中期引产完全病历
中孕引产病历范文
中孕引产病历范文
病历。
姓名，XXX 性别，女年龄，30岁就诊时间，XXXX年XX月XX日。
主诉，因中孕引产来院就诊。
现病史，患者于XX年XX月XX日来院就诊，自述末次月经为
XX年XX月XX日，经孕检查证实怀孕XX周。
患者因家庭原因无法
继续怀孕，遂决定进行引产。
于XX年XX月XX日在我院进行了引产
手术，手术过程顺利。
既往史，患者既往体健，无慢性病史，手术史及输血史。
个人史，患者平素体育锻炼不足，饮食起居规律，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，精神状态良好。
心肺听
诊无异常，腹部平软，无压痛，无包块。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、乙肝、梅毒、艾滋病等检查结果正常。
B超示，宫腔内未见明显异常回声。
诊断，中孕引产。
治疗方案，患者于XX年XX月XX日在我院进行了引产手术，手
术过程顺利，术后给予抗感染、止血等支持治疗，观察期间患者病
情稳定，无不适感。
建议患者术后继续观察，注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。
注意事项，术后需遵医嘱，避免性生活，避免盆腔感染，定期
复查B超，避免怀孕，避免再次中孕引产。
出院医嘱，患者术后恢复良好，情绪稳定，饮食起居规律，无
不适感，建议患者继续观察，遵医嘱定期复查，避免怀孕，避免再
次中孕引产，注意休息，避免劳累，保持良好心态。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期随访，避免再次中孕
引产，保持身心健康。
以上病历系真实病历的模板，如有雷同，纯属巧合。
引产记录
2.1，其内可见直径0.4cm液性区。
超声提示：中期妊娠，单胎，胎儿孕周23周3天，胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变，（不除外多囊肾）。
4.左侧输尿管迂曲扩张。
胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。
羊水少。
2.胎儿畸形（多囊肾？）：2016年8月6日彩超：胎儿双肾实质回声增强，左肾大小约3.3x1.7cm其内见多个液性区，较大者约0.6x0.3cm,肾盂宽约0.4cm，右肾大小约3.8x2.1cm,其内可见直径0.4cm液性区。
超声提示：胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变（不除外多囊肾）。
3.单脐动脉：2016年8月6日彩超回报：脐带内仅可见一条脐动脉及一条脐静脉（左脐动脉缺如）。
超声提示：胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。
4.羊水过少：2016年8月6日彩超回报：AFV:1.3cm,AFI:4.0cm.提示：羊水少。
鉴别诊断及依据：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划1.完善相关化验及辅助检查（血常规，血型，Rh血型，尿常规，血凝四项，肝功，血糖，TPPA，ＨＩＶ，ＨＣＶ，乙肝五项，彩超，心电图）2.向上级医师汇报病历。
3.向患者及家属交代病情。
２０１６－８－９１６:４０主治医师查房陈若雪主治医师查房：阅病历，问病情，查病人，结合辅助检查做出临床诊断并提出治疗原则。
临床诊断：孕１产０孕２５＋５周胎儿畸形（多囊肾？）单脐动脉羊水过少诊断依据：１．停经２５＋５周，彩超发现胎儿畸形１周，要求终止妊娠。
２．已婚育龄妇女，月经规律，末次月经２０１６年２月１０日，预产期２０１６年１１月１７日。
３．查体：腹膨隆，宫高脐下两横指，胎位不清，胎心１５０次／分，无宫缩，内诊：宫颈容受０，宫口开大０，胎膜未破。
骨盆测量正常范围。
４．辅助检查；２０１６年８月２日彩超回报：ＢＰＤ：５．６ｃｍ，ａＡＦＶ：２．３ｃｍ，ＡＦＩ：６．２ｃｍ．ＦＬ：３．８ｃｍ，ＨＬ：３．６ｃｍ．胎盘前壁０级。
脐动脉一条脐静脉。
右肾大小约４．０ｘ２．３ｃｍ右肾回声增强，左肾大小２．９ｘ１．８ｃｍ．超声提示；宫内妊娠，单活胎，胎儿孕周２２周４天，胎儿超声测值小于孕周。
剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会
剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会现借我院剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会,将有关瘢痕子宫的再次妊娠中期引产的相关问题讨论一下。
病历资料患者,女,27岁,G2P1,因停经4个月余要求终止妊娠,2009年3月19日收入院。
患者2008年7月4日在当地医院因“羊水少”行剖宫产,自述手术顺利,术后无发热,术后7日出院。
本次末次月经为2008年11月14日,平素月经规律,如期出现早孕反应和胎动反应,因无生育指标来我院引产。
既往史:体健。
家族史无特殊。
入院查体:T 36.2℃,BP 110/70mmHg,R 20/分,体重50kg。
神清语利,心肺未见异常。
腹膨隆,肝脾未触及肿大,下腹部可见粉红色的瘢痕组织,约10cm,瘢痕处无压痛。
肠鸣音正常。
妇科检查:子宫如孕18周大小,余未见异常。
化验:WBC6.15×109/L,N 58.5%. HB 91g/L,PLT 197×109/L,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA 9.02×107copies/m,ALT 18.9U/L,AST 26.1U/L,TBil 4.8mol/L,ALB 32.1g/L,PTA104%。
阴道清洁度正常。
B超检查示:单活胎(臀位),胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。
于3月23日在产房行依沙吖啶羊膜腔穿刺术,手术顺利,羊膜腔注入依沙吖啶100mg。
3月24日21:00出现规律宫缩,3分钟1次宫缩,持续30秒。
3月25 日2:00患者主诉头晕,心慌,呕吐少量胃内容物,测血压90/60mmHg,P 95次/分,2分钟1次宫缩,持续40秒,考虑疼痛刺激,给予吸氧补液治疗,3:00患者主诉心慌,恶心,测血压50/30mmHg,P 110次/分。
查体:面色苍白,四肢冰冷,神情冷漠,腹部膨隆,移动性浊音(+),压痛明显。
开放静脉补液配血纠正休克,抢救小组一致考虑子宫破裂的可能性大,急查WBC41.5×109/L,HB 75g/L,PLT 245×109/L,PTA 78%。
中期妊娠利凡诺引产致子宫破裂例报道
预防措施：加强产前检查和监测，及时发现和处理产科并发症，避免使用不当的引产方法
并发症及处理
子宫破裂：观察病情，及时手 术缝合
出血：补充血容量，止血药物 应用
感染：抗生素治疗，预防感染
休克：抗休克治疗，维持生命 体征稳定
05
结论与建议
对利凡诺引产的评估和风险控制
评估利凡诺引产的疗效和安全性 评估不同孕周和剂量对引产效果的影响 评估子宫破裂的风险因素和预防措施 提出针对性的风险控制建议
提高对子宫破裂的警惕性和识别能力
引产前应充分评估孕妇情况，严格掌握利凡诺引产适应症和禁忌症 引产过程中应密切观察产程进展及胎儿情况，及时发现子宫破裂征象 一旦怀疑子宫破裂，应立即停止引产，紧急处理休克，同时进行手术修补 加强产前教育和培训，提高医务人员对子宫破裂的认识和警惕性
诊断方法：采用超 声检查、实验室检 查等多种手段进行 诊断。
诊断结果：确诊为 中期妊娠利凡诺引 产致子宫破裂。
并发症：可能出现 出血、感染等并发 症。
治疗方案及效果
治疗方案：中期妊娠利凡诺引产致子宫破裂患者需及时进行手术治疗，包括修补子宫裂口、 止血、防止感染等措施
治疗效果：经过及时有效的治疗，患者恢复良好，无并发症发生，预后良好
加强围产期保健和安全防范措施
定期产检：孕妇应按时进行产检，以便及时发现异常情况。
合理用药：医生应谨慎使用利凡诺等可能引起子宫破裂的药物。
监测病情：对于有子宫破裂高危因素的孕妇，应加强监测，及时发现并处 理异常情况。 完善急救体系：医疗机构应建立健全的急救体系，确保在发生子宫破裂等 紧急情况时能够迅速有效地进行救治。
中期妊娠引产出血39例临床分析
中期妊娠引产出血39例临床分析出血是中期妊娠引产的常见并发症，有出血高危因素及不规范的引产均增加出血风险，并可导致失血性休克，甚至危及孕妇生命。
本文对本站诊治的39例中期妊娠引产出血病例进行回顾性分析，探讨引产出血原因及防治措施。
一、对象与方法1.对象 2004年1月-2009年6月本院中期妊娠引产1326例，发生引产出血17例，年龄8±4.2岁。
初产妇7例，经产妇10例，孕次4.3±1.6次。
同期收治外院转来中期妊娠出血病例22例，16例基层乡镇计划生育服务中心、卫生院引产，6例在私人诊所引产，年龄27±3.7岁，初产妇8例，经产妇14例，其中瘢痕子宫5例，孕次4.6±1.4次。
2.诊断标准采用容积法和称重法或根据休克指数估计出血量。
中期妊娠引产后出血>300ml(包括钳刮术中的出血)诊断为引产出血[1]3.方法将39例中期妊娠引产出血病例分为两组，A组为在本站引产出血者17例，B组为外院引产出血转入本站者22例，对两组出血原因、防治措施及结局进行比较分析。
二、结果胎盘因素为妊娠引产出血病例的主要原因，两组中所占比例分别为13/17和17/22。
A组胎盘前置状态7例，5例妊娠15-19周，宫口开大2-3cm，阴道流血量多，行钳刮术，出血量450-1050ml；2例妊娠22-26周，宫口开大2cm后钳夹胎先露，利用重力的作用压迫宫口边缘胎盘，出血得以控制，待宫口开大到一定程度后娩出胎儿，出血380-420ml。
B组胎盘前置状态6例，妊娠18-27周，出血600-1500ml。
引产前均未通过B超检查确认胎盘位置，依沙吖啶羊膜腔内注射引产有宫缩后阴道大量流血入站，行B超检查提示胎盘前置状态。
其中失血性休克3例，1例抗休克治疗后胎儿娩出，钳刮发现胎盘粘连紧密，部分植入而行子宫切除术，术后病理诊断为胎盘植入，2例因孕周较大且宫口未开行剖宫取胎；3例建立静脉通道后行钳刮术，出血止。
引产病历记录
住院病历姓名：陈梦职业：无性别：女现址：峨岭镇城北社区年龄:22岁入院时间：2011年2月14 t II： 20婚姻：己记录时间:2011年2月14 U 11： 20民族：f瓦族孕妇叙述：孕妇木人籍贯：云南可靠性：可靠上述：停经4I+4W,无产兆耍求终II••妊娠。
现病史：LWP:2010年4月25 口，EDC： 2011年2月2|_|,平索月经规律，停经1+月出现恶心、呕吐、压汕择食等，早孕反应，持续未作处理自行小时，孕4+月，自觉胎动至今，以厉腹部渐隆，不定期产检，未发现异常，孕期无腹疝阴道流血，无流水，未接触放射及倉海物质，孕期无黃染及瘙痒，也无头呈，眼花，心慌，气促等，不适及孕妇因过期II夭，无产兆婆求终1上妊娠，今就诊我院，孕期稱神饮食可，睡眼好，二便正常.既往史：既往体健，占认肝炎、结核、伤寒等传染，病史，无药物过敏史，无外伤，输血史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过疫区，无研究吸毒不良嗜好，非近亲结婚。
月经婚育史：13 3-5/28-30最在中等,无经痛疑血块，白带正常,21岁结婚64Po,人流一次，爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：占认高血压，糖尿病，肾病等遗传病。
体格检杏T36.4 度R20 次/分P82 次/分BP110/70mmHg一般情况可，发冇正常，营养中等，神淸，神菱，步入病房，检杳合作，全身皮肤巩股无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿人，头颅伍官无畸形,双侧瞳仇等圆等大,对光反射敏，咽不红扁桃体，无肿人，颈软气管居中，甲状腺无肿人，胸丿训对称无畸形，双侧呼吸一致触觉存，在无增减,双肺呼吸咅清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大，心率82次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹隆如孕周，（详见产科情况）脊柱四节无畸形，双肾无叩ili<.双膝反射存在，木引出病理反射症，产科悄况宫高33cm,腹用98cm，胎位头，胎心音138次/分,无宫缩,未破膜，盆骨外侧量各经线分别为：23—25—21—9. 0cm,外阴发冇正常，肛杳宫I」一指尖，先露-3,估测胎儿体重3300g左右。
中期妊娠引产致瘢痕子宫完全性破裂1例报告
㊃病例报道㊃中期妊娠引产致瘢痕子宫完全性破裂1例报告刘风风,宋 杰 (吉林大学第二医院妇产科,吉林 长春 130041)[关键词] 中期妊娠;引产;瘢痕子宫;子宫破裂通讯作者:宋 杰1 病历摘要患者,女,29岁,因停经26周,联合使用引产药物后全腹痛2h 于2017年4月24日凌晨1∶32入院㊂3年前一次剖宫产史㊂2017年4月21日患者因胎儿畸形于外院引产,给予口服米非司酮50mg,每12小时1次,共3次㊂2017年4月23日09∶40行羊膜腔注射利凡诺100mg,17∶00出现规律宫缩,19∶00给予米索前列醇0.6mg 口服㊁哌替啶1支肌内注射,19∶50宫缩间隔1~2min,持续1min㊂20∶20给予患者分娩镇痛后腹痛消失,后测血压85/55mm Hg㊂21∶30出现上腹痛加剧㊂查体:神情淡漠,嗜睡,腹软,测血压60/40mm Hg (1mm Hg =0.1333kPa ),心率120次/min㊂给予补液㊂23∶30患者开始出现腹肌紧张㊁全腹压痛,急诊转至我院㊂入院查体:一般状态差,贫血貌,皮肤苍白,神志淡漠,体温36.6℃,心率128次/min,呼吸22次/min,血压78/53mm Hg,产科检查:腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛㊁反跳痛,移动性浊音(-),持续性宫缩,胎动未触及,胎心(-)㊂内诊:宫口未开,宫颈软,宫颈管消退30%,S>-3cm,阴道少量血性分泌物㊂急检血常规:Hb 88g/L,WBC 24.8×109/L㊂床旁B 超:子宫大小10.1cm×7.8cm×7.9cm,腹腔偏左侧见胎儿影像,胎体偏左上方,双顶径6.3cm,左上腹积液深7.7cm㊂入院主要诊断:子宫破裂?失血性休克㊂给予输血㊁输液等抗休克治疗及预防感染治疗,同时急诊于全麻下行剖腹探查术㊂进腹后见羊膜囊,紫蓝色,剪开羊膜囊,见大量血性羊水溢出,量约500ml,其内可见一死胎及胎盘位于子宫外,子宫前壁下段见一长约10cm 横行不规则破裂口,徒手取出一男性死婴(1200g)及胎盘,探查见腹腔内大量鲜血,约1500ml,凝血块约800ml,连续缝合子宫肌层切口并褥式包埋缝合子宫浆肌层,给予缩宫素20U㊁欣母沛1支肌内注射后,宫缩良好㊂探查双侧附件未见明显异常,查无活动性出血,关腹㊂术中出血约2800ml,输冷沉淀10U㊁血浆190ml㊁红悬4.5U㊂术后患者恢复良好,于2017年4月27日出院㊂2 讨论妊娠第14~27周末称为中期妊娠㊂到目前为止,药物引产仍然是瘢痕子宫中期妊娠引产的主要方法[1]㊂米非司酮为孕激素受体拮抗剂,使得蜕膜组织出血㊁坏死,内源性前列腺素释放,宫颈软化㊁扩张和成熟,同时引起滋养细胞凋亡,导致蜕膜与绒毛膜板分离,胎盘胎膜易于完全分离[2]㊂米索前列醇是合成的前列腺素E 衍生物,具有良好促宫颈成熟及扩张宫颈的作用[3]㊂拉丁美洲妇产科学联合会(FLASOG)在2007年发布了一份指南[4],推荐妇产科使用最小有效剂量的米索前列醇方案:妊娠13~15周使用400μg 米索前列醇,妊娠16~20周使用200μg 米索前列醇㊂若24h 内无反应,则初始剂量加倍㊂米索前列醇经阴道给药途径减少了诱导排出时间和24h 内未分娩的发生率,且不增加不良反应㊂乳酸依沙吖啶(利凡诺)是一种基于吖啶的有机化合物,能令胎盘和蜕膜组织坏死,致胎儿死亡,还能刺激内源性前列腺素的产生,增强子宫收缩㊂最大剂量限制在150mg 0.1%依沙吖啶经羊膜外灌注㊂子宫肌壁全层破裂,宫腔与腹腔相通,称完全性子宫破裂㊂常瞬间发生,患者突感腹部一阵撕裂样剧痛,子宫收缩骤然停止㊂后全腹持续性疼痛,并伴低血容量休克征象㊂全腹压痛㊁反跳痛㊂阴道检查可有鲜血流出,宫颈口缩小㊂上述患者发生瘢痕子宫破裂的原因考虑为子宫收缩药物使用不当,瘢痕处不能耐受过强的子宫收缩而发生完全性破裂,导致大出血㊁失血性休克㊂瘢痕子宫引产过程中应密切观察,警惕先兆子宫破裂,子宫呈强直性或痉挛性过强收缩,产妇烦躁不安,下腹剧痛难忍;病理性缩复环㊁血尿等㊂当出现子宫先兆破裂征象时,应立即剖宫取胎[5]㊂研究表明,不安全的终止妊娠在孕产妇死亡中占有较高比率,甚至可能高达15%[6]㊂希望从这些教训中我们有所成长,有所反思㊂按照指南规范行医,熟练掌握专业知识及专业技能㊂3 参考文献[1] 王新茹,胡晓燕.米非司酮联合米索前列醇在瘢痕子宫中期引产中的疗效分析[J].中国妇产科临床杂志,2015,16(2):167.[2] Grossman D.White K,Harris L,et al.Continuing pregnancy after mifepristone and "reversal"of first-trimester medical abor⁃tion:a systematic review[J].Contraception,2015,92(3):206.[3] 蔡 昱,何 川,战 媛,等.利凡诺㊁米非司酮联合米索前列醇中期引产的临床效果[J].广西医学,2015,(9):1328.[4] A Velazco,R Gomez Ponce de Leon.Therapeutic abortion.A Faúndes[J].Obstetric and Gynecological Uses of Misoprostol,2007,FLASOG.59-76.[5] 郝淑莲.疤痕子宫中期妊娠引产的临床研究[J].河南外科学杂志,2014,20(1):77.[6] Kassebaum NJ,Bertozzi ‐VIlla A,Coggeshall MS,et al.Global,regional,and national levels and causes of maternal mortal⁃ity during 1990-2013:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2014,384:890.[收稿日期:2018-10-10 编校:孟玲玲]。
中期引产完整病历
入 院 记 录姓名 ** 家庭住址****性别 女 工作单位 无年龄 25岁 入院日期 2017-4-21-9:00婚否 未婚 病史记录日期 2017-4-21-9:30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 无 可靠程度 可靠主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。
妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV 、TP 、HCV 均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。
无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。
各系统无特殊疾病记载。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。
循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。
剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会
１０ Ｌ ．６ 。考 虑 Ｄ Ｃ 给 予 输 红 细 胞 悬 液 ， Ｉ， 冰冻血浆 ， 血小 板 ， 维 蛋 白原 ， 血 酶 原 纤 凝 复合物 ， 纠正凝血障碍 。因大量 的血液进 入 膀 胱 与侧 腹 壁 的组 织 问 隙 ， 胱 失 去 正 膀 常的解 剖 ， 宫颈的断端及膀胱后壁大面积
织 也 明显 失 去 原超观 察 子宫 前壁 下 段厚度及子宫瘢痕 的回声状态 ， 诊断子宫 瘢痕愈合情况 ， 是预测产前子宫破裂危险 性 的一种安全 、 可靠的方法 。将超声检查 结果分 为子宫瘢痕愈 合 良好 （Ｉ级瘢痕 ） 和子宫瘢 痕 愈合 不 良 （ Ⅱ级 瘢 痕及 Ⅲ级 瘢痕 ） 。具体 诊 断标 准 ： Ｉ级 瘢 痕 ： 宫 子 前壁下段厚度 ≥３ ｍｍ， 子宫下 段各层次 回
剖 宫产 术后 ４个 月 中期 引产 子 宫破 裂 １例 的诊 疗体 会
白 云
１２０ ０６ ０北 京 市 仁 和 医 院 妇产 科 ｄｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６４ ． ００ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ １
２６． ００１
壁 ， 速 取 出 胎 儿 与 胎 盘 ， 原 切 口大 量 快 见 活动性出血 ， 两侧 子宫动 脉汹 涌喷 血 ， 且 瘢痕处组 织糟 脆 ， 故遂 行 子 宫次 全 切 除 术 。 术 中 Ｈ ８ Ｌ Ｐ ｒ４ Ｂ４ ， ７×１ Ｌ Ｐ Ａ ０／ ， Ｔ
中 国社 区医 师 ・ 医学专 业 ２ １ ０ ０年 第 ２ ６期 （ ２ 总 第２ １ ） ５ 第１卷 ５期 ２ ７
参 考 文 献 １ 汤 荣光 ， 陈廉 ， 谢兰． 瘢痕 子宫 中期 妊娠 引 产一 文献综述及 ５ ５例报告． 中国计划生育
学 杂 志 ，０ ２，（ １ ：２ ． ２０ ７ ８）４５ ２ 杨 凯芬． 痕子宫 中晚期 妊娠利 凡诺等综 瘢 合用药引产 ５ Ｏ例 临床观察 ． 义医学院学 遵 报 ，０ ５，８ ３ ：８ ． ２０ ２ （ ）２ ３ ３ 王天霞． 米非 司酮配伍利 凡诺瘢痕 子宫 引 产 的疗效 分析 ． 宁学 院学 报 （ 成 医学 版 ） ，
中期孕引产记录
胎膜：完整不全失血量（测量估计）l，会阴裂伤（有）宫颈裂伤（有无）
引产时距（注药至胎儿排出）接生者：
治疗：
现哺乳（有无）并发症（大流血感染）
过去史：心肺肝肾过敏史其他
体格检查：体温呼吸脉搏血压/ Kps神清合作（是否）营养发育（好中差）
头颅颈心肺肝脾其他
妇科检查：外阴：阴道：白带（多中少）性状
宫颈：糜烂（无轻中重）息肉（有无）旧裂（有无）
子宫：宫高胎位胎心压痛（有无）
附件：
化验：白血球总数血色素g流凝血时间小便常规
中期孕引产记录
姓名年龄职业籍贯婚否记录日期年月日
住址工作单位
主诉：停经周，要求终止妊娠
现在史：末次月经年月日，孕状（有无），孕月感胎动
孕期阴道出血（有无），发热史（有无）三日内性生活史（有无）
其他（合并症）
孕产史：孕产次，足月产次，早产次，自然流产次，人流次，引产次，共有孩
葡萄胎（有无）末次分娩年穿刺次数次
引产情况及时间：年月日时分，引产方式：其它
胎膜外注射插管深度cm
药物：名称剂量操作（顺利困难），出血（有无）签名：
取管或自脱时间：年月日时分，出血（有无）签名：
辅助引产药物：名称剂量用法
破膜时间：月日时分，宫缩开始时间月日时分，出血（有无）
胎儿排出时间：月日时分，男女（暂）活死畸形死亡时间
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入院记录姓名** 家庭住址****性别女工作单位无年龄25岁入院日期2017-4-21-9:00婚否未婚病史记录日期2017-4-21-9:30民族汉族病史陈述者患者本人职业无可靠程度可靠主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。
妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV、TP、HCV均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。
无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。
各系统无特殊疾病记载。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。
循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。
月经史：15岁初潮，周期30天，经期6-7天，末次月经2016年11月15日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。
体格检查T：36.7℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHg G49Kg一般情况：发育正常，营养中等。
神志清，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。
呼吸频率正常，节律规整。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ 2.52.0Ⅲ 4.03.0Ⅳ 6.5Ⅴ8.5听诊：心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，P2=A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：阴性。
腹部：视诊：腹部略膨隆，呈孕型，无静脉曲张及蠕动波。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门：外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。
脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。
产科情况：脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm辅助检查2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
病历摘要患者*** ，女性，25岁，停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。
因未婚先孕，要求终止妊娠。
门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
入院检查T：36.6℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHg G49Kg心、肺无异常，肝、脾未触及。
产科情况：脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm辅助检查2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。
初步诊断：1.孕22周孕1产0、2.中期引产医师签名：首次病程记录2017-4-21-9:30患者*** ，女性，25岁，停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。
停经50天查彩超示宫内早孕，妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内。
今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
查：T：36.7℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHg G49Kg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，表情自然。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正。
眼睑无浮肿，面色，口唇及结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻无异常，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，两肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心率100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹孕型，软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸型，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，无浮肿。
产科情况：脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm辅助检查2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常(详见化验单)。
初步诊断：1.孕22周孕1产0、2.中期引产诊断依据：1、病史及症状：停经5月余，因未婚先孕要求引产。
2、查体：T：36.7℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHg，心肺吸诊无异常，腹孕型，软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
3、产科情况：宫底脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm辅助检查2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。
医师签名：诊疗计划2017-4-21- 9:00一诊断计划.积极完善各项辅助检查；二治疗计划1、向家属及患者交待中期引产注意事项及引产的风险并签知情同意书2、依沙丫啶羊膜腔内注射引产医师签名：2017-4-21-11:00 ***主治医师查房***主治医师查房：孕妇**因“停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠”收住入院。
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经50天确诊怀孕，孕期未接触有毒有害物质。
因未婚先孕，要求终止妊娠。
以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
查体：T：36.7℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹平软，脊柱、四肢无畸形。
产查：宫高脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分。
产科情况：宫底脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5. 骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19 cm，出口横径9cm2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。
***主治医师查指示：现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，向家属及患者反复交待中期引产的风险及注意事项，经患者及家属知情同意并签字后行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术。