溶栓步骤

院前溶栓看似简单，但它需要在科学的方案设计和严谨的工作程序的保障下进行，溶栓时的患者选择、术前准备、药物选择、治疗方法、治疗时间、给药速度及治疗顺序等方面都十分重要，哪个步骤存在遗漏或缺陷都将影响溶栓疗效，甚至给患者带来不必要的损失。因此必须建立周密完善的院前溶栓预案，并经常学习和实践这些方案，使溶栓这个重要的院前急救行动能够顺利地进行。

1 溶栓前的准备工作

1.1 思想准备-与患方进行充分沟通溶栓前必须清楚地向患者及其亲属表达心梗及溶栓的相关情况，以便形成效益凤险认识和治疗共识，同时得到患者和家属的合作。与患方交流的主要内容有：（1）急性心肌梗死病情的说明，包括什么是急性心梗、心梗的危险性和可能出现后果等。由于心梗急性期患者的心电活动处在极不稳定的状态，故病情往往变化多样，患者随时可能出现恶性心律失常，甚至危及生命，因此需让患者及其亲属充分认识急性心梗的严重性，从而在患者发生不测或病情突然恶化时有充分的心理准备，这一点十分重要。交待病情时要恰当而如实说明情况，这样才能避免意外事件发生后的不必要纠纷；(2)针对心梗实施的临床治疗方法的解释和说明，即患者首先需要得到现场急救的重要性，然后还须去医院进一步治疗；(3)简要介绍心梗的发病机理和溶栓疗法的机理、作用和必要性，全面阐明溶栓疗法的利弊关系和后果；(4)溶栓所需费用的说明和沟通；(5)

有针对性地向家属询问有关患者溶栓的病史、适应证和禁忌证的情况，如果遗漏将可能发生重大危害；（6）简要介绍溶栓操作步骤。注意：在介绍和告知急性心梗的危害时最好避开患者本人，以免加重其心理负担。

为了避免遗漏，特别是对溶栓的禁忌证相关病史询问的遗漏，要将询问内容和工作程序预先制订出格式溶栓病历，然后对照病历中的程序及询问内容向患者及家属逐一询问，以杜绝遗漏的发生。经过充分沟通，征得患者及家属同意后才能展开溶栓。患者的相关意见必须有清晰的书面表达形式，否则不能实施院前溶栓。

1.2 物质准备在医师与家属交流的同时主要由护士完成，如提供氧气吸入、建立静脉通道、心电监护-除颤器及药物准备等。

2 现场溶栓步骤和顺序

在已经确诊的前提下，按如下步骤操作：（1）给氧、建立可靠的静脉通道，最好使用留置穿刺针（套管针）并实施深静脉（如锁骨下静脉等）穿刺；（2）心电监护；（3）填写溶栓表格，同时对照表格内容逐一仔细询问溶栓禁忌证相关病史；（4）向患者家属说明情况并让其签字同意现场溶栓（无家属书面签字认可时，除非情况特殊，建议不要现场溶栓）；（5）抽血检查患者的出、凝血时间并在干燥试管内留下4～5 ml血液标本，待到医院后作心肌标记物检查；（6）让患者口服研碎的阿司匹林300 mg，和（或）口服负荷量氯吡格雷300 mg；（7）给予低分子肝素（如速避凝）0、4 ml皮下注射，或依诺肝素（克赛）40 mg腹壁皮下注射，或肝素5000 U入5％葡萄糖或0.9％氯化钠溶液100 ml，静脉滴注30～60 min，继之以1000 U/h的速率静脉滴注48～72 h【注】；（8）完成上述治疗后，将制备好的溶栓药物与静脉滴入通道连接，然后在心电监护下送患者去指定的医院；（9）溶栓导致的再灌注心律失常一般在用药30 min后发生，故用药后急救人员要做好各项准备，如事先在注射器中抽取抗心律失常药物等，尤其要做好电击复律的准备，将耦合剂（导电糊）放

学习重点：

1、为什么院前溶栓要提前制订周密和科学的溶栓方案？

2、为什么在急性心梗现场急救时要让患者家属了解急性心梗的情况？

3、rt-PA加速给药方案的用药方法。

在随手可及的地方，同时专人负责观察心电监护仪显示的情况。

3 溶栓药物的选择和应用

下述药物溶栓方案任选一种。

3.1 链激酶（SK）方案SK150万单位加入到5%葡萄糖或0.9％氯化钠溶液100ml静滴30 min～60 min。

3.2 尿激酶（UK）方案UK150～200万单位加入到5%葡萄糖或氯化钠溶液100ml静滴30 min。

3.3 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）方案（1）GUSTO方案：即rt-PA加速给药方案，为国外应用较为普遍的方法，首先静脉注射rt-PA15 mg，继之在30 min内静脉滴注0.75 m/kg（不超过50 mg），再在60 min内静脉滴注0.5 m/kg（不超过35 mg）。注意给药前必须应用抗栓治疗。（2）鉴于东西方人群凝血活性存在的差异以及我国脑出血发生率高于西方人群的情况，我国制订的TUCC溶栓方案：rt-PA 8 mg静脉注射，42 mg加入到媒介液体中在90 min内静脉滴注。

注：应用SK或UK可不用肝素制剂，应用t 1/2 短的溶栓药物（如rt-PA）时最好应用肝素，如果基层医疗单位缺乏肝素监测条件时可用低分子肝素替代，或最好使用SK或UK溶栓，以免抗凝治疗的不足导致再梗发生。