时间,减少患者的痛苦和经济负担。
二[压疮的分期新版六期]压疮的分期与预防护理新进展
一、概述
压疮
1、由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。
( 基础护理学）
2、因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。
（美国压疮指导委员会）
对压疮的重视程度
1987年美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 成立
2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界压疮研议会欧洲13个国家于1996年成立“欧州压疮专业委员会”日本2001年成立压疮专业指导会
中国还没有正式的专业组织，北京、上海、南京等正在组织小规模的压疮分析和研究工作。
二、压疮发生的原因及好发部位
剪切力作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量作用于深层组织引起组织移位切断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧比垂直压力更具危害。
三、压疮的分期
NPUAP1998压疮分期
Ⅰ期淤血红润期
Ⅱ期炎性浸润期
Ⅲ期浅度溃疡期
Ⅳ期深度溃疡期
NPUAP2007压疮最新分期
Ⅰ期（StageⅠ)指压不变的红肿
Ⅱ期（StageⅡ)真皮层部分缺损
Ⅲ期（StageⅢ)全皮肤层缺损
Ⅳ期（StageⅣ)组织全层缺损
不明确分期皮肤全层或组织全层缺损 ---深度未知
可疑的深部组织损伤---深度未知
四、压疮的预防
(一）严格皮肤交接班
(二）动态评估皮肤变化
(三）针对危险因素采取预防措施
正确变换体位——正确翻身，正确卧位，每2h翻身一次（根据疾病与耐受程度）
侧卧采用 30°斜卧位（压力程度转移到低压疮风险区域如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高5 倍的压力）
坐卧避免大于30度床头抬高（50—60度会发生剪切力）
使用接触面减压装置
泡沫床垫（>250px厚的可以降低30%压力）
气垫床或水垫床垫支持物厚度>65px（ <65px，应更换床垫
）
减少坐位时间（坐骨承重约>75%的体重）一般15分钟变换体位
正确的移动病人
不要在床单上拖、拉、拽病人抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦力。
增加皮肤的耐受力干燥皮肤使用润肤霜失禁护理小便——留置导尿，大便——便后清洁，保持干燥，局部涂油或护臀霜等。
加强营养
评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生素和微量元素
落实健康教育
研究表明，通过教育可使压疮发生率由22%下降到7%。
告知压疮的危害。
预防的目的和意义，达到让病人变被动为主动的目的。
三[压疮的分期新版六期]压疮的分期I期压疮至VI期压疮
压疮的分期I期压疮至VI期压疮
中山大学第一附属医院难愈性创面科研组
同其他疾病一样，压力性溃疡根据病理生理变化和临床表现，存在着不同的分期。
1975年，Shea JD为了定义压力性溃疡的程度，创立了分期系统的雏形。
随着对压力性溃疡病理生理及解剖研究的深入，原本的分期方法渐渐不适用于临床。
2007年2月，NPUAP发布了新的分期系统，扩展了原有的四期分类法，在原有的四期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期，总共分为六期，同时为各期增加了进一步的说明。
一期通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。
深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。
与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。
I期压疮可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群”。
二期部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。
此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。
三期全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。
三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。
四期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。
四期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。
不可分期缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。
除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。
足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。
深部组织损伤区由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。
与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。
深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。
此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。
创面分期的意义在于为伤口的评估提供标准，为治疗方法的选择提供依据。
但是我们通常在临床上见到的创面，往往是各期并存，因此需具体问题具体分析。
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