7、腹腔镜前列腺癌根治术的手术细节
腹腔镜下前列腺癌根治术
2006.3 DXY经腹途径腹腔镜下前列腺癌根治术第二军医大学附属上海长征医院泌尿外科徐丹枫崔心刚一、前列腺的外科解剖前列腺是位于趾骨后下方，直肠前，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕于前列腺段尿道，呈栗状。
正常大小为3cm×2.5cm×2.5cm。
尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。
McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。
腺体区为外周带（PZ）、中央带（CZ）、移行带（TZ）和尿道周围腺体（PUG）。
肌纤维部分为前纤维肌肉基质带（AFS）、前列腺前括约肌（PPS）、前列腺括约肌（POPS）和尿道纵行平滑肌（LSM）。
前列腺周围有三层固有筋膜包绕。
第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成二条坚韧的耻骨前列腺韧带。
两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉。
手术切断耻骨前列腺韧带后可用手指沿前列腺的前面分离至前列腺尖，并可触及尿生殖的上层。
第二层为中层，在前列腺静脉丛下面，前列腺后下方下行，实质上就是Denovillier筋膜的前层。
第三层即后层，覆盖在直肠后壁上面，实际上是Denovillier筋膜的后层。
Denovillier筋膜的前层是三角韧带（尿生殖膈）深层的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋腊，是阻止前列腺癌扩散的一外屏障。
事实上，上行引流前列腺的静脉、淋巴管并非穿行其中而是行走于其前方。
覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊、射精管的前后方。
前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。
后层在精囊后方下行到前列腺后包膜处，并与Denovillier筋膜前层相融合。
在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。
在冠状切面图上，可见肛提肌位于前列腺的两侧，覆盖肛提肌上面的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管穿过。
腹腔镜前列腺癌根治术中全盆底重建技术的手术要点
※ 通信作者：冯宁翰，Ｅｍａｉｌ：ｎｉｎｇｈａｎ．ｆｅｎｇ＠ｎｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ腹腔镜前列腺癌根治术中全盆底重建技术的手术要点吴 岩 徐新宇 汪 洋 陈国韬 冯宁翰※（南京医科大学附属无锡第二医院 泌尿外科，江苏 无锡 ２１４００２）前列腺癌是中老年男性常见的泌尿系肿瘤之一，发病率位居男性恶性肿瘤第６位［１］。
根治性前列腺切除术（ｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＰ）是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一。
腹腔镜前列腺癌根治术由于其损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少的优势，成为泌尿外科医师广泛开展的术式［２］。
但由于盆腔结构复杂，ＲＰ术后有相当几率出现尿失禁及性功能障碍等多种并发症。
２００３年，Ｓａｌｏｍｏｎ等提出ＲＰ的“三连胜”理念，即术后肿瘤学控制、尿控及性功能恢复［３］，其中术后尿失禁是影响患者生活质量的主要因素之一［４］。
如何降低尿失禁的发生已成为泌尿外科医师关注的热点问题，其中手术方式的改良起着决定性的作用，其主要技术手段可分为保留技术与重建技术，核心理念均为最大限度保留前列腺及尿道周围组织结构，以维持正常的尿控与勃起功能。
保留技术可分为ＶＩＰ（ＶａｔｔｉｋｕｔｉＩｎｓｔｉｔｕｅＰｒｏｓｔａ-ｔｅｃｔｏｍｙ）技术［５］、保留Ｒｅｔｚｉｕｓ间隙技术［６］、保留膀胱颈技术［７］、最大尿道长度保留技术［８］等；重建技术可分为后方重建技术（Ｒｏｃｃｏ缝合技术）［９，１０］、尿道周围组织耻骨后悬吊术（Ｐａｔｅｌ缝合技术）［１１］、尿道后方联合重建技术［１２］等。
笔者在现有重建技术的基础上创新性地提出“全盆底重建技术”，在腹腔镜下最大限度的恢复盆底结构，现将此技术进行介绍。
１ 全盆底重建技术的适应证和禁忌证手术适应证主要是临床分期≤Ｔ２ｃ的中、低危前列腺癌，年龄＜７５岁或预期寿命＞１０年，ＰＳＡ≤２０ｎｇ／ｍｌ，Ｇｌｅａｓｏｎ评分≤７分，能够耐受全身麻醉等。
一般无绝对禁忌证，其相对禁忌证包括盆腔骨折病史、盆底肿瘤及手术史、患者存在显著增加手术风险的疾病，严重出血倾向性疾病或血液凝固性疾病，预计寿命＜１０年，腹腔和（或）会阴手术史、放射治疗史、去势史及长期雄激素阻断治疗史，过度肥胖（ＢＭＩ＞４０）和前列腺体积过大（＞１００ｇ）等。
最新 保留控尿功能腹腔镜前列腺癌根治术(59页)
Rocco J Urol 2006
• 过去十几年的研究为解答尿道外括约肌复合体 的真实功能提供了一些新的生理学上的线索。 超微结构和免疫组化发现尿道外括肌包括I型慢 收缩纤维和II型快收缩纤维 • 前者可以持续、缓慢地紧张性收缩，为潴尿期 提供被动性控尿机能。后者可以强有力的短暂 收缩，在腹压增加尿意明显的应激状态下主动 关闭尿道，行使主动控尿机能
Steiner Urology 2000
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
• EUS的神经支配包括来自盆神经和下腹下 丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经 （4）。近期的解剖学研究显示，两侧的阴 部神经在出阴部管前发出盆内分支从5,7点 进入并支配横纹括约肌。
保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配
下腹下丛（盆丛）
2 1 4 5
3
1.血管神经束 2.前列腺 3.下腹下丛 4.膀胱丛 5.直肠丛
下腹下丛
1 2
下 腹 下 丛
4 3 5
1.腹下神经 2.神经筋膜 3.盆内脏神经 4.下腹下丛 5.S3神经
2
下 腹 下 丛
3 1 4 5
1.勃起神经 2.前列腺 3.精囊 4.下腹下丛 5.骶神经
临床资料与方法：
从2004年3月~2006年10月，94例经直肠B 超引导下前列腺穿刺活检，病理证实为 pT1b~T2c 前列腺癌患者收治我院。所有 病人行保留控尿功能的LRP。 拔管后3， 30 ， 90 天评估控尿功能，并与以前 47 例 行常规 LRP 病人比较。两组患者的控尿 功能。两组患者临床资料见表1。
Kundu SD J Urol. 2004
• 尿失禁为前列腺癌根治术的主要并发症， 对于有经验的医生，多数患者可在术后1 年内恢复尿控能力。据报道，前列腺癌 根治术后尿失禁的发生率差别波动在 0．3～65．6％。
腹腔镜前列腺癌根治术附11例报告
临床论著腹腔镜前列腺癌根治术(附11例报告)董 隽 高江平 张 磊 王 威 徐阿祥 朱 捷 郭 刚 洪宝发(解放军总医院泌尿外科,北京 100853) 【摘要】 目的 探讨腹腔镜前列腺癌根治术的应用价值。
方法 4例采用经腹腔途经,7例采用经腹膜外途经,手术切除前列腺、精囊、输精管壶腹,行膀胱尿道吻合。
结果 11例手术均获得成功,手术时间180～390m in,平均304m in。
术中出血量300～1200m l,平均520m l。
术后留置尿管时间12～28d,平均19.8d。
无直肠损伤等并发症。
术后住院时间12～24d,平均20d,无尿失禁及尿道狭窄。
11例随访1～36个月,平均11个月,未发现肿瘤局部复发和远处转移,术后3个月前列腺特异抗原0～0.05μg/L。
结论 腹腔镜前列腺癌根治术是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 前列腺癌; 腹腔镜; 前列腺癌根治术 中图分类号:R737.25 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)05-0432-03La pa roscop ic Rad ica l Pr osta tecto m y:Repor t of11Ca s e s D o ng Jun,Gao J iangping,Zha ng L ei,et a l.D epa rt m ent of U rol ogy, PLA Genera l Hospita l,Beiji ng100853,China【Abstra c t】 O b ject i ve T o eva luate the c linical efficacy of l aparoscopic radica l prostatect omy. M ethods A t otal of11 case s of lapa r o s copic radical prosta t ec t o m y we re enrolled in this st udy.A mong the ca ses,trans perit oneal app r oach was used in4 pa tients,and extrape ritonea l app roach wa s e mp l oyed in7.The prosta te,sem ina l vesicle s,and ampulla duc tus deferens we re resec t ed, and t hen the bladder was ana st omo s ed w ith the ure t hra. R esults The operati on wa s successfully perfor m ed in all the patientswith a mean operati on ti m e of304m in(180-390m in),and a mean bl ood l oss of520m l(300-1200m l).The post operative cathete rization ti me and hos pital stay we re12-28d(mean,19.8d)and12-24d(mean,20d)respective l y.No injuries t o the rectu m,urinary incontinence,or urethra l stenosis occurred in this serie s.The pa tients we re foll owed up for1-36mon(m ean11 mon),during this pe ri od,no l oca l recurrence or distant me tasta sis we re found.The post opera tive PS A leve l wa s0-0.05μg/L. Con clusio n Lapa r osco p ic radica l p rostatecto my is safe and effectiv e f or the trea t m ent of p rostate cance r.【Key W or ds】 Prosta te cancer; Lapa r osco py; R adi ca l p r o statec t o m y 我国前列腺癌发病率逐年提高,前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的首选方法之一,而腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新术式,它具有微创、手术视野清晰、出血少、术后恢复快等特点。
腹腔镜前列腺癌根治术麻醉要点
腹腔镜前列腺癌根治术麻醉要点
前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，对于这种疾病的治疗，腹腔镜前列腺癌根治术是一种常见且有效的方法。
在进行这种手术时，麻醉是非常重要的环节，它不仅能够保证手术的顺利进行，还能够减少患者的疼痛和不适感。
下面将介绍腹腔镜前列腺癌根治术麻醉的要点。
腹腔镜前列腺癌根治术需要使用全麻。
全麻能够使患者进入无意识状态，不会感到疼痛或不适。
在手术过程中，麻醉医生会根据患者的具体情况，选择合适的麻醉药物进行麻醉，以确保患者在手术过程中保持稳定的生理状态。
腹腔镜前列腺癌根治术需要进行气管插管。
气管插管是为了确保患者在手术期间能够正常呼吸。
麻醉医生会通过喉咙插入一根软管到气管中，以便通过这根管子给患者输送麻醉气体和氧气。
气管插管需要非常小心和精准，以避免对患者的损伤。
腹腔镜前列腺癌根治术还需要监测患者的生命体征。
麻醉医生会在手术过程中对患者的血压、心率、呼吸等生命体征进行监测。
这些监测数据能够帮助麻醉医生及时发现患者的生理变化，并采取相应的措施，确保患者的安全。
腹腔镜前列腺癌根治术麻醉还需要注意术后的镇痛管理。
手术后，患者可能会出现疼痛和不适感。
麻醉医生会根据患者的具体情况，
选择合适的镇痛药物进行镇痛治疗，以减轻患者的疼痛感。
腹腔镜前列腺癌根治术麻醉是一项复杂而关键的工作。
麻醉医生需要根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物，并进行精准的气管插管和生命体征监测。
术后的镇痛管理也是非常重要的。
通过合理的麻醉操作，能够保证手术的顺利进行，减少患者的疼痛和不适感，提高手术治疗的效果。
前列腺癌根治手术基础知识科普
前列腺癌根治手术基础知识科普前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，对患者的身心健康造成了严重的威胁。
近年来，前列腺癌根治手术作为主要治疗手段之一，取得了显著的进展和成效。
本文旨在科普前列腺癌根治手术的基础知识，帮助患者及其家属了解手术过程、术后护理等关键信息，以更好地应对前列腺癌的治疗。
前列腺癌根治手术是指通过手术切除患者的前列腺，以达到治愈或控制肿瘤生长的目的。
手术旨在彻底切除患者的肿瘤组织，减少复发风险，并提高患者的生存率。
对于早期前列腺癌患者，根治手术可以获得良好的治疗效果。
前列腺癌根治手术的常见方法有：开放手术：开放手术通过在腹部或会阴部进行切口，直接暴露前列腺，并切除整个腺体。
一般而言，切口位置包括腹部中线切口（腹股沟上方或下方）和会阴切口（位于会阴部）。
手术过程中，医生会移除前列腺以及可能受到癌变影响的组织。
该手术通常需要全身麻醉，以确保患者在整个手术过程中处于无痛状态。
在手术开始时，医生会根据切口位置进行相应的皮肤消毒。
然后，医生会使用手术刀在预定位置进行切口。
对于腹部中线切口，医生通过分层解剖将腹肌和其他组织依次暴露。
对于会阴切口，医生会在会阴部开一个较小的切口，以直接暴露前列腺。
在完成切口后，医生会使用手术器械进行腹腔或会阴探查。
这一步骤的目的是评估前列腺的大小、形状、有无转移等情况，以确保手术能够达到预期的效果。
在完成探查后，医生会切除整个前列腺。
这可能涉及到与前列腺相连的组织和结构的切除，如精囊、输精管等。
医生会在保证手术清除标准的同时尽量保护尿道括约肌和神经束，以减少术后并发症的发生。
在完成前列腺切除后，医生会将切口进行缝合，以促进伤口的愈合。
一般会采用可吸收的缝线，并注意保护周围组织和器官。
此外，为了预防术后积液或血肿，医生可能会留置引流管。
尽管该方法需要较大的创伤和恢复时间，但仍被应用。
腹腔镜手术：腹腔镜手术是现代前列腺癌根治手术中较为常见的一种方法，它相比于传统的开放手术，具有创伤小、恢复快等优点。
病例讨论--腹腔镜前列腺癌根治术
腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉
别世杰
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病史简介
• 患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号 112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于 2016年4月6日入住我院泌尿外科。
• 患者诊断为：前列腺癌。 • 患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治
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5、相关麻醉特点
②右美托咪定在药效学上主要表现为血压和心率下降， 有助于维持术中患者心血管功能的稳定。其虽心率减慢， 但降低的幅度也在临床可接受的范围内。 ③使用右美托咪定后可导致拔除气管导管的时间延长， 但术后苏醒期躁动及清醒后伤口的疼痛较轻，而且停止给 予右美托咪定的时间过晚（缝皮时）可能是导致苏醒时间 延长的原因。 ④与丙泊酚相比，右美托嘧啶镇静的机械通气患者对吗 啡及非甾体类镇痛药的需求量可能更大。
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二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点
4、围术期麻醉医师必须正确认识腹内压（IAP）增加对 机体病理生理的不良影响，并在术前对此做出正确的评估 和相应的准备，设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不 良后果，术中需加强监测，及时调整，维持其重要脏器和 内环境的稳定。
5、充分评估患者心肺功能，鉴于腹内压增加对肾功能的 影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持 良好的血流动力学状态。
（5）对心功能正常的患者，能很好的耐受气腹后CVP的增 高，但术前存在心血管病变、心功能减退的患者，CVP的增 高会加重心脏负担，诱发围术期心力衰竭，因此需密切观察 CVP的动态变化。
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2、气腹与Paw
（1）其与气腹和头低脚高位使膈肌抬高，造成人工的限 制性通气障碍使肺顺应性降低有关。
经腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术
史、 放射治疗史 、 去势史及长期雄激素阻断治疗史 。 １ 术前准备 ． ２
官检查 。
瘤复发转移 。
３ 讨 论
手术 在气管 内麻 醉下进行 ，患者术前应
至少禁食 ６ｈ 需肠 道准备 ， ， 术前常规做 心 、 、 、 肺 肝 肾等 重要器
近年来前列腺癌呈 逐年增长趋势 ， 对早期前列腺癌 的有效 治疗是前列腺癌根治术 ， 其手术 治疗 包括各种开放 的前列腺癌 根治术和腹腔镜前列腺癌根治术 。 传统 的开放手术 中经耻骨后
９例 手 术 均顺 利 完 成 ， 手术 时 间 １０ｍ ｎ ３ ０ｒｎ 平 均 ８ ｉ一 ８ ｉ， ａ
２０ｍｉ； 血 量 ４ ０ ８０ｍＬ 平 均 ６ ０ｍ ， 出血 量 ＞ ０ Ｌ ４ ｎ出 ０～０ ， ０ Ｌ ４例 ５ ０ｍ
期 ：ｌ０ ，２ｏ ｏ ＴＮＭ０ ３例 ＴＮＭ ， Ｎ １ ， ｌ ｓｎ评分 ＜ ， ５例 ｏ 例 Ｇｅ ｏ ａ ７ 均行
平均 ３ ｉ； ５ｒ ｎ 术后并发症少 ， ａ 无切 口感染 ， 阴囊血肿 １例于 ２周 后 自然 消退 ； 获随访 ２ 例 ，２例失访 ， 随访 者无 １ 复发 ； １ １ 获 例
住 院 时 间 短 ， 均 ３ｄ ４ｄ 平 ～ ．
３ 讨 论
实现了可靠的修补效果 ， 达到 了治疗斜疝 的同时预防直疝和股 疝的发生。 由于操作简便 ， 手术时 间短 ， 复发率低 ， 对于慢性支
率低 ， 院时间短 ， 住 术后 不留瘢痕 ， 有传统方法不可 比拟 的优 具
势。
参 考 文献
［】 陈杰． １ 腹股沟疝 的分型【． Ｊ 中华疝 和腹壁外科 杂志 ，０ ８ ２ １ ：— ． 】 ２ ０ ，（ ）４ ５ ［］ 王 甲锐 ． 充填式无张 力疝修补 术 ８ ２ 疝环 ６例分析 ｌ１ Ｊ山西 医学 杂志 ， ． ２０ ，７ ８ ：０ — ０ ． ０ ８ ３ （ ）７ ２ ７ ３ （ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ３ ２ １— ２ １ ）
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主要内容
• • • • • 手术径路与trocar放置 DVC结扎 保留神经血管束 保留膀胱颈 尿道膀胱吻合
手术径路
• 经腹腔途径：
精囊分离较容易 盆腔淋巴清扫 扩大淋巴清扫
• 经腹膜外途径
直接
淋巴活检
手术体位
平卧位，两腿稍分开，头低脚高位（10-15度）
腹膜外腔的建立和Trocar放置
腹膜外腔的建立和Trocar放置
保留神经血管束
• 筋膜内 • 筋膜间 • 筋膜外
筋膜内前列腺癌根治术
• 最大限度保留血管神经束 • 减少远端尿道周围神经的损伤
游离输精管和精囊腺，打开狄氏筋膜后层
离断前列腺侧韧带，保护神经血管束
前列腺切除后手术视野
保留膀胱颈
早期尿控 有利于吻合
腺交界相对清楚
前列腺中叶无明显突向膀胱
膀胱颈切开
前列腺与膀胱颈交界处在手术视野下呈倒三角形，从12点处开始游离膀胱颈 前壁，向两侧游离直至暴露膀胱颈口尿道，打开尿道提起导尿管，最后处理 膀胱颈后壁，注意保护两侧的神经血管束
尿道膀胱吻合
• 间断 • 连续 • 膀胱颈重建
离断背深静脉丛和前列腺尖部尿道
尿道膀胱颈吻合
腹膜外腔的建立和Trocar放置
1. 右侧脐旁1cm； 2. 脐与耻骨联合中上1/3水平脐旁2 横指；3. 右侧脐与髂前上棘外1/3处 4. 右侧脐与髂前 上棘内1/3处；5. 左侧脐与髂前上棘外1/3处
DVC结扎
• 减少术中出血 • 可以不结扎？ • 何时结扎？
分离耻骨前列腺韧带结扎阴茎背静脉丛
腹膜外腔镜前列腺癌根治术的手术细节
浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科 丁国庆
手术步骤：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 腹膜外腔的建立和Trocar放置 盆腔淋巴结活检或清扫 分离盆内筋膜离断耻骨前列腺韧带 结扎阴茎背静脉丛 膀胱颈游离并离断 游离输精管和精囊腺 离断前列腺侧韧带 离断背深静脉丛和前列腺尖部尿道 尿道膀胱颈吻合