乳牙干髓术操作规范
乳牙牙髓病及根尖周病的临床治疗原则及注意事项
基金项目：广东省卫生厅科研基金项目（WSTJJ20061120）作者单位：中山大学光华口腔医学院·口腔医学研究所·附属口腔医院儿童口腔科，广州510055电子邮箱：yuzhw992003@文章编号：1674-1595（2011）01-0004-04赵玮，高硕中图分类号：Ｒ78文献标志码：Ａ赵玮，副主任医师、硕士研究生导师。
2001年毕业于武汉大学口腔医学院获口腔临床医学博士学位。
现任中山大学附属口腔医院儿童口腔科主任。
兼任中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常务委员，广东省口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员。
长期从事儿童口腔疾病的临床、教学和科研工作，熟悉儿童口腔常见病、疑难病的诊断与治疗。
主要研究方向为儿童早期龋的病因与防治、牙体硬组织的破坏与修复机制等。
发表学术论文30余篇，主持、参与国家级、省部级科研课题15项。
提要：乳牙牙髓病及根尖周病是儿童口腔科临床工作中的常见病、多发病，是引起牙体缺损、牙列缺失的主要原因，严重影响患儿的身心健康。
乳牙牙髓病及根尖周病的治疗原则与其解剖生理特征及儿童心理特点密切相关。
本文旨在结合笔者的临床经验及国内外文献，对乳牙牙髓病及根尖周病的治疗原则、方法及临床注意事项等进行评述，并强调根管治疗术在其中的重要性和必要性。
关键词：乳牙；牙髓炎；根尖周炎Therapeutic principle and considerations for pulpitis and periapical periodontitis of primary teeth.ZHAO Wei ，GAO Shuo.Department of Pediatric Dentistry ，Guanghua School of Stomatology &Hospital of Stomatology ，Institute of Stomatology ，Sun Yat-sen University ，Guangzhou 510055，Chi ⁃naSummary ：Infection and inflammation of pulp and peri ⁃apical tissue of primary tooth is very common clinical phenom ⁃enon in pediatric stomatology ，which is the main cause of re ⁃sidual tooth and dentition defect and exerts a serious influence on the physical and mental health of children.Therapeuticprinciples for children are closely associated with the distin ⁃guishing anatomic features of deciduous tooth and the state of children's mind.This paper summarizes current treatment for pulpitis and periapical periodontitis of children based on the authors'experience and relevant literature ，emphasizing the importance as well as the essentiality of root canal therapy.Keywords ：deciduous tooth ；pulpitis ；periapical peri ⁃odontitis乳牙是儿童咀嚼的主要器官，且对恒牙的正常萌出和良好排列、牙弓和颌骨的正常发育均具有重要意义。
口腔干髓术操作注意事项
注意：
尽量防止根髓感染，在操作过程中勿将根髓一 并带出。 切除断面应整齐。
复诊： 4. 甲醛浴
清洗
吹干
甲醛浴
吸干
甲醛浴：用浸有甲酚醛液小棉球置于根髓断面上 约 1 min ，用棉球吸干多余液体。
复诊： 5. 放干髓剂
将干髓剂放在根髓断面上，即放入 根管内 1mm
取量（根髓体积 1/4 ）
注意：
不要将干髓剂放置在髓室底处，以免干髓剂 通过此处的侧枝根管，对根分叉处的牙周组 织产生刺激作用。
复诊： 6. 垫底，充填
干髓剂 ZOP 充填材料
用 ZOP （磷酸锌粘固粉）垫底 至牙本质浅层（洞 深 1.5-2mm ）
采用银汞合金或树脂材料永久充填窝洞，调牙合。 注意：充填时，不要向根方加压，防止术后疼痛。
干髓术失败原因分析
1. 术后并发根尖炎 , 主要是适应证选择不当 , 如根髓已 感染或部分坏死 , 根尖周已有炎症 , 也有一部分是牙周 病引起的逆行性牙髓炎。
2. 术后残髓炎的原因是冠髓去除不全 , 部分根髓未完全 失活 , 干髓剂质量欠佳 , 封药位置不准确 , 根髓不能很 好地干髓化。残髓炎常在封药后 1 ～ 5 月内发生 , 尤其 是多根牙常见。
3. 牙折裂的病例多为中青年。其原因是干髓术治疗后 , 因牙冠破坏较大 , 窝洞的抗力型欠佳 , 或充填物有早接 触Байду номын сангаас , 对合牙牙尖过锐未作调合 , 或原有牙裂者。
总结
根管治疗是牙髓，根尖周病最彻底有效的治 疗方法。
干髓术后 3 ～ 4 年失败率最高，以后疗效稳 定。但干髓术的远期预后欠佳，需谨慎选择 适应症。
加强患者对做过干髓术患牙的保护意识。
口腔科常用操作规范
口腔科常用操作规范第一节根管治疗术操作规范【适应证和禁忌证】1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；选择性根管治疗如需行桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙及行根切术等可能导致的牙髓暴露等。
2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的患牙；患牙预后不良或患者不能合作或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。
【术前准备】根据患者主诉、病史、临床检查及X线片检查明确诊断。
诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案及可能出现的问题，经患者知情同意后再进行治疗。
器械准备：包括感染控制，高压消毒所有金属器械等(推荐使用橡皮障)。
【髓腔入口的制备(开髓)】l．开髓：髓腔入口是进入髓腔的通道，其形状、大小、方向取决于髓腔的解剖形态，制备髓腔入口时，首先用金刚砂钻或裂钻去除所有龋坏组织和，并穿入髓腔；然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露；后用金刚砂钻修整洞形。
质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。
髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。
2．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖器去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓，如果牙髓己坏死可配合冲洗进行清理；对于细小的根管，不要用拔髓针拔髓，以免发生折断：可用10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。
四、工作长度测定确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处(牙本质牙骨质界)。
常规应用根尖定位仪ROOTZX测定工作长度(禁用于戴心脏起搏器患者；推荐插锉拍X线片确认)。
质控标准：将距根尖0.5~1mm处作为根管预备的工作长度。
【根管预备】【逐步后退技术程序】1．确定工作长度：方法同前。
儿童口腔科临床操作规范
儿童口腔科临床操作规范一系统性临床管理【适应证】所有就诊儿童及对口腔健康高度关注而自愿建立口腔档案者。
【操作程序及方法】1从儿童萌出第一颗乳牙开始建立口腔档案。
2口腔卫生宣教。
3 给就诊儿童进行全面系统的检查并制定缜密的诊疗计划。
4 定期复诊（3-6个月）发现问题随时给予防治建议。
二乳牙银汞合金充填修复术【适应证】1．乳前牙舌面龋，I类窝洞。
2．乳磨牙：(1)颊面窝沟龋，I类窝洞；(2)颊面颈部龋，Ⅳ类窝洞：(3)舌(腭)面裂沟龋，I类窝洞；(4)舌(腭)面颈部龋，Ⅳ类窝洞；(5)牙合面-颊面龋洞，牙合面-舌(腭)面龋洞，Ⅰ类复合洞；(6)牙合面-邻面龋洞，Ⅱ类复合洞；【禁忌证】1．乳前牙唇面或唇-邻面龋洞，此修复法有碍美观。
但在无条件做复合树脂充填修复的地区，应允许以银汞合金充填治疗此类龋洞。
2．乳磨牙龋坏范围广、深、大，窝洞壁薄，洞型固位差，抗压力弱的龋洞。
【操作程序及方法】1．麻醉：需要时可行局部麻醉。
2．隔湿：首选橡皮障隔湿措施。
无橡皮障隔湿条件时，可用棉卷、吸涎器等简易隔湿法，但须达到隔湿效果。
3．去除龋蚀组织及制备洞型，用裂钻掌握深度去除洞缘的游离釉质，用挖匙或球钻慢速去除龋蚀组织，选用裂钻、倒钻等修整制备洞型。
(1) I类窝洞：牙合面相隔的窝洞，若嵴完整，可分别制备成各自的洞型。
若嵴已受损而不明显，应连成为单个的洞型。
颊面或舌面窝沟龋局限时，制备成圆形或椭圆形的洞型。
颊面或舌面的龋蚀已扩及牙合面窝沟时，应形成颊-牙合或舌-牙合的一类复合洞型。
若牙合面窝洞壁过薄时，应制备成Ⅱ类洞复合洞或I类洞复合洞修复。
制备的洞型不能过浅，否则易折裂。
洞型的颊壁，舌壁与髓壁所形成的线角应较圆钝，底部平坦。
但深的洞型，不一定强调底平，以免露髓。
(2)Ⅱ类窝洞：邻面龋洞位于接触点以下，若邻牙缺失或相邻牙之邻面亦有龋，可制备成单面洞。
其龈壁之釉质与轴壁成直角，牙本质部分可稍斜向根方增加固位。
当龋洞较近牙合面，龈缘和接触点亦近牙合面处，可制备成无台阶型Ⅱ类复合洞。
儿童口腔医学操作规范综述
儿童口腔医学临床操作技术规范乳牙复合树脂充填修复术【适应证】1.适用于乳切牙、乳磨牙各类洞型的修复。
2.可修复较广范围的龋齿。
3.可结合透明冠做冠成形术，修复缺损面多、涉及切端的乳前牙。
【禁忌证】1.乳磨牙多牙面的广泛性龋。
2.乳磨牙牙合面广泛龋且牙冠高度明显降低。
【操作程序及方法】1.窝洞充填修复法（1）需要时可行局部麻醉。
（2）采用橡皮障等隔湿措施。
（3）去除龋蚀组织，除薄弱游离缘状锐利釉质外，尽可能保留牙体组织，不必强求固位洞型而多去除可保留的牙体组织。
（4）洞缘釉质可制备成斜面状，增大树脂的粘结面和减少洞缘的微渗漏和变色。
（5）近髓腔处可用氢氧化钙制剂护髓，酌情选用玻璃离子粘固剂垫底。
（6）用酸蚀剂酸蚀拟于树脂相粘结的釉质，水洗，吹干后涂布粘结剂。
（7）需要时用成形片协助充填材料成形。
乳磨牙多用金属成形片，乳前牙可用透明聚酯薄膜成形片。
（8）窝洞内充入复合树脂，有条件者用注射法沿洞壁注入，可有效地避免充填体内含气泡。
（9）尽可能使充入的材料与窝洞所需修复体外形一直，在固化前用探针或雕刻刀初步修整，以免材料过多存留，增加磨改的麻烦。
（10）若选用光固化复合树脂，深的窝洞宜分层固化。
树脂固化后调整咬合、表面打磨抛光，邻面可用细砂纸条磨光。
2.牙冠成形修复术（1）去除龋蚀组织、酸蚀、粘结剂等处理原则同前。
（2）选择适合患牙大小的透明塑料冠套，按所需牙冠高度修改冠套，剪除其多余部分。
在患牙试合后备用。
（3）在冠套的切角处用探针刺一小孔，修复时便于气泡和多余的树脂溢出。
（4）在冠套内注入复合树脂后套置于患牙，用探针去除颈缘与切角小孔处溢出的多余树脂。
（5）树脂固化后去除冠套。
（6）调整咬合，表面磨光。
【注意事项】1.操作过程中应注意隔湿。
无论采用何种隔湿法，均应严格达到防湿效果。
2.应了解所选用的复合树脂种类、配套的酸蚀剂、粘结剂性能及其说明书，按照要求操作。
3.护髓及垫底不用氧化锌丁香油等含酚类材料，以免影响复合树脂的聚合。
干髓术标准流程
干髓术标准流程
干髓术一般可分为两种操作方式，即失活干髓法和麻醉干髓法。
1、失活干髓法：首先除去腐质，暴露牙髓，然后将失活剂置于穿髓孔，用稀释的氧化锌丁香油糊剂封闭窝洞。
一周后复诊时揭髓室顶，除去冠髓，切断牙髓，然后清洗并擦干窝洞，将浸润在甲醛或甲醛甲酚合剂中的小棉球置于窝洞中，停留片刻后取出，将少量干髓剂置于根髓断面上。
最后，用磷酸锌粘固粉在干髓剂上垫底，用银汞合金充填窝洞。
2、麻醉干髓法：即在麻醉状态下直接开髓，除冠髓，放置干髓剂，使根髓失活并干化，最后，同失活干髓法一样填充窝洞。
这种方法适用于老年患者，或因工作繁忙、路程遥远等不能按时复诊的患者，且此种方法术后易产生疼痛症状或残髓炎等。
干髓术是摘除感染的冠髓，保留干尸样的根髓，从而保留患牙的治疗方法。
适用于成年人后牙，牙髓病变早期，不能保留活髓者。
也适用于乳牙牙髓炎，其牙根已形成，尚未发生吸收者。
对于前牙及肉眼可看到冠髓坏死时，不宜行干髓术。
干髓术
特别适用于成年人后牙(即根尖孔已发育完成，并已缩窄)牙髓早期病变(即牙髓尚未化脓、坏死)不能保存活髓者；也适用于乳牙牙髓炎，牙根已形成，尚未发生吸收者；对于前牙及肉眼可看到冠髓坏死时，不宜行干髓术。
48小时复诊，顾客诉说回去后有一点麻的感觉，不疼，去掉暂封剂开髓，切断冠髓，探根髓有感觉，再封梅卡失活剂一周，失活剂要紧贴根管口，一周后常规放干髓剂，整个过程实现了无疼操作。德国梅卡失活剂作用温和、使用安全，作用于牙髓引起血运障碍而使牙髓坏死，其凝固蛋白的作用能使坏死的牙髓组织无菌性干化，克服了国产失活剂易引起化学性根尖炎和根尖1/3牙髓易失活不全的弊端。
干髓术一般有两种操作方式，一是失活干髓法：即除去大部分腐质后将洞缘处的腐质去除干净，使暂封物与洞壁密合，防止失活剂溢出及唾液渗入洞内影响疗效。牙髓暴露(约小球钻大小即可)，置小球钻大小的失活剂紧贴于穿髓孔处，调较稀的氧化锌丁香油糊剂密封窝洞。复诊时揭髓室顶，除冠髓，切断牙髓应在根管口内深入约1mm为佳。清洗、擦干窝洞后，行甲醛浴(用小棉球蘸甲醛甲酚置窝洞中的牙髓断面上，约1--3分钟)。取出甲醛甲酚棉球，将少量干髓剂(约保留根髓体积的1/4)置于根髓断面上。对于老年患者，或工作繁忙，或路远不能按时复诊的患者，可考虑选用麻醉干髓法：即在麻醉下直接开髓，除去冠髓，放含多聚甲醛量多的干髓剂，使根髓失活、同时干化。此种方法术后易产生疼痛或残髓炎。最后，在干髓剂上用磷酸锌粘固粉垫底，保留窝洞的深度相当于牙本质浅层水平(或使垫底后窝洞深度为2mm左右)，用树脂充填窝洞。
b.金属砷失活剂
C.最好选用进口的无砷失活剂，失活过程无痛和干髓成功率高。
失活干髓术
▲三、适应证和禁忌证
（一）适应证 1.不能行保存活髓治疗，根尖孔已发育完成的恒后牙，牙
髓炎症未波及根髓者。 2.根管狭窄或堵塞，难以行活髓摘除术者 （但现在一般只应用于第三磨牙）
（二）禁忌症 1.牙髓不成形或已化脓液化者 2.炎症已波及根髓，患牙有叩痛者 3.可保存活髓的年轻恒牙。
2.对组织的作用有自限性，一般不扩散出根尖孔
3.不使牙齿变色（相对塑化而言）
4.无组织毒性
【作用原理】多聚甲醛遇水或湿气－放出甲醛，使失活根髓 干尸化，固化－无菌保存
【医嘱要点】1.切记按时复诊（临床纠纷）
2.封失活剂后较疼（毒性作用＋压力增加）
3.不用患侧进食，尤其勿咬硬物。
*四、操作步骤
四、失活剂和干尸剂种类
一、失活剂
（一）快失活剂－三氧化二砷
【性能】1.剧毒性，对神经（麻痹）、血管（血栓）、细胞 （中毒，死亡）均有毒性
2.对组织的作用没有自限性，可扩散至根尖(要严格
掌握封药时间） ？
【封药时间】24－48小时
【医嘱要点】1.切记按时复诊（临床纠纷）
2.封失活剂后较疼（毒性作用＋压力增加）
3.不用患侧进食，尤其勿咬硬物。
（二）慢失活剂
金属砷
【性能】1.有毒性，主要对血管（血栓）有毒性。
2.对组织的作用有自限性， ？
【封药时间】恒牙5－7天，乳牙2－4天
【作用机理】砷与牙髓接触，氧化为亚砷酸－作用于牙髓（尤其是血 管）－血栓形成
【医嘱要点】按时复诊
多聚甲醛
【性能】1.有毒性，主要对血管（血栓）有毒性。
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乳牙干髓术操作规范
【概述】
乳牙干髓术是在牙髓失活后，去除冠部牙髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断而上。
通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织，从而达到保留患牙，维持牙齿正常功能的目的。
【适应证】
1．乳磨牙深龋修复时露髓。
2．乳磨牙部分性牙髓炎。
3．患儿不能接受注射局部麻醉。
【禁忌证】
1．乳磨牙牙髓炎并发根尖周和(或)根分叉牙周组织炎症者。
2. 乳磨牙牙根吸收1/3以上者。
3．不用于乳前牙。
【操作程序及方法】
1．牙髓失活扩开龋洞口，去除大部分龋蚀组织，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置6～8号球钻大小的失活剂，再用氧化锌丁香油糊剂封固窝洞。
2.干髓修复按所选用的失活剂要求确定封药日数，复诊去除封药，去尽龋损牙本质，制备洞型，揭去髓室顶，切
除已失活的冠髓，清理髓室，擦干窝洞，在根管口的牙髓断面上覆盖1mm厚干髓剂，垫底，修复牙冠。
【注意事项】
1.乳牙失活时宜首选多聚甲醛做失活剂，因其可缓缓释放出甲醛，使牙髓神经末梢麻痹，血管扩张充血，导致牙髓坏死。
且作用温和，使用安全，失活效果较好。
无条件选用多聚甲醛的可用金属砷，但不宜选用亚砷酸。
2.封失活剂时应密封洞缘，避免药物泄漏。
必须告诉患者复诊时间，复诊时必须检査、记录牙龈情况及记录确实取出失活剂。
3.封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。
如果是慢性牙髓炎急性发作，也可在露髓的龋洞内置一丁香油棉球安抚，3～5d后再封失活剂。
4.熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形状和根管口位置。
注意牙钻深人洞内的深度或方向，如果牙钻过深或方向过偏，都有可能将髓室底磨去过多甚至穿孔，应以提拉方式揭去髓顶，切勿盲目进行。
5.乳牙干髓术，虽操作简便,疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓完全千尸化，可出现牙根过早吸收，或并发根尖周炎现象。
因此，干髓术并非乳牙牙髓炎的理想治疗法，对距离替换期远而又处千重要位置的乳牙应慎用。