游艺娱乐场所设立申请登记表格模板
《娱乐经营许可证》申请表格
大型机
种数
奖品种类
㎡
场地情况
消防通道
合格□ 不合格□
通道指示牌有□ 无□筹 Nhomakorabea式样房间层高
M
灯光强度
合格□ 不合格□
游戏说明标牌
有□ 无□
出入通道
个
内部通道宽度
M
设置机种
合格□ 不合格□
灯箱
有□ 无□
地面材料
墙面材料
空调通风设备
合格□ 不合格□
统一着装
有□ 无□
经营场所从业人员情况
场地负责人
《娱乐经营许可证》申请表
名称
住所
经济类型
注册资本
场所电话
邮政编码
法定代表人
身份证号
联系电话
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
申请场所为分支机构补充填写
分支机构名称
分支机构地址
负责人
身份证号
联系电话
申请项目、面积、台数、奖品情况
申请项目
场地楼层
面积
台数（包房数）
有奖机
种数
无奖机
种数
身份证号
联系电话
从业人员总数
服务员
管理人员
保安人员
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。
分支机构盖章
负责人签名：
年 月 日
独立法人资格单位盖章
（分支机构上级单位盖章）
法定代表人签名：
年 月 日
（反面，文化行政管理部门填写并打印）
文化行政管理部门审批意见
娱乐场所行政指导申请表
娱乐场所行政指导申请表申请日期: 年月日编号：拟筹建场所名称筹建地址经营范围（□歌舞□游艺）娱乐场所咨询事项□法律法规□现场指导□是□否需要书面答复注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。
申请人意见根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。
申请人：年月日联系电话联系地址娱乐场所设立行政指导意见书年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所 进行实地指导，提出如下意见：注：1．行政指导不属于行政许可受理程序；2．以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。
附：娱乐场所行政指导申请表行政指导人（签字）：单位（印章）： 年 月 日是否含有住宅 □是 □否 是否在博物馆内 □是 □否 是否在图书馆内 □是 □否 是否在文物保护单位建筑内□是 □否 是否在居民住宅区 □是 □否 是否在中小学校周围 □是 □否 是否在医院周围 □是 □否 是否在机关周围 □是 □否 是否在车站、机场内 □是 □否是否在地下一层以下□是 □否是否与危险化学品仓库毗邻 □是 □否 其它游艺娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
歌舞娱乐场所申请登记表.doc1
场所内部结构平面图
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
9
申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件
证件号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“Байду номын сангаас”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本
3
场所合法使用证明
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项
设立□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
歌舞娱乐场所申请登记表(正面)
申请事项
补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
定
代
表
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型Biblioteka 证件号码户籍所在地址主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
资
本
构成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
移动电话
电话传真
邮箱地址
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“√”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本复印件
3
场所合法使用证明，租赁的还应提交租赁证明复印件
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证复印件
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十三条规定情况的书面声明
6
场所内部结构平面图，标明包厢、包间面积及位置
娱乐场所筹建咨询申请表[001]
![娱乐场所筹建咨询申请表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/2b12753359eef8c75fbfb3a4.png)
娱乐场所筹建咨询申请表
申请人提交的申请材料列表（背面）
投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓名：
身份证件号：
户籍所在地（常住地）：
拟任：□娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。
本人对声明内容的真实性负责。
声明人：
声明日期：年月日
娱乐场所筹建咨询申请表。
演出场所经营单位备案申请登记表
演出场所经营单位备案申请登记表
一、填表说明:
（一）本表请打印或用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；
（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；
（三）经济类型。
按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致；（四）经营范围。
填写拟从事的经营类别，如“接纳文艺演出”、“提供演出场地”
等；
（五）住所指工商注册地址，应当与工商注册登记地址一致。
二、申报材料（一式两份，统一使用A4纸并盖章）:
（一）申请人填报的《演出场所经营单位备案申请登记表》；
（二）申请人持有的《营业执照》或《事业单位法人证书》复印件；
（三）章程；
（四）法定代表人及主要负责人简历及身份证复印件；
（五）资金证明（包括注册会计师事务所出具的验资报告、会计师事务所的执业证书及银行出具的《企业注册资本入资专用存款帐户余额通知书》或银行询证函、进帐单等）复印件；
（六）场所使用证明(包括房产证、房屋租赁合同)复印件；
（七）场所开业前必须取得的消防安全批准文件和卫生批准文件复印件；（八）场所的安全保卫工作方案、灭火应急疏散预案、场所平面图及相关管理制
度。
游艺娱乐场所设立申请登记表
基
本
情
况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
经济类型
使用面积
（㎡）
游艺机数量
场所电话/传真
游戏机数量
法
定
代
表
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证号码户籍所Βιβλιοθήκη 地址资本构
成
投资方名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
%
10
环境保护行政部门出具的批准文件
11
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件
12
游戏游艺设施设备情况登记表
13
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）
14
其他材料
游戏游艺设备登记表
序号
游戏游艺设备名称
生产厂家信息
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书
7
经营场所地理位置图
8
场所内部结构平面图
9
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
《娱乐场所备案登记表样表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
单位名称
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
联系电话
XXXX
身份证号
实际负责人
姓名
李四
联系电话
XXXX
身份证号
经济性质
XXXX
经营范围
XXXX
证照情况
《工商营业执照》号
XXXX
《娱乐场所经营许可证》号
申请人：XXXX被委托人：XXXX
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
《娱乐场所备案证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
XXXX
《消防安全检查意见书》号
XXXX
《建筑物安全合格鉴定书》号
XXXX
经营场所
情况
总面积
ＸM2
幛数
Ｘ幢楼层Biblioteka Ｘ层（Ｘ层至Ｘ层）厢房
Ｘ间
总座位
Ｘ个
核定接待人数
Ｘ人
摄像枪数
Ｘ支
录像保存时间
天
核定摆放游戏机数
Ｘ台
从业人数
Ｘ人
保安员数
Ｘ人（其中经保安公司培训Ｘ人）
申请人声明
本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
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申请人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况
（提交的打“√”）
1
娱乐场所设立申请登记表
10
环境保护行政部门出具的批准文件
11
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件
12
游戏游艺设施设备情况登记表
13
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）
14
其他材料
游戏游艺设备登记表
序号
游戏游艺设备名称
生产厂家信息
备注
1
2
3
4
5
6
7ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8
9
10
11
12
13
14
15
16
合计（台数）
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书
7
经营场所地理位置图
8
场所内部结构平面图
9
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
基
本
情
况
申请人
住所
注册资本
（万元）
经济类型
使用面积
（㎡）
游艺机数量
场所电话/传真
游戏机数量
法
定
代
表
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
%
%
%
%
联系人