牙科规范标准种植病历
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：Ⅰ期手术报告记录人:术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:Ⅱ期手术报告记录人:种植义齿修复治疗记录口腔颌面种植复诊记录种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
口腔科种植病历范本
口腔种植病历姓名：________性别:________年龄:________民族:________职业:________工作单位:________________电话:________________家庭住址:________________手机:________________初次就诊时间:________________一期手术时间:________________二期手术时间:_______________修复完成时间:________________复查时间：_______________、________________、________________。
病人基本情况是否有以下疾病：※心血管[]心脏病[]血压（高压/低压:________）[]血液疾病※肝肾[]肝病[]肾脏疾病※内分泌[]糖尿病[]肾上腺皮质功能异常[]甲状腺机能异常※骨[]炎症[]肿瘤或囊肿[]骨质疏松※传染病[]肝炎[]结核[]艾滋病※不良习惯[]吸烟[]嗜酒※其它________近两年是否曾住院治疗：[]是[]否若有，请详述：__________________________________________________________最近是否每天服用药物：[]是[]否若是，请列出药物名称和用量：____________________________________________现在是否在怀孕或者月经期：[]是[]否是否有大量出血史或刷牙时出血：[]是[]否缺失牙情况※牙齿缺失原因[]外伤脱落[]外伤拔除[]龋坏拔除[]牙周病拔除[]尖周病拔除[]其它※牙齿缺失的时间：_______________※做过何种修复：[]固定桥修复[]活动修复[]种植修复[]未做过要求做种植义齿修复的目的：[]希望把义齿做成固定的[]希望改善义齿的咀嚼效率[]希望改善义齿的美观效果[]希望改善发音患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________手术前检查口外检查※面形________※张口[]正常[]受限____度[]____侧偏斜※颞颌关节情况[]正常[]弹响[]绞锁[]疼痛口内检查※口内卫生[]良[]中[]差※缺牙_____________________龋齿_____________________龋补_____________________残根_____________________残冠_____________________松动_____________________※咬颌[]正常[]深覆颌[]切颌[]反颌[]开颌[]深覆盖※牙周情况[]牙龈炎__________[]牙周炎__________※口腔黏膜情况[]正常[]粘膜病__________※X光照片检查·种植区评估口腔全景片____________口腔CT____________骨质密度：[]良好[]一般[]疏松可用骨高度____________________________________________________宽度____________________________________________________牙龈厚度[]厚(>3mm)[]中(1-3mm)[]薄(<1mm)※模型研究近远中向距离____________颌龈向距离____________颊(唇)颚(舌)向距离____________手术模板____________※术前治疗[]洁治____________[]龋补____________[]牙周手术____________[]其它____________※实验室及其它辅助检查：________________________________________________医师签字：____________日期：____________治疗方案初步设计※手术计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________※修复计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________种植手术同意书1.我同意医生为我实施牙齿种植手术。
牙科标准种植病历
保密北京莱顿生物材料有限公司种植病例号：种植义齿原始记录一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电话：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：□否□是典型病例：□否□手术□修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月日时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生：首诊护士：种植病例号：术前检查-术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□肝肾：肝病□肾脏疾病□内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□口腔卫生情况：良□中□差□口腔检查情况咬颌情况：正常颌: 深覆颌: 切颌:反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□牙缺失：龋齿：残根：牙松动：I0 II0 III0牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间：年月术前检查-1种植病例号： I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：□BLB 种植系统（合资）□Lifecore 种植系统（美国）种植体序号：□无□有种植体长度： mm 种植体直径： mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm手术模板：□无治疗计划术前谈话患者姓名：术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露术前拍片：□无□牙片□曲断片切口方式：□直线切口□其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有术后并发症：□无□有术后用药：□无□漱口药□抗菌素手术医师：手术日期：种植修复部位（牙位）：患者姓名：粘膜厚度：唇侧 mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶种植体动度：□无□Periotest植（PTV）基台系统：□ BLB □ Lifecore □其它□其它基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它基台边缘位置唇侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm舌侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm近中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm远中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm 基台磨除情况：□无□有龈整形术：□无修复治疗患者姓名：修复典型病例：□是□否暂时义齿：□无□有：材料；时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向：□合适□其它位置偏向：□合适□其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE修复模型保存情况：□否□是（编号）修复后拍片：□牙片□曲断片修复照片：□无□有修复医师戴牙日期修复治疗-1修复后复查（第次）患者姓名：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬舒适度：□舒适□一般□不舒适满意度：□很满意□一般□不满意嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食X线片：□牙片□曲断片复查照片：□无□有医疗记录检查医师：检查日期：修复后第次复查-1种植病例号：修复后并发症-1修复后并发症患者姓名：种植修复部位：修复后时间月□种植体（松动、脱落）□基台松动□基台固定螺钉（折断、松动）□修复体螺钉（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□其它X线片□牙片□曲断片照片：□有□无并发症可能原因处理方法医师：日期：修复后并发症—1。
口腔种植专科病历
9.我同意在治疗过程中,医生可以照相、录像,以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不能公开我的患者身份。
10.我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作,我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括了所有的严重问题／或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果, 由我自己承担。
13.医生已向我说明全身性疾病,如骨质疏松症、糖尿病等内分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响, 同时患者的行为习惯,如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。
病人签字医生签字
或监护人签字日期
术前检查及准备:
牙列情况：
软组织情况：
硬组织情况：
ＣＢCT检查:骨高度：ｍｍ,骨宽度: mm,骨密度：hu
病人签字:
医生
助手
日期
手术后复诊拆线记录:
种植体情况:
软组织愈合情况:
医生
Ⅱ期手术报告：
术前检查:
邻牙情况:
种植区牙龈情况：
种植体暴露:
种植体Ｘ体线检查：
其它:
手术记录：
医生
助手
11.我完全理解种植义齿完成后,保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性,若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。
12.种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。
条码粘贴:
Ⅰ期手术报告：
牙龈厚度（mｍ)
牙科标准种植病历
牙科标准种植病历新疆职业病医院口腔种植病历姓名______________年龄______________ 联系方式______________就诊日期______________种植病例号：种植义齿原始记录一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电话：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：□否□是典型病例：□否□手术□修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月日时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生：种植病例号：术前检查-术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□肝肾：肝病□肾脏疾病□内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□口腔卫生情况：良□中□差□口腔检查情况咬颌情况：正常颌: 深覆颌: 切颌:反颌: 开颌: 深覆盖:曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□牙缺失：龋齿：残根：牙松动：I0II0III0牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间：年月术前检查-1 种植病例号：I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）术前检查-2骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附着：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无治疗计划术前谈话I期手术-1患者姓名：术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1Ⅱ期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露术前拍片：□无□牙片□曲断片切口方式：□直线切口□其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有术后并发症：□无□有术后用药：□无□漱口药□抗菌素手术医师：手术日期：修复治疗--种植修复部位（牙位）：患者姓名：粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶种植体动度：□无□基台系统：基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它基台边缘位置唇侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm舌侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm近中：□龈下mm □齐龈□龈上mm远中：□龈下mm □齐龈□龈上mm基台磨除情况：□无□有龈整形术：□无修复治疗-1修复治疗患者姓名：修复典型病例：□是□否暂时义齿：□无□有：材料；时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向：□合适□其它位置偏向：□合适□其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE 修复模型保存情况：□否□是（编号）修复后拍片：□牙片□曲断片修复照片：□无□有修复医师戴牙日期修复治疗-1修复后复查（第次）患者姓名：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬舒适度：□舒适□一般□不舒适满意度：□很满意□一般□不满意嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食X线片：□牙片□曲断片复查照片：□无□有医疗记录检查医师：检查日期：修复后第次复查-1种植病例号：修复后并发症-1修复后并发症患者姓名：种植修复部位：修复后时间月□种植体（松动、脱落）□基台松动□基台固定螺钉（折断、松动）□修复体螺钉（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□其它X线片□牙片□曲断片照片：□有□无并发症可能原因处理方法医师：日期：修复后并发症—1。
种植专科病历
（一）患者信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：单位或地址：移动电话：固定电话：联系人姓名：与患者的关系：联系人地址：联系人电话：影像信息（二）缺牙区状况一、缺失牙位：（）二、缺牙时间：（）牙位+时间（满一年者，按年计算；零月者，分数表示），多个牙位者“分号分隔”。
三、缺牙原因：（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
1、外伤2、龋坏3、牙周病4、慢性根尖周炎5、治疗需要6、其他四、附着龈：（）（种植牙位+颊、唇侧实际附着龈高度mm）五、颌龈高度: （）（种植牙位+实际高度mm）六、牙龈厚度: （）（种植牙位+实际牙龈厚度mm）七、上颌牙槽骨分类（）1、缺隙的近远中距离正常，邻牙健康，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于10mm。
2、缺隙区域有进行的骨吸收，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于6mm，小于10mm。
3、缺隙的牙槽骨有广泛性吸收，只有少数余留牙，尚稳固。
上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶的距离小于4mm。
4、上颌总义齿，并戴用数年，上颌前牙区骨质严重吸收，有过多的浮动松软的粘膜组织。
八、下颌牙槽骨分类（）1、年轻患者，新近缺牙，在下颌N管以上的牙槽骨高度大于12mm。
2、后牙缺失数年，牙槽骨吸收，前牙仍然存在；或新近前牙缺失，牙槽骨致密且丰满，有一定高度。
3、失牙10年以上，曾做过多副义齿，个别牙存在，在下颌N管以上的牙槽骨高度小于10mm。
4、牙槽骨广泛性吸收，残留部分牙槽嵴；且伴有全身系统疾病。
九、牙槽骨区域质量等级（）1、下颌前牙区和上颌尖牙区2、下颌后牙区和上颌前牙区3、上颌后牙区十、骨质密度等级（）牙位+密度等级D1：区域平均CT 值大于1500；D2：区域平均CT 值大于1000 小于1500；D3：区域平均CT 值大于500 小于1000；D4：区域平均CT 值小于500。
（三）关系一、类型（） 1、中性 2、远中 3、近中 4、其他二、咬合类型（）1、尖牙保护2、双侧平衡3、单侧平衡4、铰链型5、其他三、个别牙错（）（牙位+类型）0、无1、近中2、远中3、唇向4、舌向5、扭转6、斜轴7、伸长8、低位四、牙弓关系（）1、正常2、前牙反3、前牙深覆盖4、前牙深覆5、后牙反6、对刃7、锁（四）术前修复情况一、修复分类（）0、无修复1、固定修复2、活动修复3、不良修复体4、其他二、义齿固位（）1、好2、中3、差三、义齿功能（）1、好2、中3、差四、义齿美观（）1、好2、中3、差五、患者满意度（）1、好2、中3、差（五）相关口腔情况一、余留病灶牙（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
口腔种植病历
口腔种植病历
一、病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、口腔种植病历号、主诊医生姓名、科室名称等信息。
二、病史记录
询问患者基本情况，包括年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史等。
询问患者既往病史，包括系统性疾病、口腔疾病、牙周病等。
询问患者主诉，包括牙齿缺失、缺牙时间、治疗经过等。
询问患者全身情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。
三、口腔检查记录
检查患者口腔情况，包括缺牙区情况、牙槽骨情况、邻牙情况等。
检查患者口腔卫生情况，包括牙菌斑、牙结石等。
检查患者牙龈情况，包括牙龈炎、牙周炎等。
检查患者咬合关系，包括上下牙列咬合关系、左右咬合关系等。
四、影像学检查记录
提供X线片或CT图像，显示患者牙槽骨情况、邻牙情况等信息。
提供口腔全景片或锥形束CT图像，显示患者口腔整体
情况等信息。
五、诊断结论
根据病史记录和口腔检查记录，对患者的口腔种植问题进行诊断，确定治疗方案。
六、治疗计划
根据诊断结论，制定相应的治疗计划，包括术前准备、手术治疗方案、术后护理等。
七、随访记录
记录患者治疗过程中的随访情况，包括随访时间、患者情况、治疗效果等。
口腔种植专用病历
口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：....负责医师签名：种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：Dentis种植系统（国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无..术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：治疗计划：术前谈话：..Ⅰ期手术报告..记录人: 术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况记录人:..Ⅱ期手术报告..记录人: 种植义齿修复治疗记录..口腔颌面种植复诊记录..种植治疗同意书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
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新疆职业病医院口腔种植病历
姓名______________
年龄______________
联系方式______________
就诊日期______________
种植病例号：种植义齿原始记录
一般资料
姓名：民族：
性别：职业：
出生年月：既往病史：
嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他
工作单位：
邮编：电话：
家庭地址：
邮编：电话：
第二联系人姓名：电话：
（以上由患者填写）
X线号：
照片号：
研究模型编号：
临床追踪病例：□否□是
典型病例：□否□手术□修复
初诊时间：年月日时
预约手术时间：年月日时
实际手术时间：年月日时
预约修复时间：年月日时
实际修复时间：年月日时
首诊医生：
种植病例号：术前检查-
术前检查
全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）
心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□
肝肾：肝病□肾脏疾病□
内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□
骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □
习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□
口腔卫生情况：良□中□差□
口腔检查情况
咬颌情况：
正常颌: 深覆颌: 切颌:
反颌: 开颌: 深覆盖:
曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失：龋齿：残根：
牙松动：I0II0III0
牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间：年月
术前检查-1 种植病例号：I期手术
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）：mm
种植方法：□即刻□延期周
种植体系统：
种植体序号：□无□有
种植体长度：mm 种植体直径：mm
种植体初始稳定性：
□很稳固（植入时有较大阻力）
□稳固（植入时阻力较小）
□不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）
种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
骨密度：□良好□一般□疏松
骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附着：□无□轻微□严重
X线检查：□牙片□曲面断层片
术前照片：□否□是
研究模型编号：
缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm
手术模板：□无
治疗计划
术前谈话
患者姓名：
术前牙周洁治疗：□是□否
典型手术病例：□是□否
局麻药物：□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm
切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形
术后用药：□抗菌素□漱口药
术后拍片：□无□牙片□曲断片
手术照片：□无□有
手术医师：手术日期：
术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线（植入术后天）
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
I期手术-1
种植Ⅱ期手术
患者姓名：
种植体愈合时间月
种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露
术前拍片：□无□牙片□曲断片
切口方式：□直线切口
□其它
种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有
术后并发症：□无□有
术后用药：□无□漱口药□抗菌素
手术医师：手术日期：
种植修复部位（牙位）：
患者姓名：
粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中
龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）
近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
种植体动度：□无
□
基台系统：
基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它
基台边缘位置
唇侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm
舌侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm
近中：□龈下mm □齐龈□龈上mm
远中：□龈下mm □齐龈□龈上mm 基台磨除情况：□无
□有
龈整形术：□无
修复治疗
患者姓名：
修复典型病例：□是□否
暂时义齿：□无□有：材料；时间周
修复义齿设计
□单冠□联冠
□种植体-天然牙混合固定桥
□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）
□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）
修复材料：
□金属□塑料□超瓷□烤瓷
义齿龈端设计形式
□卫生式□盖嵴式□鞍式
种植基台位置
长轴偏向：□合适□其它
位置偏向：□合适□其它
取模日期：
支架就位情况：支架稳定性：
支架边缘适合性：烤瓷比色：
义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中
修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE
修复模型保存情况：□否□是（编号）
修复后拍片：□牙片□曲断片
修复照片：□无□有
修复医师戴牙日期
修复治疗-1
修复后复查（第次）
患者姓名：
修复部位：
修复后时间月
义齿使用情况
咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬
舒适度：□舒适□一般□不舒适
满意度：□很满意□一般□不满意
嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食
X线片：□牙片□曲断片
复查照片：□无□有
医疗记录
检查医师：检查日期：
修复后第次复查-1
种植病例号：修复后并发症-1
修复后并发症
患者姓名：
种植修复部位：
修复后时间月
□种植体（松动、脱落）
□基台松动
□基台固定螺钉（折断、松动）
□修复体螺钉（松动、折断）
□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）
□修复体松脱
□牙周红肿、溢脓
□其它
X线片□牙片□曲断片
照片：□有□无
并发症可能原因
处理方法
医师：日期：
修复后并发症—1。