腹腔镜前列腺癌根治术-Word整理
腹腔镜前列腺癌根治术手术配合
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要点
术前检查腹腔镜用物是否齐全适用 随时观察手术进程以便及时配合手术 及时清除超声刀上污渍以保证谢 谢
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取两侧髂部淋巴结送冰冻切片，以决定手术 进展 解剖耻骨后间隙，在前列腺两侧切开盆内筋 膜 靠近耻骨联合切开前列腺韧带，处理前列腺 包膜上静脉丛
切除标本
膀胱颈尿道吻合
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减低腹压检查有无出血 取出标本放置引流管，清点物品，缝合切口
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七、并发症
出血、脏器损伤和尿失禁等
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五、巡回护士手术配合要点
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配合麻醉 协助医生摆好手术体位 放置托盘 合理摆放手术所需仪器 术中注意观察手术情况
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六、洗手护士手术配合步骤及要点
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将腹腔镜器械安装好并检查是否符合要求、 适用 按常规消毒铺巾 按要求将各种管线安置固定好并检查是否适 用 放置18F双腔尿管导尿并保留尿管 入工作套管
腹腔镜前列腺癌根治术
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近年来腹腔镜前列腺癌根治术成为治疗早 期前列腺癌的又一种规范手术，它在保留 开放手术优点的同时，发挥其创伤小、出 血少和视野清晰的特点。
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一、适应症
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选择癌细胞局限在前列腺包膜内的癌症患者;
PSA<20ng/ml,Gleason评分<7,年龄小于70岁;
前列腺体积<80g者;
以前做过经膀胱前列腺摘除,经尿道前列腺汽化 切除，病理证实为前列腺癌,或确诊前列腺癌接 受去势或雄激素阻断治疗者。
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腹腔镜下前列腺癌根治术
2006.3 DXY经腹途径腹腔镜下前列腺癌根治术第二军医大学附属上海长征医院泌尿外科徐丹枫崔心刚一、前列腺的外科解剖前列腺是位于趾骨后下方，直肠前，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕于前列腺段尿道，呈栗状。
正常大小为3cm×2.5cm×2.5cm。
尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。
McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。
腺体区为外周带（PZ）、中央带（CZ）、移行带（TZ）和尿道周围腺体（PUG）。
肌纤维部分为前纤维肌肉基质带（AFS）、前列腺前括约肌（PPS）、前列腺括约肌（POPS）和尿道纵行平滑肌（LSM）。
前列腺周围有三层固有筋膜包绕。
第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成二条坚韧的耻骨前列腺韧带。
两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉。
手术切断耻骨前列腺韧带后可用手指沿前列腺的前面分离至前列腺尖，并可触及尿生殖的上层。
第二层为中层，在前列腺静脉丛下面，前列腺后下方下行，实质上就是Denovillier筋膜的前层。
第三层即后层，覆盖在直肠后壁上面，实际上是Denovillier筋膜的后层。
Denovillier筋膜的前层是三角韧带（尿生殖膈）深层的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋腊，是阻止前列腺癌扩散的一外屏障。
事实上，上行引流前列腺的静脉、淋巴管并非穿行其中而是行走于其前方。
覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊、射精管的前后方。
前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。
后层在精囊后方下行到前列腺后包膜处，并与Denovillier筋膜前层相融合。
在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。
在冠状切面图上，可见肛提肌位于前列腺的两侧，覆盖肛提肌上面的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管穿过。
最新 保留控尿功能腹腔镜前列腺癌根治术(59页)
Rocco J Urol 2006
• 过去十几年的研究为解答尿道外括约肌复合体 的真实功能提供了一些新的生理学上的线索。 超微结构和免疫组化发现尿道外括肌包括I型慢 收缩纤维和II型快收缩纤维 • 前者可以持续、缓慢地紧张性收缩，为潴尿期 提供被动性控尿机能。后者可以强有力的短暂 收缩，在腹压增加尿意明显的应激状态下主动 关闭尿道，行使主动控尿机能
Steiner Urology 2000
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
• EUS的神经支配包括来自盆神经和下腹下 丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经 （4）。近期的解剖学研究显示，两侧的阴 部神经在出阴部管前发出盆内分支从5,7点 进入并支配横纹括约肌。
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
下腹下丛（盆丛）
2 1 4 5
3
1.血管神经束 2.前列腺 3.下腹下丛 4.膀胱丛 5.直肠丛
下腹下丛
1 2
下 腹 下 丛
4 3 5
1.腹下神经 2.神经筋膜 3.盆内脏神经 4.下腹下丛 5.S3神经
2
下 腹 下 丛
3 1 4 5
1.勃起神经 2.前列腺 3.精囊 4.下腹下丛 5.骶神经
临床资料与方法：
从2004年3月~2006年10月，94例经直肠B 超引导下前列腺穿刺活检，病理证实为 pT1b~T2c 前列腺癌患者收治我院。所有 病人行保留控尿功能的LRP。 拔管后3， 30 ， 90 天评估控尿功能，并与以前 47 例 行常规 LRP 病人比较。两组患者的控尿 功能。两组患者临床资料见表1。
Kundu SD J Urol. 2004
• 尿失禁为前列腺癌根治术的主要并发症， 对于有经验的医生，多数患者可在术后1 年内恢复尿控能力。据报道，前列腺癌 根治术后尿失禁的发生率差别波动在 0．3～65．6％。
腹腔镜前列腺癌根治术
腹腔镜前列腺癌根治术局限性前列腺癌主要指肿瘤局限于前列腺内，未穿透前列腺被膜以及腺外组织，无远处转移。
对于这一类前列腺癌，根治性前列腺切除术是最有效的方法。
因腹腔镜前列腺癌根治术具有较多优势而越来越广泛地在临床中被应用，本期我们很荣幸地邀请到张骞主任，为广大患者朋友们详细介绍腹腔镜前列腺癌根治术。
•·腹腔镜前列腺癌根治术的主要手术方法•·腹腔镜前列腺癌根治术的手术适应症•·腹腔镜前列腺癌根治术的优势•·腹腔镜前列腺癌根治术有待改进之处•·腹腔镜前列腺癌根治术的回顾及展望查找专家免费咨询直接通话预约加号叶定伟复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师得票:252近期回复:128张骞北京大学第一医院泌尿外科副主任医师得票:311近期回复:4张骞职称：副主任医师医院：北京大学第一医院科室：泌尿外科ooo腹腔镜前列腺癌根治术有三种主要术式，即传统的经会阴、经耻骨后及近年蓬勃发展的腹腔镜前列腺根治性切除术。
国内首推耻骨后根治性前列腺切除术和腹腔镜前列腺癌根治术。
耻骨后根治性前列腺切除术为传统开放性手术中的一种，具有术野开阔,操作简便易行,可经同一入路完成盆腔淋巴结切除,达到根治目的的优点。
腹腔镜手术为近年来蓬勃开展起来的新兴手术方式，它与开放性手术步骤是类似的，都需要完整的切除前列腺并且将尿道和膀胱重建，二者最大的不同在于到达盆底的进入路径以及手术视野。
1、临床上局限性前列腺癌：即可以通过手术达到彻底切除的前列腺癌。
2、年龄：随着年龄的增长，手术合并症的发生率会大幅升高。
据此，2010年国际临床操作指南提出，预期寿命在10年及以上的患者推荐选择根治性前列腺癌切除术，以根治性切除肿瘤为目标。
3、一般状况：患者需要具备一定的身体承受能力，即没有严重的合并疾病。
这和一般的腔镜手术要求是类似的。
4、手术水平：有经验的术者会给手术带来更好的效果。
5、补救性治疗：对于高剂量外照射治疗、放疗或者化疗后没有远处转移的患者若发现局部复发，经过严格筛选，可以施行补救性的前列腺根治性切除术。
手术讲解模板：腹腔镜下前列腺根治切除术
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
手术步骤：
角区粘膜与前列腺后包膜对位间断缝合。 这样缝合不仅有止血作用，也有助于前列 腺窝术后上皮形成，减少纤维化。前列腺 窝内其他部位出血点可用3-0可吸 收线缝扎止血或电凝止血。近前列腺窝远 端出血点不用电凝止血，以免损伤外括约 肌，引起术后尿失禁。
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
手术步骤：
1.切口 取下腹正中切口或低位横切口，将腹膜前 脂肪和腹膜向上推开，切口用拉钩牵开， 显露膀胱颈和前列腺包膜（图7.5.1.22）。钝性分离耻骨后间隙，切断 耻骨前列腺韧带。在显露前列腺时，注意 在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而脆 弱的静脉，应小心切断结扎或电凝。这些 静脉不慎撕裂，出
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
手术步骤：
明显的分界线，切开后用弯剪 刀分离扩大包膜和腺体间的平面。 3. 剜出前列腺 较大的前列腺用示指插入包膜和腺体之间，钝性分离前列腺，手指应紧贴 腺体分离，避免损伤包膜。尽早切断前列腺尖部尿道，以免撕伤膜部尿道 引起术后尿失禁 （图7.5.1.2-4）。较
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
术后处理：
观察。术后24～48h，根据出血情况，可 停止持续冲洗，改成间断冲洗。早期拔除 气囊导尿管，可减轻病人 的不适和膀胱痉挛，减少尿道炎症和后期 尿道狭窄形成的机会。
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
术后处理：
病人术后一般护理：术后当天禁食，静脉 输液，每8h给予1000ml，液体内加抗生素， 一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第 2天根据肠蠕动恢复情况，开始进流质饮 食，随病人饮食恢复，停止静脉输液，改 口服或肌注抗菌药物。
手术资料：腹腔镜下前列腺根治切除术
腹腔镜前列腺癌根治术
腹腔镜前列腺癌根治术主刀：王东（8号手套）体位：仰卧位，两腿屈曲外展，头低脚高，上肩托，垫头枕，两手放于身体两侧，左手穿动脉，右手建立静脉双通道，其中一通道接延长管。
设备：腔镜设备一套置于患者右侧下方、超声刀、艾尔博电外科工作站（或双极）布类：（特殊布类）大布类、小布类、盆、疝气包器械:10mm穿刺器2套、5mm穿刺器1套、进口光纤、气腹管、单极线、10mm镜子（storz ）、弯钳2、平钳1、针持1、吸引棒1 （国产）、注水棒1、气腹针1、剪刀1、锁扣钳（中号）、电凝钩1、电凝棒1、百克钳1、百克剪1、（或双极一套）、超声刀36号、开腹电刀头、冲洗管一次性用物：大纱4、小纱10、12号乳胶尿管、注射器50ml、20ml各一、引流袋5个、4、7号慕斯线各一、腔镜套针、镜套、腔镜敷贴5—6个、蕈形尿管24#或26#各两根（剪去头部，作引流管用）高值：强牛2—0八针、中号锁扣夹、强生Y605、三腔硅尿管20号手术步骤：1、麻醉完成后，安置体位，消毒铺巾（暴露脐至阴茎），手术医生导尿固定于手术台。
2、取脐下缘(A), 10mm穿刺器，左髂前上棘与脐连线中外1/3 (B)、中内1/3 ( C )，右髂前上棘与脐连线中内1/3 (D)、中外1 /3 (E)均用12mm-次性穿刺器。
3、于腹膜内间隙注入二氧化碳(15mmHg )，流量15L/min4、置入手术器械，用超声刀、百克钳打开距膀胱直肠陷窝最底部上方约2 cm处的腹膜反折弓，游离双侧输精管和精囊腺直至与前列腺的会合处。
在前列腺与精囊会合处后方约3mm，横行切开De non villier 筋膜，沿前列腺后壁与直肠前间隙分离至前列腺尖部5、膀胱内注入200ml生理盐水。
于脐两侧内侧壁之间做倒U'型腹膜切口，进入膀胱前间隙。
2 —0(八针)可吸收线缝扎阴茎背血管复合体6、横行切开前列腺周围筋膜，环形切断膀胱颈前壁、两侧和后缘7、用超声刀紧贴前列腺包膜切断直至前列腺尖部处理前列腺侧韧带，并保留神经血管束8 紧贴前列腺包膜，离断阴茎背血管复合体，游离前列腺尖部并离断膜部尿道，完整切除前列腺，在前列腺与尿道间露出的尿管上两颗锁扣夹，并剪断尿管，拉出用直钳固定于腹壁9、用强生Y605可吸收线连续缝合膀胱尿道后壁，间断缝合两侧壁。
病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术
腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉
别世杰
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病史简介
• 患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号 112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于 2016年4月6日入住我院泌尿外科。
• 患者诊断为：前列腺癌。 • 患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治
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5、相关麻醉特点
②右美托咪定在药效学上主要表现为血压和心率下降， 有助于维持术中患者心血管功能的稳定。其虽心率减慢， 但降低的幅度也在临床可接受的范围内。 ③使用右美托咪定后可导致拔除气管导管的时间延长， 但术后苏醒期躁动及清醒后伤口的疼痛较轻，而且停止给 予右美托咪定的时间过晚（缝皮时）可能是导致苏醒时间 延长的原因。 ④与丙泊酚相比，右美托嘧啶镇静的机械通气患者对吗 啡及非甾体类镇痛药的需求量可能更大。
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二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点
4、围术期麻醉医师必须正确认识腹内压（IAP）增加对 机体病理生理的不良影响，并在术前对此做出正确的评估 和相应的准备，设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不 良后果，术中需加强监测，及时调整，维持其重要脏器和 内环境的稳定。
5、充分评估患者心肺功能，鉴于腹内压增加对肾功能的 影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持 良好的血流动力学状态。
（5）对心功能正常的患者，能很好的耐受气腹后CVP的增 高，但术前存在心血管病变、心功能减退的患者，CVP的增 高会加重心脏负担，诱发围术期心力衰竭，因此需密切观察 CVP的动态变化。
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2、气腹与Paw
（1）其与气腹和头低脚高位使膈肌抬高，造成人工的限 制性通气障碍使肺顺应性降低有关。
经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(附5例报告)
Ａｂ ｔａ ｔ Ｏ ｊ ｃｉ ： ｏｄｓｕ ｓ ｈ ｌ ｉ ｌ ｘ ｅ ｅ ｃ ｆ ａ ａｏｃ ｐ ａ ｉ ｒｓ ｔ ｔｍ ｙｅ ｔ ｐ ｒ ｏ ｅ ｐ ｒａｈ Ｍｅ － ｓ ｃ ： ｂｅｔ ｅ Ｔ ｉ ｓ ｅｃｉ ｃ ｐ ｒ ｎ ｅｏ ｐ ｒ ｏ ｉ ｒｄ ａ ｐｏ ｔ ｅ ｏ ｙｂ ｘ ａ ｅ ｔ ａ ａ ｐ ｏｃ ． ｒ ｖ ｃ ｔ ｎ ａｅ ｉ ｌ ｓ ｃ ｃ ｌ ａｃ ｒ ｉ ｎｌ ｔ ｈ
后行膀胱尿道 吻 合。 结果 ： ５例 手 术 均 获 得 成 功 ， 术 时 间 ２０ ～ ２ ｉ， 均 ３０ ｍｎ 术 中 出 血 量 ２ ０～ 手 ７ ４０ｍｎ平 ５ ｉ， ５
６ ０ｍ ， ０ ｌ平均 ４ ０ｍ ， ８ ｌ术后 ４ ８ｈ内胃肠功能恢复 ， 术后 ２～ 下床 活动 ， ３ｄ 术后住 院 ７～１ ， ２ｄ 平均８ ５ｄ ． 。术后 随访 ３
ｕ ｅ ｒｖ ｓ ａ ａ ａｔｍ ｓ ． Ｒ ｓ ｌ ： ｌｔｅｏ ｅａ ｏ ｓ ｅｅ ｕ ｃ ｓｆ ．Ｔ ｅｍ ａ ｐ ｒｔ ｎ ｔ ｅ ａ ５ ｎ ｔ ｒ ｇ ｇｆ ｍ ２ ０ ｒｔ ｏ ｅｉｌ ｎ ｓ ｏｉ ｅｕｔ Ａ ｌ ｈ ｐ ｒ ｉ ｒ ｃ ｅｓ １ ｈ ｅ ｏ ｅａ ｏ ｍ ｓ ３ ０ｍｉ ｅ ａ ｉ ｏ ７ ｈ ｃ ｏ ｓ ｓ ｔｎ ｗ ｓ ｕ ｎ ｉ ｉ Ｗ ｕ ｓ（ ｎ ｎ ｒ
ｐ ｏ ｅ ｕ ｅ ｉ ｃｕ ｅ ｈ ｘ ｉｉｎ ｏ ｅ ｐ ｏ ｔｔ ｒｃ ｄ ｒ ｎ ｌ ｄ ｄ ｔ ｅ ｅ ｃｓｏ ｆｔ ｒ ｓａｅ，ｓ ｍｉａ ｅ ｉｌｓ ｍｐ ｌ ｕ ｔ ｓｄ ｆ ｒ ｎｉ ｎ ａ ｔｏ ｈ ｌ ｄ ｅ ｅ ｋ，ｆ ｌ ｗ ｄ ｂ ｈ ｅ ｎ ｖ ｓ ｅ ，ａ ｕ ｌ ｄ ｃｕ ｅ ｅ ｅ ｔ ａ ｄ ｐ ｒ ｆｔ ｅ ｂ ａ ｄ ｒｎ ｃ ｌ ｃ ａ ｓ ｏｌ ｅ ｙ ｏ
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腹腔镜前列腺癌根治术
主刀：王东（8号手套）
体位：仰卧位，两腿屈曲外展，头低脚高，上肩托，垫头枕，两手放于身体两侧，左手穿动脉，右手建立静脉双通道，其中一通道接延长管。
设备：腔镜设备一套置于患者右侧下方、超声刀、艾尔博电外科工作站（或双极）
布类：（特殊布类）大布类、小布类、盆、疝气包
器械：10mm穿刺器2套、5mm穿刺器1套、进口光纤、气腹管、单极线、10mm镜子（storz）、弯钳2、平钳1、针持1、吸引棒1（国产）、注水棒1、气腹针1、剪刀1、锁扣钳（中号）、电凝钩1、电凝棒1、百克钳1、百克剪1、（或双极一套）、超声刀36号、开腹电刀头、冲洗管
一次性用物：大纱4、小纱10、12号乳胶尿管、注射器50ml、20ml各一、引流袋5个、4、7号慕斯线各一、腔镜套针、镜套、腔镜敷贴5—6个、蕈形尿管24#或26#各两根（剪去头部，作引流管用）
高值：强生2—0八针、中号锁扣夹、强生Y605、三腔硅尿管20号
手术步骤：
1、麻醉完成后，安置体位，消毒铺巾（暴露脐至阴茎），手术
医生
导尿固定于手术台。
2、取脐下缘（A），10mm穿刺器，左髂前上棘与脐连线中外
1／3（B）、中内1/3 ( C )，右髂前上棘与脐连线中内1／3（D）、中外1／3（E）均用12mm一次性穿刺器。
3、于腹膜内间隙注入二氧化碳（15mmHg）,流量15L/min
4、置入手术器械，用超声刀、百克钳打开距膀胱直肠陷窝最
底部上方约2 cm处的腹膜反折弓，游离双侧输精管和精囊腺直至与前列腺的会合处。
在前列腺与精囊会合处后方约3 mm，横行切开Denonvillier筋膜，沿前列腺后壁与直肠前间隙分离至前列腺尖部
5、膀胱内注入200ml生理盐水。
于脐两侧内侧壁之间做“倒
U”型腹膜切口，进入膀胱前间隙。
2—0(八针)可吸收线缝扎阴茎背血管复合体
6、横行切开前列腺周围筋膜，环形切断膀胱颈前壁、两侧和
后缘
7、用超声刀紧贴前列腺包膜切断直至前列腺尖部处理前列腺
侧韧带，并保留神经血管束
8、紧贴前列腺包膜，离断阴茎背血管复合体，游离前列腺尖
部并离断膜部尿道，完整切除前列腺，在前列腺与尿道间露出的尿管上两颗锁扣夹，并剪断尿管，拉出用直钳固定于腹壁
9、用强生Y605可吸收线连续缝合膀胱尿道后壁，间断缝合
两侧壁。
洗手护士插入三腔导尿管至膀胱，间断缝合前壁
10、用20ml注射器打水检查缝合口，如无漏尿，上电刀头扩大
D切口取出标本（注意：此时切勿关气腹，超声刀及百克钳勿收走）
11、检查手术野有无活动出血，放置引流管于C、E穿刺处，
膀胱后直肠前间隙，缝合切口。