非二氢吡啶类钙拮抗剂..共26页
钙拮抗剂的分类及其治疗高血压时的选择_田晓兵
是第一代钙拮抗剂引起的副作用 ,可能也是第 二代钙拮抗剂对于左心室机能障碍病人产生副 作用的原因。尽管没有自律性激活作用 ,但一些 次要的血管舒张副作用还会存在 ,例如面色潮 红、头痛和踝关节水肿。
1 钙拮抗剂的分类 任何分类方法都不可避免地有它的局限性
和弊端 ,这是由分类的标准带来的。 最近由 To yo-Oka 等提出一种新的 分类方法 ,该 分类 体系是根据化学性质将化合物分成几个大的亚 类 ,这些亚类对于动脉和心脏的亲和性不一样。 根据药代动力学及药效学特性的不同 ,每个亚 类又分为第一代、第二代和第三代化合物 ,决定 它们分类的药物治疗特性如下: ( 1)化学结构和 组织选择性 ; ( 2)给药次数 /作用时间 ; ( 3)发生 低血压的起效速率 ; ( 4)药物反应的可预测性 ; ( 5)不良反应的发生率及严重性。表 1是钙拮抗 剂的分类 ,有几个国家很快将按这种方式上市 钙拮抗剂。
3 钙拮抗剂的选择 当治疗费用有限时 ,应该选择第一代钙拮
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抗剂 ,普通剂型可大大减少每日的费用。在其他 情况下 ,应使用更新的钙拮抗剂。对于二氢吡啶 类与非二氢吡啶类的药效学和药代动力学的比 较已有全面的综述。
地尔硫 和维拉帕米有心率减慢作用 ,最 近关于第一代钙拮抗剂安全性的争论 ,使研究 人员把它们称为心率减慢剂以示区别。 在与高 血压有关的疾病中 ,后心肌梗死也许是与这种 差别相关性最大的临床情况 ,在这种情况下 ,维 拉帕米是唯一表现出对发病率和死亡率无作用 或有降低作用的钙拮抗剂。然而 ,应该强调的是 在这种情况下 β-阻滞剂是辅助性预防治疗的主 要依靠 ,它们可以安全地与二氢吡啶类合用 ,而 β-阻滞剂与地尔硫 或维拉帕米合用则要冒着 心动过慢和阻滞的危险。
钙离子拮抗剂分类
钙离子拮抗剂的分类表四种钙拮抗剂的不良反应发生情况不良反应维拉帕米硫氮革酮硝苯啶非洛地平踝部水肿 + + + + + + + + + + 便秘 + + + + + 0 0头晕 + + + + + 或+ + +面部潮红 + + + + + + +头痛 + + + + + + 心悸或心动过速 0 0 + + +皮疹 + + 0 0钙拮抗剂是指能拮抗血管平滑肌和心肌中钙离子之作用, 使兴奋性降低, 血管扩张, 心肌收缩力减弱并抑制传导作用的药物。
钙离子在人体生理功能中, 有着普遍性意义: 它参与血凝过程、骨骼形成酶的活性某些核昔酸代谢的控制、前腺素某些作用的介导、细胞的分泌功能与神经原冲动的传递等等。
进入细胞的胞外钙常称为“触发剂钙” (Trigger‘alciu m ), 而直接引起生理反应的胞内钙, 称为“活化剂钙”(A etivatorealeium )。
钙拮抗剂有着广泛的临床用途, 如局部麻醉药, 抗惊厥药抗心律失常药、冠脉扩张药、抗高血压药及肌肉松弛等。
钙拮抗剂可分为两组: 胞膜钙拮抗剂(钙进入阻滞剂) 及胞内钙拮抗剂。
特点：这类药物的突出优点是：降压过程不减少心脑肾等重要器官的血流量：对血糖、血脂等代谢无不良影响，副作用小，服药顺从性好。
（1）对于肾功能钙离子拮抗剂无引起肾功能损害的证据。
还可通过减少肾小球代偿性增生而保护肾脏。
大量研究证实伴有肾脏损害或蛋白尿的患者使用ACCI类降压药对于尿蛋白的减少及延缓肾脏病变的进展有利。
但在硝苯地平控释片与依那普利缓释片进行比较的研究证实：硝苯地平控释片可明显降低尿蛋白指数。
机制：可能因血压下降，同时血管扩张，肾血流增加，抑制钙流失，减少自由基的形成；抑制肾系膜增殖和肾单位减少后的代偿性增生，保护肾脏。
对于非洛地平的研究也证实其有保护肾功能的作用。
我国应用氨氯地平和培哚普利联合治疗高血压患者肾功能影响的实验证实氨氯地平可降低24h尿蛋白定量及血、尿2-mg;而bun、内生肌酐清除率及血肌酐无明显变化。
常用大类降压药
常用6大类降压药１、利尿剂:双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺（寿比山）和螺内酯。
２、β-受体阻滞剂（药名最后2个字为“洛尔”者，均属此类）:美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）、醋丁洛尔（天诺敏）、拉贝洛尔（降压乐）、纳多洛尔（心得乐）、索他洛尔（心得怡）、卡维地洛（络德、达利全）和普萘洛尔（心得安）。
３、钙拮抗剂二氢吡啶类（药名中有“地平”2个字者均属此类）：硝苯地平缓释片（伲福达）、硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜、安内真）；非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（恬尔心、合贝爽）。
４、血管紧张素转换酶抑制剂（英文缩写ACEI，药名最后2个字为“普利”者，均属此类）:卡托普利（开搏通）、贝那普利（洛汀新）、依那普利（依苏）、培哚普利（雅施达）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙诺）等。
５、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（英文缩写ARB，药名最后2个字为“沙坦”者均属此类）:氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、坎地沙坦（维尔亚）、厄贝沙坦（安搏维）、替米沙坦（美卡素）。
若加半片氢氯噻嗪毫克，科素亚则变为海捷亚、代文变为复代文、安搏维变为安搏诺，且降压作用均增加。
６、α-受体阻滞剂:特拉唑嗪。
各种降压药具有不同的优势。
因此，高血压患者可根据血压水平、危险分层、不同的病情选择不同的降压药。
临床研究提示：预防脑卒中:ARB优于β-受体阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰:利尿剂优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全:ACEI或ARB优于其他类；改善左心室肥厚:ARB优于β-受体阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化:钙拮抗剂优于利尿剂或β-受体阻滞剂。
:１、利尿剂利尿剂是使用最早，最常用的降压药物，降压作用显着，对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人降压尤为适用，但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病病人。
可与其他各类抗高血压药物合用，能增加降压的效果。
由于长期应用易引起低血钾等不良反应，现在已经很少大剂量地使用。
常用降压药的分类和代表药及使用注意事项-ppt课件优选全文
四、利尿剂
降压作用明确，是难治性高血压的基础药物之一，尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，慎用于有糖脂代谢异常者，大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。常用药有双氢氯噻嗪 、呋噻米 、螺内酯 。
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五、β受体阻滞剂
降压作用明确，小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛或者心率偏快的1-2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用，慎用于糖耐量异常者或运动员。β受体阻滞剂能改善提高心梗后生存率，减压缓和,1～2周内起作用。副作用：支气管痉挛、心动过缓、体位性低血压、心力衰竭加重、抑郁、引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛、抑制心肌收缩力和引起传导阻滞。 HR<55考虑停药，长期适用注意对糖脂代谢的影响。常用药有： 美托洛尔 、比索洛尔 。
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硝苯地平有短效与长效之分，短效硝苯地平片口服后瞬时全部被吸收，大约在十分钟就起作用，但也很快就消退了约3到4小时。 长效硝苯地平，包括缓释与控释2种剂型。缓释片，作用特点在每一个药物分子外面用上不同的生物外膜，延缓它吸收，药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在24小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳 。
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六、α受体阻滞剂
降压作用起效较迅速强力，但是随着时间延长降压效力就逐渐减弱了。除长效制剂外持续时间一般较短。优点：改善胰岛素抵抗。适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用，不良反应：1、体位性低血压：为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢。2、心动过速； 3、水钠潴留； 4、一般反应：包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，常用药有：哌唑嗪、乌拉地尔 。
《非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议》-高血压部分
2013年ESH/ESC 高血压治疗指南
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. 中国高血压防治指南2010 James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
中国高血压防治指南 2010
快心率是心血管事件的独立预测因子
研究 例数 随访时间 结果
持续(基线+治疗后)快RHR(>80次/分)患者
Paul L,20101
3364
7-7087天
的全因死亡和CV死亡风险均高于持续低心率 (≤80次/分)患者
OkinPM,20102
9190
4.8年
治疗中RHR每增加10次/分，CV死亡风险增 加16%，全因死亡风险增加25%
Lim SS, et al. Lancet. 2012;380(9859):2224-60.
中国高血压人群疾病负担报告同样显示： 高血压是中国心脑血管疾病首要危险因素
高血压 心脏病死亡
卒中死亡
所有心血管 病死亡
缺血性心脏病 死亡 其他心脏病 死亡
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2010年中国高血压人群疾病负担显示：高血压导致的死亡占全部死亡的24.6%，占慢性病死亡 的29.1%，占所有心血管病死亡的64.0% 在所有心血管病死亡中，87.3%的高血压心脏病死亡、70.8%的卒中死亡、54.3%的缺血性心脏 病死亡和41.2%的其他心血管病死亡均归因于高血压
《非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议》 ——高血压部分
2014年WHO慢病报告显示： 全球高血压流行态势严峻
2014年WHO慢病报告显示，对于全 球年龄≥18岁成年人中，高血压的患
非二氢吡啶类CCB还有地位吗
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UAP方面：地尔硫卓治疗 UAP 中国指南地位
非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓在UA患者中应用是以控 制心肌缺血的发作为主要目的 地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用 ，可与硝酸酯 类合用，亦可与β-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切 注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不 全的患者，应禁用 对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、非 二氢吡啶类钙拮抗剂 （如地尔硫卓） 对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患 者，可用地尔硫卓静脉滴注
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地尔硫卓应用于冠脉慢血流
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地尔硫卓应用于冠脉慢血流
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地尔硫卓应用于冠脉慢血流
结论：合贝爽改善冠脉血流减轻冠脉慢血流 患者的心绞痛。
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Conventional
Diltiazem
1
2
3
4
5
Years Lancet 200
NORDIL
Primly endpoint＊
Relative risk
（95％ CI）
0.5
P
Favors Diltiazem
1.0
Favors BB/Diuretics
Dilt SBP Dilt DBP Conv SBP Conv DBP
单位:mmHg * P<0.001
12
24
3 6
48
60 Months
Lancet 2000; 356: 359-65
非二氢吡啶类钙拮抗剂新功能举隅
临时缓解，但不能明显减少发作的次数。
一周后再次来我院呼吸科专家门诊，予加用NDHP-CCB类药物维拉帕米缓释片每次1片（240mg），每天2次，使用1周后哮喘发作程度减轻，发作间歇期延长、发作次
本例患者系典型过敏性因素引发的支气管哮喘，首次来院门诊时，给予常规对症治疗，虽然病情缓解，但不能长期控制
文/ 辛天宇（中国人民解放军总医院第六医学中心急诊科）
在急诊临床中，我们最常遇到的是感
染相关性疾病患者，而医务工作者在治疗这
类疾病时最有效的武器就是抗生素。
所谓
“知己知彼，方能百战不殆”，今天我首
先给大家简要概述一下基层临床中常用抗
生素的分类、各自特点及临床应用范围。
这类药物都有β-内酰胺环结构，是
抗生素大家族中分类范围最广、临床中应。
非二氢吡啶类钙拮抗剂临床应用举隅
本例患者起始的治疗方案使用了 二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平缓释片单 药，该药具有强降压作用，同时有直接 的抗动脉硬化的作用，但存在增快心率 的副作用。因此，当患者出现心悸且客 观检查发现心动过速的存在时，及时更 换降压药是必要的。
一般情况下，医生多数会换用β受 体阻滞剂，但本例患者为老年人，2013年 制订的《β受体阻滞剂在高血压应用中的 专家指导建议》中明确指出，无并存疾病 的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。原 因有两方面，一是老年人群中低肾素性高 血压与盐敏感性高血压的比例较高，β受 体阻滞剂在降低心率的同时升高中心动脉 压；二是老年人伴有糖脂代谢紊乱的机率 较高，而β受体阻滞剂具有潜在的升高血 糖与血脂的风险。
伴有心动过速的原发性高血压 64岁男性患者，职业教师，发现高血 压1年，血压一般在150～159mmHg/90～99 mmHg之间，初诊时医生给予硝苯地平缓 释片30mg，1天２次。患者服药后血压迅 速控制到140/90mmHg以下，但是经常感 到心悸，活动后尤甚，遂来我院心内科 门诊。体格检查除了心率较快（≥120次/ 分），无其他异常。血尿常规、血生化、 电解质、尿酸、肝肾功能、X线胸片、心 脏彩超等检查均未见异常。24小时动态心 电图提示窦性心动过速。诊断为原发性高 血压Ⅰ级，低危，伴窦性心动过速。停用 硝苯地平缓释片，改用地尔硫卓缓释片 90mg，１天２次。用药2周后，患者血压 控制良好，心悸感消失，动态心电图复查 心率恢复正常。 研究显示，在同样的血压控制水平 下，静息心率每增加10次/分，主要心血管 事件风险增加8%；当静息心率≥70次/分 时，心衰住院风险增加2倍以上。高血压患 者的心率＜65次/分与＞84次/分相比，后 者的冠心病死亡率、心血管死亡率、全因 死亡率均相应升高。心率＞90次/分是心肌 梗死后1年死亡率的独立预测因子。