2018 护理部目标管理方案
二级中医医院评审标准护理组实施细则(2018年版)
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
医院2018年护理部年度工作计划
医院2018年护理部年度工作计划
1. 继续优化护理服务流程，提高服务效率；
2. 加强护理团队建设，提高团队合作和协作能力；
3. 加强护理信息化建设，提高信息管理和护理质量控制能力；
4. 提升护理质量，推动临床路径和病例管理；
5. 加强院内感染防控工作，降低感染率；
6. 继续推进护理病情评估与护理干预的规范化；
7. 提高护理技术水平，提升护士综合素质；
8. 加强护理研究工作，推动护理学科发展；
9. 完善护理质量监测评估体系，提升质量管理水平；
10. 加强护理安全管理，提升护理风险控制能力。
2018年妇幼保健院护理部工作计划范例【最新版】
【仅供参考】2018年妇幼保健院护理部工作计划范例部门：_________姓名：_____________年___月___日（此文内容仅供参考，可自行修改）第1 页共5 页2018年妇幼保健院护理部工作计划范例一、加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质(一)、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作1、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。
2、加强专科技能的培训:各科制定出周期内专科理论与技能的培训与考核计划，每年组织考试、考核2—3次，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。
3、基本技能考核:属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。
其他层次的护士计划安排操作考试一次，理论考试二次。
(二)、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。
安排全院性的讲座和争取派出去、请进来的方式学习护士社交礼仪及职业服务礼仪。
开展护士礼仪竞赛活动，利用“5.12”护士节期间掀起学礼仪、讲素养的活动月，组织寓教寓乐的节日晚会。
(三)、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学第 2 页共 5 页习专科知识，如遇开展新技术项目及特殊疑难病种，可通过请医生授课、检索文献资料、护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。
同时，有计划的选送部分护士外出进修、学习，提高学术水平。
二:加强护理管理，提高护士长管理水平(一)年初举办一期院内护士长管理学习班，主要是更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等.(二)、加强护士长目标管理考核,月考评与年终考评相结合,科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。
2018年护理质量汇总分析持续改进
2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。
三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。
整改措施：1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
（二）护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。
整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。
（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。
整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。
2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。
（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。
整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。
2018版《手术室护理实践指南
b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2
目标五：临床落实“危急值”管理制度
一、根据医院实际情况确立“危急值”项目，建立“危急值” 管理制度。
二、严格执行“危急值”报告制度与流程。
1、医技部门（检 相关人员知晓本 部门“危急值” 项目及内容，有 效识别和确认 “危急值”。
目标十：加强医学装备及信息系统的 安全管理
8
手术室质量控制指标
质控项目
手术部位标记执行率（%）
术中皮肤压力性损伤的发生率（%）
手术室护士锐器伤发生率（%）
共同撑起一片蓝天
改变 血流
深静脉血栓形成
血管壁
Peking University First Hospital – 30 May 2004
血液成分
DVT的常见部位
DVT常见部位
股静脉 股深静 脉末端 左髂静 脉
位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉
围术期DVT形成因素分析
血流缓慢
• 术前活动减少 • 麻醉及术中静止不动 • 术后制动和长期卧床
1、针对患者疾病 诊疗，为患者及其 尽亲属提供相关的 健康知识教育，协 助患者对诊疗方案 作出正确的理解与 选择。
2、主动邀请患者
参与医疗安全活动，
如身份识别、手术 部位确认、药物使 用等。
目标九：主动报告患者安全事件
一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执 行的工作流程，并让医务人员充分了解。
2、接获危急值报告 的医护人员应完整、 准确记录患者识别信 息、危急值内容、和 报告者的信息.按流程 复核确认无误后,及时 向经治或值班医师报 告并做好记录。
杞县华山医院护理部长期发展规划与工作目标
附录二：杞县华山医院护理部长期发展规划与工作目标
2017-2021年度是我院发展关键时期，护理工作作为我院医疗卫生事业的重要组成部分，与人民群众的健康利益和生命安全密切相关。
为适应人民群众不断增长的健康需求以及经济社会发展对护理事业发展的新要求，根据《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》、卫生部实施《进一步改善医疗服务行动计划》、《护士条例》、《优质护理服务评价细则》（2014版）及结合我院护理事业发展状况、存在的问题和面临的形势与挑战，制定本规划。
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2018年病案管理制度全套
医院病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表医院病案管理领导小组为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。
（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。
（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。
（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。
（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。
（5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。
（三)会议制度时间：每季度召开一次病案管理会议参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加主持：组长召集：组长内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。
附：1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度2各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。
病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。
（1）挂号、住院、收费处和病案室责任①准确使用病案号。
②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。
③严格住院病人病案的传递。
④按病案整理要求收集和整理资料。
⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。
⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。
⑦开展随访工作。
（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。
②认真书写（记录）病案。
③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。
护理组织管理体系
护理组织管理体系护理管理实行主管院长、护理部主任、护士长二级管理的管理体系分管院长职责1、在院长领导下，负责医院中医护理管理工作，严格执行有关医疗护理法律、法规，加强指挥，协调各部门的关系，以保证护理管理目标的实现。
2、根据全院整体目标和工作任务，结合医院护理部的具体情况，指导护理部制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实并定期检查总结。
3、指导护理部行使对全院护理工作的行政和业务管理职能。
4、负责全院护理业务培训、技术考核、进修等工作, 注重人才培养，有计划地安排护理人员的进修。
提出晋升、任免、奖惩意见，有计划地培养一支德才兼备的护理队伍。
5、定期参加护理查房，了解护理管理系统的运行情况，及时采取改进措施，确保目标的实现和各项任务的完成。
6、定期听取护理部汇报，组织各级护理管理者分析影响护理质量的因素，提出改进措施。
7、指导护理部制定应对突发公共卫生事件的紧急预案，有效组织实施。
8、组织护理管理部门提出并实施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。
护理部职责1、负责全院护理的临床管理工作；2、制定全院护理工作中长期规划和年度计划，并组织实施；3、组织制定完善护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核；4、制定各级护理人员护理培训计划，并组织实施等。
护理部主任职责1、在主管院长的领导下，全面负责医院的护理行政与业务管理。
2、拟定全院护理工作计划，负责组织、实施、定期总结。
组织制定并完善护理常规、技术操作规程等。
3、定期组织对护理质量进行检查，并及时组织研究讨论，制定改进措施。
4、定期参加护理查房，指导检查护理岗位责任及危重病人护理的落实情况，严防差错事故的发生，并定期进行护理质量评价。
5、按计划组织护理人员的业务技术培训及考核，建立护理人员技术档案，利用护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。
6、加强护理人员的继续教育。
积极开展护理继续教育学分制，制定人员培训建设计划。
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2018年护理部目标管理方案按照医院2018年工作计划和二级医院评审标准，坚持以病人为中心的服务宗旨，建立护理目标体系，加强护理管理，提高护理质量，改善服务态度，深化优质服务，特制订护理部目标管理方案。
一、具体目标
（一）临床护理管理
1.建立院科二级护理质控小组，职责分工明确，护理部每季度组织护理质控组人员全面进行检查，每月定期或不定期督查，护理质控小组每月按照分工进行检查，科室每周自查并有记录。
2、夯实基础护理，基础护理合格率≥90%（合格标准85分）。
3、特级、一级护理合格率≥90%（合格标准80分）。
4、急救药品、物品完好率100%（合格标准100分）。
5、护理文书书写合格率≥90%（合格标准80分，其中甲级病例≥95分，乙级病历＜90分，丙级病例＜80分）。
6、护理技术操作合格率100%（合格标准：85分）。
7、护理理论考试合格率100%（合格标准60分）。
8、病房管理合格率100%（合格标准90分）。
9、科室健康教育覆盖率100%。
9、病人对护理工作满意度≥90%。
10、全院无护理事故的发生。
11、可预防压疮发生率为0（特殊情况≤1%）。
12、年护理目标达标率≥95%。
（二）护理安全
1、每月及时上报护理不良事件、有原因分析、整改措施。
2、严格执行查对制度、建立腕带识别制度、正确识别患者。
3、严格执行特殊药品使用管理制度、高危药品有明显标识。
4、急救物品完好齐全处于备用状态、每日有检查记录。
5、建立患者意外事件、压疮防范管理制度并实施到位。
（三）培训学习
1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率30%。
2、核心护理制度、应急预案每季培训或演练，护理人员知晓率100%。
3、护理部每季组织护理查房、业务学习一次参与率90%；科室每月组织一次护理查房、业务学习。
4、新护士上岗前培训率100%。
5、在岗护理人员考试半年一次，参与率90%，达标率100%。
6、选派2名以上护理人员进行专科进修。
（四）护理服务
1、每季度每科室调查住院病人10例，护理工作满意度在90%以上。
2、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。
二、实施方法
1、在护理部总体目标方案的前提下，各护理单元根据实际情况制定出分目标。
2、目标制定后，各护理单元采用自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标的实现。
护理部做好目标管理的指导、
协助、监督工作，共同促进全院护理工作目标的实现。
3、护理部和各护理单元将目标按季度分解。
每季度护理部组织人员对各护理单元目标完成情况进行检查和考核，实施动态管理。
在护士长例会上反馈各护理单元目标实施的进展情况，对未达到的目标，一起分析原因，提出整改措施，力争下一季度达到目标，通过PDCA循环达到持续质量改进的目的。
4、护理部每季度将目标考核成绩科室绩效考核挂钩。
三、考核标准
1、«护理管理检查标准》
2、《病房管理考核标准》
3、《优质护理考核标准》
4、《护理文书考核标准》
5、《急救药品器械考核标准》
6、《护理质量安全考核标准》
7、《一级护理考核标准》
8、《临床护理考核标准》
9、«危重病人护理考核标准»
10、«基础护理检查标准»
11、«护理工作满意度调查»
护理部
2017.12。