危重病人评估与护理
危重病人意识状态评估与镇静深度护理
危重病人意识状态评估与镇静深度护理随着医学的不断发展，危重病人的护理也变得越来越重要。
在危重病人的护理中，对其意识状态的评估与镇静深度的管理起着重要的作用。
本文将以危重病人意识状态评估与镇静深度护理为主题，探讨其相关内容。
1. 意识状态评估在危重病人护理中，意识状态评估是一项关键任务。
意识状态的评估能够帮助医务人员及时了解病人的神经功能情况，及早发现并处理可能的意识障碍问题。
常用的意识状态评估工具有格拉斯哥昏迷评分、AVPU评分法等。
通过这些评估工具，医务人员可以对病人的意识状态进行全面、客观的评估。
2. 镇静深度护理对于危重病人，镇静深度的管理是至关重要的。
适当的镇静可以减少病人的痛苦与焦虑，同时有助于医务人员进行相关的治疗措施。
镇静深度的管理需要综合考虑病人的临床情况、镇静药物的剂量与类型、病人的个体反应等因素。
在镇静深度护理中，医务人员需密切监测病人的生命体征，并根据需要调整镇静药物的剂量与给药方式。
3. 护理措施为了确保危重病人的意识状态评估与镇静深度的护理质量，医务人员需要采取一系列有效的护理措施。
首先，建立科学合理的护理方案，明确评估与管理的目标与方法。
其次，监测病人的生命体征，包括呼吸、循环、意识状态等。
同时，要定期对病人的镇静深度进行评估，并记录评估结果。
此外，还需要严格控制镇静药物的使用，避免药物过量导致不良反应的发生。
最后，及时处理可能的意识状态变化或镇静深度异常，确保病人的安全与舒适。
4. 护士角色在危重病人的意识状态评估与镇静深度护理中，护士发挥着重要的作用。
护士需要具备专业的知识与技能，熟悉相关的评估工具与护理措施。
护士应保持专注与细致，及时观察病人的生命体征，并与医生及时沟通共享信息。
同时，护士还应关注病人的疼痛管理与心理支持，为病人提供全面的护理服务。
总结：危重病人意识状态评估与镇静深度护理是危重病人护理中的重要环节。
通过合理的意识状态评估与镇静深度管理，可以帮助医务人员及时了解病人的神经功能情况，提供有效的护理措施。
危重症患者护理与评估
危重症患者的护理
❖ 严密观察病情变化，做好抢救准备 ❖ 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 ❖ 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 ❖ 保持各类导管通畅 ❖ 肢体被动锻炼： ❖ 补充营养和水分 ❖ 维持排泄功能
危重症患者的护理
❖确保病人安全：
➢坠床的预防 ➢窒息的预防
❖心理护理
➢ 操作前解释 ➢ 有效沟通 ➢ “治疗性触摸” ➢ 减少环境因素刺激
系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
1. （1）PaO2 80～ 100mmHg （2）SaO2 953%
2. PaCO235 ～ 45mmHg 3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
mmol/L 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmH g为通气不足， CO2潴留； ➢PaCO2<35mmH g为通气过度， CO2排出过多；
机械通气患者的呼吸评估
❖观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 ❖检查呼吸音 ❖评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 ❖检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷
—脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚
—动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小
阿托品、麻黄碱 —瞳孔散大
神经功能评估——意识
意
正 意 引识凡起能不影同响程度大脑的一功意般识能可的改分疾变为，病：，这均种状会
危重病人意识状态评估与镇静护理要点
危重病人意识状态评估与镇静护理要点危重病人的意识状态评估和镇静护理是重要的临床措施，对于保障患者的生命安全以及提高治疗效果具有至关重要的作用。
本文将从意识状态评估和镇静护理的要点进行探讨，帮助医护人员更好地进行护理工作。
意识状态评估要点：1. 引导与观察：与患者建立良好的关系，通过沟通了解其基本信息、主诉以及过去病史，观察其面色、精神、行为等表现，初步判断患者的意识状态。
2. 神经系统评估：包括对患者的瞳孔对光反射、眼球活动、肢体活动、头颅叩痛反应等方面进行评估，以了解其神经系统功能是否正常。
3. 神经系统评分工具：常用的有格拉斯哥昏迷评分（GCS）和列级昏迷评分（CPC）。
医护人员可以根据患者的眼、语、动作反应水平来给予评分，以衡量其意识状态。
4. 伤情评估：对患者进行全面的伤情评估，包括意识状态、呼吸、循环等方面，旨在了解患者的具体病情以及可能存在的并发症，为后续护理提供信息支持。
镇静护理要点：1. 安全保护：对危重病人需要进行镇静护理的患者，首先要确保环境的安全，保证患者在镇静状态下不会因为自身的不安或者外界的干扰而产生危险。
2. 个体化评估：对每个患者的镇静需求要进行个体化的评估，根据患者的病情、年龄、性别、体质以及其他疾病的存在等因素，合理选择适合患者的镇静药物及剂量。
3. 监测与评估：对患者在镇静过程中，要密切观察患者的生命体征，包括呼吸频率、心率、血压等，及时发现和处理可能出现的意外情况。
4. 技术操作：在进行镇静护理过程中，医护人员需要掌握相应的技术操作，包括静脉置管、使用镇静药物的方法、监测设备的使用等，确保操作规范、安全可靠。
5. 有效沟通：即使在镇静状态下，与患者的有效沟通仍然非常重要。
医护人员需要通过适当的方法与患者进行交流和沟通，解释治疗过程和目的，以缓解患者的紧张情绪，并确保患者的参与感。
6. 监控与调整：镇静护理过程中，要定期监测患者的镇静效果，并根据需要进行相应的调整。
危重症病人护理常规
危重症病人护理常规1.病情评估和监测：对危重症病人进行全面的病情评估，包括生命体征、疼痛程度、血液、尿液等检查结果。
同时进行密切监测，包括心率、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征的监测。
及时发现和处理病情变化。
2.呼吸支持：危重病人常伴有呼吸衰竭，需要进行呼吸支持，包括氧疗、呼吸机辅助通气等。
要定期检查氧合情况和呼吸机设置，确保病人的呼吸稳定。
3.心脏监测和支持：对危重症病人进行心脏监测，包括心电图监测、血流动力学监测等。
需要根据监测结果进行相应的心脏支持措施，如心脏除颤、血流动力学稳定等。
4.营养支持：危重症病人常伴有营养不良，需要给予营养支持。
根据病情和营养状况，选择合适的途径进行营养支持，包括口服、胃肠道喂养管或静脉肠内营养等。
5.液体管理：危重症病人常伴有液体平衡失调，需要进行液体管理。
根据体重变化、尿量、血液检查等指标，调整液体输入和排出。
6.感染预防和控制：危重症病人容易发生感染，需要采取一系列措施进行预防和控制。
包括手卫生、环境清洁、合理使用抗菌药物等。
7.疼痛管理：危重症病人常伴有严重的疼痛，需要进行疼痛管理。
根据疼痛程度和个体差异，选择合适的镇痛方法，如口服镇痛药、静脉镇痛药等。
8.精神支持：危重症病人常伴有焦虑、恐惧等精神问题，需要给予相应的支持和关爱。
包括提供信息、与病人家属进行沟通、提供心理支持等。
9.皮肤护理：危重症病人长时间卧床，易发生压疮。
需要进行定位、翻身、保持皮肤清洁等措施，预防和治疗压疮。
10.预防血栓：危重症病人长时间卧床，易发生血栓。
需要进行有效的预防措施，包括改善血液循环、进行体位调整、使用抗凝剂等。
11.专业团队合作：危重症病人护理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师、物理治疗师等，确保危重病人得到全面的护理。
危重病人的护理常规
危重病人的护理常规1.临床评估：临床评估是护理危重病人的首要步骤。
通过对病人的身体状况、症状、生命体征、病史等进行详细评估，以及患者的病情变化，有助于制定合理的护理计划。
2.姿势：危重病人需要根据不同病情采取适当的姿势。
例如，卧床病人需要定期翻身，以防止压疮；肺炎患者需要保持半卧位，以帮助呼吸。
3.呼吸护理：危重病人可能需要辅助通气或氧疗。
护士需要监测病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，以及氧饱和度等参数。
并确保氧气供应充足。
4.循环护理：护士需要密切监测血压、心率、心律和静脉注射液的输液速率。
根据病人的需要调整液体平衡。
5.导尿护理：对于无法排尿或需要监测尿量的病人，护士需要定期进行导尿。
同时，需要注意导尿管的通畅和正确使用。
6.营养支持：危重病人可能需要静脉或肠外营养支持，以维持营养需求。
护士需要监测病人的摄入量、新陈代谢和体重变化，与营养师合作调整营养计划。
7.创口护理：危重病人的创口需要进行及时和有效的护理，以预防感染和促进愈合。
护士需要定期更换敷料，清洁创面，并提供适当的抗生素治疗。
8.皮肤护理：危重病人可能由于长期卧床而导致皮肤损伤，护士需要对病人的皮肤进行定期检查，保持皮肤的清洁和干燥，并采取适当的预防措施，如按摩和使用护肤品。
9.交流与心理支持：危重病人往往在身体和心理上都承受着巨大的压力。
护士需要与病人建立良好的沟通关系，并提供情感支持和鼓励。
护士还可以与病人家属交流，帮助他们理解病人的病情和治疗计划。
10.病情记录：护士需要详细记录病人的病情变化、护理措施和医疗团队的反馈等信息，以提供数据支持和协助医生制定治疗计划。
以上列举的是危重病人护理的一般常规，实际实施中还需要根据每个病人的特殊情况进行调整。
护士应具备扎实的理论知识和丰富的临床经验，以确保病人获得最佳的护理和康复效果。
危重病人抢救护理流程
危重病人抢救护理流程第一步：紧急评估与判断1.快速评估病人的呼吸、循环和神志情况，确定病情的紧急程度。
2.确定病人是否需要进行心肺复苏（CPR）。
第二步：基本生命支持1.进行心肺复苏。
按照国际基本生命支持指南（BLS）进行人工心肺复苏的操作。
第三步：高级生命支持1.建立静脉通道。
通过静脉通道给予生理盐水或其他液体，辅助维持病人的血循环。
2.监测生命体征。
定期测量并记录病人的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。
3.给予氧气。
通过面罩或导管给予高浓度氧气以维持病人的氧供。
4.快速进行血常规和生化检查等相关检查。
5.快速进行电解质检查，及时纠正电解质紊乱。
第四步：药物治疗1.快速给予抗生素。
根据病人的感染情况，立即给予适当的抗生素治疗。
2.给予抗凝药物。
在一些血栓性疾病或心脑血管疾病的情况下，给予适当的抗凝药物。
3.快速给予止血药物。
对于失血过多的病人，给予止血药物以控制出血。
4.快速给予镇痛药。
如果病人有剧烈疼痛，给予适当的镇痛药物以缓解病人的疼痛。
第五步：特殊操作与治疗1.快速进行心电图检查。
判断病人的心脏情况，并及时进行处理。
2.快速进行X光检查。
根据病人症状进行相应的X光检查以判断病情。
3.快速进行超声检查。
根据需要进行超声检查，以明确病因或评估病情。
第六步：持续监护与护理1.监测病人的生命体征。
按照医嘱要求，监测病人的生命体征并及时记录。
2.给予营养支持。
根据病人的情况，给予适当的营养支持以促进病人康复。
3.给予康复护理。
通过进行适当的护理手段，促进病人的康复，提高病人自理能力。
以上是一般情况下危重病人抢救护理流程的步骤，但具体步骤和操作方法会根据病人具体病情的不同而有所差异。
在进行危重病人抢救护理过程中，需要医护人员密切合作，及时处理病情的变化，并根据病人需要进行相应的治疗和护理措施。
危重症患者的评估与护理
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血 压
高血压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
临界高血压
低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血
压
呕吐、舌后坠时气道受阻
尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
影响血压增高干扰因素：
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性
6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。
9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
危重症患者的评估与护理PPT课件
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
03
病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
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改良的早期预警评分 （MEWS）
病案一：
患者73岁，因间断胸闷、气促半年加 重1小时收治，立即给予相关治疗后，突 发咳嗽、喘憋、端坐呼吸，双肺呼吸音粗， 湿罗音明显，心率130次/分，呼吸：39 次/分、浅，血压170/89mmHg,咳粉红 色心衰抢救流程
Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus
考虑为什么情况？
癫痫持续状态抢救流程
Generalised Tonic-clonic Status Epilepticus
紧 急 评 估：
－ 全身肌肉抽搐，躯干屈曲 － 意识丧失，两眼瞪视不动 － 呼吸困难，面色发绀 － HR 150次/分，SpO2 70%
紧急评估及处理
气道阻塞 呼吸异常
清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅，吸痰 气管切开或插管
动态评估治疗效果，心衰程度，及时调整治 疗方案。
急性左心衰抢救流程
一坐二氧三镇静 四强五扩六上带 七利八解九激素 实在不行再放血
病例二：
患者40Y，重度肾积水并感染，急性肾 功能衰竭，住院后行肾穿刺造瘘。第3天 中午，患者突然全身肌肉抽搐，躯干屈曲 ，意识丧失，两眼瞪视不动，面色发绀， HR 150次/分，SpO2 70%
当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几 分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常 被认为是护士的职责。
ICU护士应具备的专业技能
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
危重病人的抢救及护理
急救通用规则：
紧急评估有无危及生命的情况
呼之无反应.无脉搏
心肺复苏
重要大出血
立即对外表能控制的大出血 进行 止血 （压迫、结扎等）
误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态 死亡的重要原因，必须特别重视！
紧急处理：
次 级 评 估 救 治：
绝对卧床休息，侧卧位 清理分泌物，维持气道通畅，避免误吸和窒息 高浓度吸氧，建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 注意体温情况，高热者给予物理降温
次 严密监测病情变化：监测血压、呼吸、
级
血氧饱和度、心率、心电图、检查电解质、血气分析、 意识、精神状态、皮肤、肺部湿罗音
评
估
及
处
理
次
级
评
四肢轮扎
估 及
用物：软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或布 条
部位：肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm
处 压力：低于SBp,约束肢体的远端可摸到脉搏
紧 急 评 估：
－突发咳嗽、喘憋、端坐呼吸 － 心率快，呼吸浅促，血压高，
皮氧低 － 双肺呼吸音粗，湿罗音明显 － 咳粉红色泡沫痰
紧
体位：坐位或半坐位两腿下垂
急
评
估 及
给氧：高流量（6-8L/MIN)或50% 酒精湿化
处
理
建立两条静脉通道：一条用于静脉滴注，一条用于静脉
推注
镇静剂：吗啡3-5mg静推，观察有无呼吸抑制、恶心、 心动过缓等
紧 强心药：西地兰0.4-0.8mg缓慢静推，观察心率及心
急 律变化。
评
估 及
血管扩张剂：硝普钠12.5-25微克/分滴速，现配现用，监测血压， 避光，连续使用不超过24小时
处
理
快速利尿：呋塞米20-40mg静推，记录尿量，防止低血容量的
发生
平喘：氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后缓慢 推注，10min推完，观察血压和心率
紧急控制发作
首选地西泮10mg静脉或肌肉注射，如无效， 10min后再次给药一次
地西泮无效者，选用利多卡因50～100mg 静滴
进 一 步 评 估 救 治：
发作被控制：
监测 SpO2 化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质
（钙）、凝血功能 注意维持正常的心肺功能，纠正血糖、水
呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征( ARDS )、 急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻 塞性肺疾患 ( COPD )。
肝、肾功能衰竭、消化道大出血。
严重创伤、重大手术治疗后。
ICU护士的重要性
能够观察和直接得到第一手临床资料的只有 护士
医生所得到的关于病人病情发展及是否需要 修正治疗方案的大量信息来源于护士。
迅速去除危及生命的情况
二次评估患
者的危重和次紧急情况
快速处理
危重和次紧急情况
仔细评估患者的
其他异常情况
处理这些非紧急的一般
情况、完成医疗文件、补充完善检查、满足
患者愿望并完成急症医疗过程。
简称六步法
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 疼痛评估
危重病人定义
因各种原因或疾病导致病人生命体 征出现严重病态，威胁病人生命或在治 疗过程中有可能出现意外和并发症威胁 病人生命安全的被视为危重病人。
哪些患者称危重病人？
心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度 房室传导阻滞、严重心律失常。
各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝 血 ( DIC )。
英国诺福克和诺里奇大学医院 使用的EWS
EWS和MEWS
MEWS(modified early warning score) 改良早期预警评分 －改良早期预警评分 2001，Subbe 指标：心率/ 收缩压/ 呼吸频率/ 体温/ 意识 － 适用范围：成人，对急诊病人去向的分拣
院前、急诊、病房 临床应用：早期预警潜在危重病人
理
方法：每次只约束三个肢体，每15-20min将一条束 带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行
激素治疗：甲基强龙针40-80mg静推
进 一 步 评 估 救 治：
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监 测，选择血管活性药物，包括血管扩张剂、 血管收缩机、正性肌力作用药物
根据病情需要选择非药物治疗方法：主动 脉内球囊反搏，无创或气管插管呼吸机辅 助呼吸及血液净化治疗。
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
EWS和MEWS
EWS(early warning score) 早期预警评分 早期预警评分 英国，上世纪90年代 － 指标：心率/ 收缩压/ 呼吸频率/ 体温/ 意识 － 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人。