急性心梗心肺复苏后溶栓治疗
爱爱医资源-急性心梗溶栓-301
结果显示：镁盐组死亡率略高于安 慰剂组，但 P>0.05, 硝酸甘油对死 亡率无影响但低血压多 , 卡托普利 , 低血压多，降低死亡率 (35 天初步 结果 ) ，在 30 个国家 58000 例病人 结果，70%病人溶栓。
六．监测指标
（1）ECG （ 2 ） 血 清 酶 及 生 化 指 标 ： GPT 、 GOT 、 CK-MB、LDH、肌凝蛋白血轻链等。 （3）血常规 （4）血小板 （5）凝血酶原时间（12－14秒正常）
相对禁忌： （1）超75或80岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rtPA
ISIS ：国际心肌梗塞生存研究 GISSI ：意大利心肌梗塞干预 试验
四．溶栓制剂
第一代：链激酶，尿激酶 第二代：选择性纤溶剂，有：重组组织 型纤维蛋白溶酶原激剂（rt-PA）；链尿 激酶纤维蛋白溶栓原激活剂（SCUPA）及 乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物 （APSAC）
急性心肌梗死溶栓治疗
解放军总医院急诊科 计 达
近十几年来，急性心肌梗塞的治疗有 了许多进展，如心电图监护、直流电 转复、心脏起搏、血液动力学监测， 抗心律失常和血管扩张剂的使用，已 使急性心肌梗塞的死亡率明显降低。
但是上述治疗措施，都在于识别和治 疗心肌梗塞的后果，没有改变心肌梗 塞的基本病理过程，没有改变冠状动 脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血， 继而演变至心肌坏死的动态过程。
5 ． ST 段 下 降 的 心 梗 不 溶 栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不稳定心绞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓
2．禁忌症
（1）活动性出血 (2)3个月内有脑出血者 (3)2周内有大手术史 （4）出血休克 （5）不能压迫止血的动做穿刺者 （6） 妊娠（7）严重的未控制的高血压 （8）长时间的心肺复苏 （>10分钟）
急性下壁心肌梗死心肺复苏后急诊介入治疗9例临床分析
急性下壁心肌梗死心肺复苏后急诊介入治疗9例临床分析[摘要]目的：探讨急性下壁心肌梗死、心肺复苏（cpr）后急诊经皮冠状动脉介入治疗（pci）的疗效。
方法：9例有心肺复苏史接受急诊经皮冠状动脉介入治疗急性下壁心肌梗死的患者，对心肺复苏的发生时间、急诊介入术后病人病情稳定时间、病人总住院时间、术后1周的左室射血分数（lvef）进行回顾性分析。
结果：介入术后病人病情稳定时间为术后1~12h、病人总住院时间为（5.±1.2）d、术后1周的左室射血分数为（60±10.2）。
结论：急诊经皮冠状动脉介入治疗心肺复苏后急性下壁心肌梗死是一种安全有效的方法。
[关键词]急性下壁心肌梗死；心肺复苏；冠状动脉内支架1临床治疗经过1.1临床资料回顾性分析2010年1月~2011年6月，接受急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性下壁心肌梗死心肺复苏后的9例病人，年龄40~72岁，平均53岁。
其中男8例，女1例。
复苏前均已确诊为急性下壁心肌梗死，临床上均有6例为室颤，3例为室速，从发病到心脏骤停的时间为1~3h，9例全部发生在院内，对照组是2005年1月~2010年12月我科经静脉溶栓治疗心肺复苏后急性心肌梗死的7例患者，其中男6例，女1例，年龄51~72岁，8例患者均诊断为急性心肌梗死，均行心肺复苏术，心肺复苏成功后均给予尿激酶溶栓治疗。
1.2心肺复苏的方法根据病情变化需要给予非同步电除颤、心肺复苏药物、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸，9例均经电除颤即复苏成功，2例给予气管插管，1例给予呼吸机辅助呼吸。
心脏复苏时间为1~5min，呼吸复苏时间2~15min，1例脑复苏时间为30min，8例待神志转清、呼吸恢复，给予急诊介入治疗，其中1例带呼吸机辅助呼吸进入导管室介入手术，2例在导管室内再次出现心脏骤停，除颤复苏成功，并且安装了临时起搏器，从发病到介入治疗开始的时间为1.0~2h.。
1.3经皮冠状动脉介入治疗急性下壁心肌梗死心肺复苏后9例患者以桡动脉穿刺法或junkins法行选择性冠状动脉造影显示左右冠状动脉情况，多体位投照后确定梗死部位血管，然后按照常规步骤置入支架，介入治疗成功标准为前向血流达到timi 3级，残余狭窄<10%。
心肺复苏与溶栓治疗
直接PCI
立即转移
失败
溶栓治疗
成功
是
补救性PCI
3.
4.
否
出院前缺血
因缺血行PCI
*直接PCI延迟
溶栓后择期PCIБайду номын сангаас
就诊医院有无PCI设备
24h是否可行PCI
1. Silber S, et al. European Heart Journal 2005; 26:804-847. 2. 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).
1,Spohr F, Bottiger BW. Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf, 2003,26(6):367-379 2,Kurkciyan I, Meron G, sterz F, et al. Major bleeding complications after cardiopulmonary resucitation:inpact of thrombolytis treatment. J Intern Med, 2003, 253(2):128-135. 3,Ruiz-bailen M, Aguayo de Hoyos E, serrano-Corcoles MC, et al. Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial in farction requiring cardiopulmonary resuscitation. Intensice Care Med, 2001, 27(6):1050-1057.
规范CPR操作
急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读
81.8* 60min 66.1
†
†
83.4
90min 73.3
†
开 通 率 %
r-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P<0.01 vs alteplase † P<0.05 vs alteplase
rPA（瑞替普酶） 60min静推的开通率明显优于90加速型阿替普酶静滴的疗效 rPA（瑞替普酶）TIMI 3级血流明显高于阿替普酶的TIMI 3级。
急性心肌梗死溶栓治疗进展
——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读
北京大学第三医院
斑块破裂+血栓形成=ACS
白色血栓
红色血栓
AMI 溶解血栓治疗的理论基础
STEMI
•冠状动脉完全闭塞 •部分心肌无血流供应
•导致患者致死及致残重要因素 •尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌
需要紧急再灌注治疗！！！
23
临床研究
临床研究
RAPID-1 RAPID-2
国内Ⅱ期临床研究
RAPID-1
（血管造影期Ⅱ期国际瑞替普酶剂量探索研究）
试验目的
-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法 治疗STEMI疗效的评价
–多中心、随机、平行的临床研究（606例） 研究方法 –18-75岁，急性心梗自症状首发时间＜6小时
下降
国外仍有近40%患者 接受溶栓；国内 CREATE研究显示 11.5%患者接受PCI 52.5%溶栓 37.6%未行再灌注
13
溶栓治疗--广泛应用的STEMI再灌注策略
GRACE1 (n=5476)
EHS2
NRMI 3-43
(n=3438) (n=153,486）
急性心肌梗死静脉溶栓治疗及护理进展
１ ・ ８
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｆ ｂ ｕ ｒ ， ０ ２ Ｎ ． Ｅ ｅ ｒａｙ ２ １ ， ｏ２ ，
急性 心肌梗死静脉 溶栓治疗及护理进展
毛 秀彩
摘要
陈莲花
综述 了急性心肌梗死 患者溶栓治疗的 时机、 静脉溶栓药物的选择使 用及 护理进展 。 认为及时的治疗和有效的护理措施 可以使
几 年来 静 脉溶 栓 的治 疗护 理 综述 如 下 。
１ Ａ 溶栓 时机 ＭＩ
阿托伐他丁４ ｍ 口服。溶栓开始１瞰 ０ｇ ２
３ 护理
下注射低分子肝素钙 （ 钠）
１０ Ｕ， 后 每 １ 皮下 注射 １０ 持 续３ ５ ｔ。 ５０ 之 ２ ｈ ５０ Ｕ， — ｔ ｄ” ３１ 溶栓 前 护 理 ． ３１１ 一 般 护 理 ． ． 将 患者 置 于抢 救 室 ， 嘱其 绝 对 卧 床 休 息 。 续 持 床 边 心 电监 护 ， 备好 抢 救 药 品及 物 品 （ 利多 卡 因 、 准 如 除颤 仪 等 ） ， 做 好 随 时 抢 救 患 者 的 准 备 。 做 好 患 者 心 理 指 导 的 同 时 ， 强 与 在 加 患 者 及 家 属 的 沟 通 ， 时掌 握 患 者 身 体 状 况 。 栓 前 应 了 解 患 者 及 溶
２ ０ ，２ ８ ： １ ． ０ ６ ２ （ ） ５ ５
效 果 观察 ［． 士进 修 杂 志 ，００２ （）３７ ３ ８ Ｊ护 ］ ２ １，５４ ：５ ～５ ．
长时间（ １ ｉ） ＞０ｍ ｎ 的心肺复苏 ； ⑧近期（３ ） ＜ 周 有外科大手术史 ； ⑨
近期 （ ２ ） ＜ 周 曾有 在不 能 压迫 部位 的大 血管 行穿 刺 术 。 ３１ 保 持静 脉通 路 的通 畅 留置 针 可 随 时 打 开 静 脉 通 道 及 早 ．． ２
心肺复苏期间溶栓治疗患者的超长时间复苏的探讨
心肺复苏期间溶栓治疗患者的超长时间复苏的探讨目的探讨在心肺复苏期给予溶栓治疗患者的超长时间复苏的必要性。
方法记录在心肺复苏期给予溶栓治疗的且复苏成功的患者的平均复苏时间，并进行分析。
结果在心肺复苏期间接受了溶栓治疗且复苏成功的11例患者中，平均复苏时间是（85.9±33.1）min，（25～160）min，溶栓后到复苏成功时间平均为（46.1±9.1）min，（25～60）min。
结论对于心肺复苏期间进行溶栓治疗的患者，给予超长时间的心肺复苏是十分必要的，这也是这些患者所必须经历的。
标签：心肺复苏；溶栓治疗；复苏时间在为期3年的心肺复苏期间进行溶栓治疗的研究中，通过合理的病例选择，有11例溶栓后心肺复苏成功，这些患者平均复苏时间是（85.9±33.1）min，（25～160）min，大部分复苏成功的患者均经历了超长时间的心肺复苏术，现将上述结果综合分析报告，并从进行溶栓的心肺复苏患者所需要的复苏时间去探讨了心肺复苏的时间问题。
1资料与方法1.1一般资料选择病例来自2010年1月～2013年6月，我院急诊科进行心肺复苏的患者和作者院内会诊的心肺复苏患者，共溶栓了16例，其中溶栓后心肺复苏成功11例，存活3例。
这11例中男8例，女3例，急诊科9例，院内病区2例。
平均年龄（56.7±6.3）岁，（42～70）岁。
所有患者的资料登记参考2004简化与更新的心肺复苏注册登记Utstein模式进行原始资料的收集.1.2方法1.2.1溶栓病例的选择所选择的患者为猝死前明确有胸痛胸闷的、通过临床分析基本排除主动脉夹层和呼吸系统疾病的、心搏停止到进行抢救的时间在10min内的患者.所有入选的患者中排除绝对禁忌证[1]：①活动性内出血；②有自发性颅内出血或有出血性卒中病史后，进行知情同意。
同意并且进行了溶栓治疗的共16例。
致命性的胸痛胸闷最常见病因是心梗、肺梗、主动脉夹层、气胸[2]，当排除夹层和气胸后，此类患者绝大部分属于因阻塞动脉血管导致心梗性猝死或导致急性肺栓塞性猝死，最大程度上选择了心梗或肺梗的患者，减少了不必要的溶栓治疗，有利于研究的精确性。
心肺复苏过程中静脉溶栓救治急性心肌梗死临床分析
ａ ｐ ｙ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｓ： ｔ Ａｍｏ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ６ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ， ５ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｖ ｉ ｖ ｅ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｒ ｅ ｓ ｕ ｓ ｃ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ （ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｏ ｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ ｂ ｒ ａ ｉ ｎ ｄ ｅ ａ ｔ ｈ ）ａ ｎ ｄ ｏ ｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｄ ｉ ｅ ｄ
ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｖ ｅ ｒ ｙ ｏ ｆ ａ ｕ ｔ ｏ ｎ ｏ ｍｏ ｕ ｓ ｐ ａ ｌ ｐ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ． Ｅａ ｎ ｒ ｌ ｉ ｅ ｒ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｌ ｙ ｔ ｉ ｃ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｃ ａ ｎ ｅ ｎ ｈ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｓ ｕ ｃ ｃ ｅ ｓ ｓ ｆ ｕ ｌ ｒ ｅ ｓ ｃ ｕ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｉ ｎ
急性心肌梗死猝死心肺复苏后溶栓治疗8例观察
中心外按岸 、气管插管 、电击等 不可避 免 地造成可 见 或 不可见 的损伤 ， 苏 成功 后溶栓 袷疗 一 向被列 为禁 复 忌症 。 以复 苏成功 后 的患 者死亡 率仍 很高 ， 发症 所 并 多 ．长期预后 不佳 。我 们对 ８例 Ａ 猝死复 苏 成功 ＭＩ 的患者在 充分 评估 病情 ， 权衡 利 弊的情况 下进 行 了溶 栓 治疗 ，取得 了较 好 的效果 。现 报告如 下 ： １ 资 料与方 法
有 ７ （７ ５ ） 例 ８ 梗死 相关 冠脉再 通 ． 存活 。 存活的 ７ 例患者于长期随访中心功能 良好 ． 均在 ３级 以上 。 结论 ： Ａ 对 Ｍ１ 猝死患者及时有效地复苏并 在复苏成功 后行 静脉溶栓治疗是有效的 ，可 改 善病 人的长 期预 后 。 关键词 ：急性心肌梗死 ；心肺复苏 ｝溶栓
死 溶橙 疗法参考 方 案 》 ； ２ 方法 ： （） 尿激 酶 １ ０万 ｕ ５
动脉及 颈动 脉不形 成有 意 义 的压 力差 ，脑 灌注低 下 ，
冠状 动脉灌 注压 无明显 改 善 。 ｊ 大剂 量 肾上 腺素 在室 颤复 律成 功率上 明显优 于 标准 剂量 ； ３ 碳 酸氢钠 的 （）
心跳恢 复或细颤 变 为粗 颤 ， 利 电转 复成功 ， 本组 最 高剂 达 ８ｒｇ 次 碳酸 氢 钠 ： 环停 止 １ 分 钟 以上 ／ ａ 循 ｏ 且 在建 立 有 效 呼 吸 后 给 ５ 碳 酸 氢钠 ｌ ｍｍｏ／ ｇ静 ｌｋ 注 ， 后据血 气分 析结 果适量 补 充 。 １２２ 溶栓方 法 ：（ ）八选 标准 ：复苏 过 程中无胸 ． １ 骨 及肋骨 骨折 ， 无气管 插管 所致 气管 黏膜 损 伤、 出血 。 其 余条 ｆ符合 《 ｋ － 中华 心血 管病 杂志 编委 会 急性 心肌梗
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急性心梗心肺复苏后溶栓治疗
目的：讨22例急性心肌梗心肺复苏后溶栓治疗的可行性和必要性。
方法：治疗组心肺复苏后即静注尿激酶120～200万U、链激酶150万U或rt-PA 50mg 溶栓治疗。
对照组进行心肺复苏后不进行溶栓治疗。
结果：治疗组12例溶栓后83%再通，住院死亡17%。
对照组10例48小时无一存活。
两组急救存活具有明显差异性（P＜0.001）。
结论：在不具备急诊血管重建的医院，急性心肌梗塞后心肺复苏溶栓治疗能明显提升住院存活率。
标签：心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
一般研究认为急性心肌梗塞心肺复苏是溶栓治疗的禁忌症，但是随着不断有心肌梗塞在心肺复苏后溶栓治疗成功的报道，我院从2006年开始对6小时内AMI 合并心脏骤停患者，心肺复苏后进行静脉溶栓治疗，并与未溶栓者进行对比。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2009年3月到2012年3月我院收治的急性心肌梗塞患者22例，治疗组12例，对照组10例。
经过临床诊断，心电图和酶学确定符合AMI诊断标准。
所选取患者均在就诊，或者是治疗过程中具有心脏骤停后的心肺复苏。
取得家属同意进行溶栓治疗的患者作为治疗组，不同意溶栓治疗的作为对照组。
治疗组男性8例，女性4例，年龄58±10.5（42～72）岁，其中广泛性前壁心肌梗死9例，下壁梗死合并右心室梗塞3例，治疗组合并心源性休克共3例。
对照组患者10例，广泛性前壁心肌梗死7例，下后壁心肌梗死3例，对照组合并心源性休克共4例。
1.2 治疗方法
治疗组在心肺复苏同时或者是复苏后进行尿激酶（南京产）150万U7例，180万U4例，重组链激酶（上海产）150万U1例，在30分钟内形成静脉推注；其中2例使用rt-PA 50mg，在60分鐘之内进行静脉滴注，先静脉注射肝素5000U，其后以1000U/小时进行静脉滴注。
心源性休克需要将收缩压提升到80mmHg以上进行溶栓治疗，远期效果进行随访观察。
对照组进行常规复苏，并给予血管活性药、抗凝、抗休克和抗心律失常治疗。
对以上两组来说主要是从在龄、性别、糖尿病和高血压病史，以及梗塞部位和血管活性药物应用等方面无明显差异性。
1.3 统计处理
采用SPSS 13.0统计软件做χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组治疗组取得了较好效果，平均溶栓时间为35.0±29.0（3～120）分钟，进行心肺复苏时间为1
3.5±5.3（2～26）分钟，其中1例心肺复苏后反复发生心脏骤停，心肺复苏后给予rt-PA 50mg溶栓，间断性进行体外心脏按压，促进血流动力学稳定后。
1例在溶栓后进行连续性除颤，临床上虽然获救，但是其后没有再通，住院死亡。
1例在进行复苏和溶栓后呈植物人状态。
全组临床分析溶栓再通10例，存活者心电图和酶学复查，明显得到改善。
其中治疗期间死亡2例均为广泛前壁心梗患者溶栓未通，因为反复室颤，泵衰竭死亡。
再通10例中1例合并肋骨骨折，无严重出血并发症。
随访10例患者，平均3.20±1.50（1～6）年，随访中4例死亡，其中2例是在家中猝死，2例再发心梗住院死亡。
2.2 对照组
对照组患者因未能积极溶栓，5例梗塞面积增大，心源性休克加重，3例为顽固性室颤，2例是因为血压难以维持，48小时无一存活。
其中1例陈旧性前壁心梗，合并后壁心梗，以及心源性休克，在心肺复苏以及间断性除颤情况下，复苏成功，血流动力学稳定，24小时内因泵衰竭死亡。
两组从急救成功率和住院死亡率方面均具有显著性差异（P＜0.001）。
3 讨论
因为可能存在致命性出血情况，对心肺复苏后进行溶栓治疗没有得到广泛性认同，目前临床研究也仅仅是少数在心肺复苏后进行溶栓治疗，多数情况下是肺栓塞相关。
从研究看，多数出血等并发症是因为长时间溶栓治疗（>24小时），高剂量短期进行溶栓治疗出血概率很小[1]。
Scholz研究高剂量尿激酶或者链激酶（600万U）在肺栓塞心肺复苏治疗过程中引起出血2例，其中出血原因和心脏按压具有明显关系。
但是目前缺乏大样本对比，从溶栓对生存率和死亡率的比较中发现溶栓能够明显提升复苏成功率，以及提升存活率，能明显改善生活质量[2]。
enaglia等在心肺复苏后进行溶栓治疗，其中出血与未经复苏患者比较没有显著性差异，无血胸、心包填塞等情况，心脏骤停左心室功能能够得到明显改善。
另外在一组研究中43例心肺复苏和未经心肺复苏比较，其出血并发症并不是很明显，17例发生了肋骨骨折，但是没有发生和心脏按压相关的出血。
对照组因为没有在复苏后进行有效溶栓治疗，血流动力学恶化明显，因为室颤、泵衰竭和电机械分离死亡。
从治疗组再通10例3年随访看，3例死亡，3年存活率达到了70%。
因为从基层单位的实际情况看，没有条件进行血管重建。
第一对AMI并发心脏骤停（心包填塞除外），时间小于20分钟情况下需要积极进行心肺复苏。
第二对合并心源性休克患者，积极维持收缩压在80mmHg以上，目的是促进形成有效灌注，以及尽早溶栓治疗，尤其是利用rt-PA溶栓。
第三是对反复发生心脏骤停，以及室颤患者，在心肺复苏同时进行溶栓治疗。
参考文献
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