急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1
3.3kPa(160/100mmHg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～
0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法:
1.尿激酶(UK):150万IU (约
2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测工程
(一)临床监测工程
1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用Lee White三管法,正常为4～12分钟。APTT法,正常为35～45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。
(二)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 )。2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ,需要输血者。 3.危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应 (多见于SK或 rSK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1.再度发生胸痛 ,持续≥半小时 ,含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST 段再度抬高。
3.血清 CK- MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物 ,剂量根据情况而定。但 SK或 rSK不能重复用 ,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围1.急性早期 ST段抬高的导联, R波未消失,提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展,异常 Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 ) 1.急性肺水肿,具明显的临床症状或 X线征象。 2.心源性休克。3.严重的心律失常:室性心
动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。 4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling) 1. X线远达片 :观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图和 (或 )核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。
(四 )病死率及随访观察1.住院病死率 (5周 )及死因 (心脏性死亡或非心脏性死亡 )。2.长期随访 ,每半年全面复查一次(包括心功能检测 ,登记劳动能力和活动量 ,心绞痛和再梗塞情况 ,对死亡者做死因调查 )。二级预防和溶栓后心肌缺血评估 ,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术 (CABG)等治疗的必要性选择 ,在随访期中定期进行。
急性心肌梗死诊疗指南
急性心肌梗死诊疗指南 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。 （二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥70岁）；
4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随TnT或TnI的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规： 1、一般治疗： （1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。 （3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。 （5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。 （6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。 （7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或
心肌梗死溶栓方案
一、溶栓前准备： 1、对照溶栓筛查表确定溶栓适应证、排除禁忌，签署STEMI再灌注知情同意书及溶栓知情同意书； 2、阿司匹林300mg+波立维300mg顿服，他汀等药物。 3、 二、溶栓药物选择、剂量、用法及抗凝治疗： □阿替普酶：全量或半量法， 1、全量90 min加速给药法（不超过100mg）：15 mg IV→mg/kg (最大剂量不超过50 mg)30 min内静脉滴注→mg/kg (最大剂量不超过35 mg) 60 min内静脉滴注。 2、半量给药法（50mg）：8 mg IV →42 mg 90 min内滴完。 需同时予肝素、低分子肝素抗凝，至少48 h(最多8 d或至血运重建) □尿激酶： 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。 溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。 三、溶栓监测： 溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。 1、临床症状、生命体征、氧饱和度：间隔15min记录一次。 2、心电监测：持续心电监护，床边心电图间隔30min记录一次。 四、结果判断： 1、血管再通的间接判定指标： (1)60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%；(2)cTn峰值提前至发病12 h
内，CK-MB酶峰提前到14 h；(3)2 h内胸痛症状明显缓解；(4)2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 2、冠状动脉造影判断标准：TIMI2或3级表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0～1级) 。 无论是否再通，均应早期(3～24 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。 五、并发症处理： 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血%～%)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗，完善CT/MRI、血常规、凝血，治疗包括：降颅压、中和肝素、输血小板。
急性心梗治疗指南
急性心肌梗死治疗指南 3、药物治疗 （1）硝酸酯类药物:硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用,该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷,动脉的扩张可减轻心脏后负荷,从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉,增加心肌血流,预防和解除冠状动脉痉挛,对于已有严重狭窄的冠状动脉,硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流,改善心内膜下心肌缺血,并可能预防左心室重塑。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5单硝山梨醇酯。 综合临床试验资料显示,ＡＭＩ患者使用硝酸酯可轻度降低病死率,ＡＭＩ早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48ｈ。对ＡＭＩ伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始,即10μｇ/min,可酌情逐渐增加剂量,每5～10min增加5～10μｇ,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10ｍｍＨｇ或高血压患者动脉收缩压降低30ｍｍＨｇ为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤9 0ｍｍＨｇ,应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100μｇ/min为宜,过高剂量可增加低血压的危险,对ＡＭＩ患者同样是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48ｈ,开始24ｈ一般不会产生耐药性,后24ｈ若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7ｍｇ/ｈ,开始剂量30μｇ/min,观察30min以上,如无不良反应可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10～20ｍｇ,每日3次或4次,5-单硝山梨醇酯为20～40ｍｇ,每日2次。硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为ＡＭＩ合并低血压(收缩压≤9 0ｍｍＨｇ)或心动过速(心率>100次/ｍｉｎ) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。 (2)抗血小板治疗:冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致ＡＭＩ的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用,抗血小板治疗已成为ＡＭＩ的常规治疗,溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)是目前临床上常用的抗血小板药物。 ①阿司匹林:阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血栓烷Ａ2(血栓素Ａ2,ＴＸＡ2)合成减少,达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生,而当新生血小板占到整体的10%时,血小板功能即可恢复正常,所以阿司匹林需每日维持服用。阿司匹林口服的生物利用度为70%左右,1～2ｈ内血浆浓度达高峰,半衰期随剂量增加而延长。ＡＭＩ急性期,阿司匹林使用剂量应在150～300ｍｇ/ｄ之间,首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3ｄ后改为小剂量50～150ｍｇ/ｄ维持。 ②噻氯匹定和氯吡格雷(clopidogrel) :噻氯匹定作用机制不同于阿司匹林,主要抑
急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2023年版)
急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2023 年版) 1. 简介 急性ST段抬高型心肌梗死是一种危重的心血管疾病，及时、有效地进行治疗至关重要。本指南旨在提供2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，以帮助医生和医疗团队制定最佳的治疗方案。 2. 诊断 2.1 临床表现 - 典型心绞痛 - ST段抬高 - 室性心律失常 2.2 实验室检查 - 心肌标志物升高 - 心电图显示ST段抬高 - 冠状动脉造影检查 2.3 诊断标准
根据临床表现和实验室检查结果进行综合判断，确诊急性ST 段抬高型心肌梗死。 3. 治疗方案 3.1 急诊处理 - 给予氧气，维持氧合 - 给予硝酸甘油等血管扩张剂 - 吸入可的松或呋塞米等，减轻心肌负荷 - 加强监测和处理心律失常 - 静脉注射溶栓剂或直接介入手术，恢复冠状动脉血流 3.2 药物治疗 - 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等 - 抗凝药物：氯伐他汀、肝素等 - β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔等 - 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 - 利尿剂：呋塞米、托拉塞米等 3.3 非药物治疗 - 冠状动脉介入治疗（PCI） - 心肌射频消融术（CRT）
4. 随访与康复 医生需要定期进行随访和评估患者的康复情况，提供必要的生 活方式建议，保持良好的医患沟通。 5. 并发症处理 及时处理并发症，如心力衰竭、室性心律失常等。 6. 预防措施 提醒患者注意生活方式，控制危险因素，定期进行体检和心血 管评估。 7. 结语 本指南提供了2023年版急性ST段抬高型心肌梗死的治疗指南，医生和医疗团队可以根据患者的具体情况进行治疗方案的制定和调整，以提高治疗效果和患者生活质量。
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版) 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉破裂、血栓堵塞而导致心肌缺血坏死的一种严重心脏病。AMI是造成死亡和残疾的重要原因之一。溶栓疗法是AMI的一种有效治疗方法，它可以使梗死的冠状动脉重新通畅，减少死亡和残疾的风险。本篇文章将为大家介绍最新版的急性心肌梗死溶栓疗法指南。 一、什么是溶栓疗法 溶栓疗法是一种恢复冠状动脉血流的治疗方法，通过溶解引起心肌梗死的血栓来恢复血流。此方法最常用于患者在症状开始后的前三小时内进行，尤其是在冠状动脉造影室不可及时到达的情况下。溶栓疗法可有效减少死亡率、缩小梗死面积、改善心肌功能，但同时也存在不少副作用。 二、急性心肌梗死溶栓疗法的适应症 1. 急性心肌梗死的典型症状包括剧烈的胸痛、压迫感、闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐等症状。 2. 我们建议将急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的病人进行溶栓治疗（Level 1A），即使不在接受到及时应用PCI设施的范围内，溶栓疗法应该是PCI之前的一种优先治疗方法。对于非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），溶栓疗法不是首选治疗方法。 3. 选择给予溶栓疗法的时间，一般应在症状开始后的前3小时
内，最长不应超过12小时。 4. 适用溶栓疗法的患者必须满足以下条件：①血压稳定；②无主动脉夹层的可能性；③没有正在出血的病史；④没有正在服用抗凝剂、抗血小板等药物；⑤没有急性脑血管病史。 5. 对于那些具有高度心电图（ECG）改变的患者（如ST段抬高较大或心肌坏死标志物不能排除心肌梗死），非常值得对其进行冠状动脉造影术，以便于进行有效的介入治疗。在进行冠状动脉造影之前进行紧急的溶栓疗法，亦可减少梗死的症状，而在出现可能阻塞PCI的情况下尤为重要。 6. 一旦冠状动脉造影的设备可及，或者患者达到 PCI 治疗标准，应立即转至设备可及的医疗机构。 三、溶栓疗法的剂量与用药 1. 药物 在溶栓疗法中，目前常用的药物是纤溶酶原激活剂（rtPA）、尿激酶（UK）、重组人组织型纤维蛋白原激活剂（rtPA）和皮下注射肝素。这些药物都是通过不同机制使血栓溶解，达到通路冠状动脉的目的。每个药物都有不同的剂量和频率，应根据不同的患者状况，以及药物的禁忌症进行选择。 2. 剂量调节 （1）纤溶酶原激活剂（rtPA）：rtPA 的剂量为10mg，溶于
急性心肌梗死STEMI治疗指南(含表格)
急性心肌梗死STEMI治疗指南（含表格）一、心肌梗死分型 二、急性心肌梗死急救流程
三，急性心肌梗死的治疗 （一）溶栓治疗 1. 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似； 2. 院前溶栓效果优于入院后溶栓。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
3. 左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。 4. 适应证 （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI 条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。 5. 禁忌证 绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
（5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应。 相对禁忌证包括： （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
急性心肌梗死诊治指南
急性心肌梗死诊治指南 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是一种常见的心血管疾病，通常由冠状动脉阻塞引起。它是一种紧急情况，需要紧急抢救和诊治。下面是关于急性心肌梗死诊治指南的一些重要内容。 1.早期病情评估和诊断： 在患者出现胸痛或其他类似症状时，应尽快进行心电图（Electrocardiogram, ECG）检查，以确定是否存在心肌梗死。ECG可以显示ST段抬高或降低，T波倒置等表现。如果怀疑心肌梗死，应立即进行血液检查，包括心肌坏死标记物如肌钙蛋白T（Troponin T）等。 2.早期治疗： 一旦急性心肌梗死诊断被确认，应立即开始早期治疗。首先，确保患者通气道畅通，给予氧气吸入。然后，建立静脉通道，给予硝酸甘油和阿司匹林等药物，并且在合适的情况下给予镇痛药以缓解患者的疼痛。 3.冠脉再灌注治疗： 冠脉再灌注治疗是恢复冠状动脉血流的关键。它包括药物溶栓治疗和经皮冠脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）。药物溶栓治疗适用于无法及时行PCI的患者，常用药物有组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator, tPA）等。PCI是非常有效的治疗方法，可以快速再灌注梗死冠状动脉，从而减少心肌损伤。 4.降低心肌负荷和预防并发症： 在治疗和康复过程中，降低心肌负荷是非常重要的。这可以通过给予β受体阻滞剂（Beta-adrenergic blockers）和血管紧张素转换酶抑制
剂（Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors）等药物来实现。此外，还应密切监测患者的电解质水平，调整血压和心率，以防止再次发生危险 情况。 5.康复和预防复发： 在急性期治疗完成后，患者需要进行康复和预防复发的管理。这包括 定期进行血压和血脂管理，保持健康的生活方式，包括戒烟、低盐饮食、 适量运动和避免过度劳累等。 总之，急性心肌梗死诊治指南强调应早期进行诊断和治疗，并强调冠 脉再灌注治疗的重要性。此外，降低心肌负荷和预防复发也是治疗中的重 要环节。通过全面的诊断和合理的治疗，我们能够提供最佳的抢救和康复 措施，提高患者的生活质量和预后。
急性心肌梗死溶栓疗法指南(最新版)
急性心肌梗死溶栓疗法指南 一、原如此 应在急性心肌堵塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使堵塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、选择对象的条件 ≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 >0.1mV、胸导>0.≤6小时者。 4.假如患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 ≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据堵塞围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 三、禁忌证 有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复术,不能实施压迫的血管穿刺以与有外伤史者。 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/1 3.3kPa(160/100mmHg)者。 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。 ,>6小时至半年有缺血性脑卒中(包括TIA)史。 5.有出血性视网膜病史。 6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间与血型。 (一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～ 0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。 (二)静脉用药种类与方法: (UK):150万IU (约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再参加100ml 5%～10%葡萄糖液体中,30分钟静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再参加100ml 5%～10%葡萄糖液体中,60分钟静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA: (1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。 五、监测项目 (一)临床监测项目 1.症状与体征:经常询问患者胸痛有无减轻以与减轻的程度,仔细观
2022《医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案》
XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案 根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗方案如下： 一、原那么 应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。 二、溶栓适应症 1.严重的持续性胸痛/胸闷发作三30min,含服硝酸甘油病症不缓解。 2.相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联三0. Imv, 胸导联20. 2mv,或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞。 3.发病W12小时者。 4.假设患者来院时已是发病后12〜24小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.不能在120min内直接行PCI开通梗死血管。 三、溶栓禁忌症绝对禁忌症： 1.既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；.近6 个月发生过缺血性卒中； 2.中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；.近1月内有 严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血； 3.原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；.明确、高度
怀疑或不能排除主动脉夹层； 4. 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。 相对禁忌. 6个月内有短暂性脑缺血发作； 1.口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周； 2.严重未控制的高血压（收缩压〉180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；.晚期肝癌疾病：感染性心膜炎； 3.活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。 四、溶栓步骤； 溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或）家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化验。1.即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300哨、氯嗽格雷300mg/ 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片10mg,（除尿激酶溶栓）普通肝素60U/Kg,最大剂量4000U弹丸式静脉注射。 4.静脉用药种类及方法 （1）尿激酶原法：一次用50mg（10支）,先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。注意： 第2页共7页加入生理盐水后轻轻翻倒2次，不可剧烈摇荡。 (2)重组人组织纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)用法：应该18mg+l8mg分两次静脉注射，每次缓慢静推2nlin以上, 两次
2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程(全文)
2023急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓前救治流程（全文） 《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》隶属于这一系列指南，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程”的相关内容。 首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提出的STEMI 救治新理念，其意义在于强调STEMI 救治的时间迫切性，强调STEMI 的救治应从FMC 开始启动，即强调争取就地、就近、及时救治，如有条件，可在救护车、诊所及家庭等地进行溶栓治疗，而非既往的患者到达医院后才启动溶栓治疗的理念，以期在最短的时间内启动全方位的救治，力争缩短心肌总缺血时间。 迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断 FMC后应尽早、尽快确立STEMI 诊断，应于10分钟内完成12 导联（必要时18 导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立STEMI 诊断的主要依据： ①梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）； ②STEMI心电图ST-T 动态演变（T 波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T 单向曲线型抬高→Q 波形成）；
③心肌坏死标志物水平升高[ 肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T 超过正常值上限2 倍]。 值得重视的是，STEMI 早期并无典型ST 段单向曲线型抬高及Q 波形成，仅见T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；另外，STEMI 发病2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST 段单向曲线型抬高及病理性Q 波形成（即“三不等”），可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T 波增宽增高、ST-T 融合抬高作出STEMI 的早期诊断。 STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别。 图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图
急性心肌梗死的溶栓治疗方案
急性心肌梗死的溶栓治疗 一、溶栓治疗的适应症 1、持续胸痛＞l/2h,用NG症状不缓解； 2、相邻两个或更多导联ST抬高（肢导NO. lmV,胸导N0.2mV）； 3、发病＜12h者（最好＜3h）； 4、患者虽来院时已发病后12〜24h,但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛。 5、年龄V75岁，（若＞75岁，据患者身体情况而定。） 二、静脉溶栓的绝对禁忌证 1、既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、己知脑血管结构异常； 3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4. 5 h内急性缺血性卒中）； 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压［收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg,对紧急治疗无反应］o 三、静脉溶栓的相对禁忌证 1、年龄N75岁； 2、3个月前有缺血性卒中； 3、创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； 4、3周内接受过大手术； 5、4周内有内脏出血； 6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠;
8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物［国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大］。 注：短时间（lOmin）的心肺复苏如无肋骨骨折，不是溶栓的禁忌症。 三、溶栓药物的选择、剂量和给药方法 选择：1、年轻，梗死面积大，首选尿激酶原。 2、根据病人的经济承受力，或经济困难者可选用尿激酶。 剂量：尿激酶用药方案：尿激酶150万单位（每千克体重 2. 2万单位）溶于100 ml注射用水，30〜60 min内静脉滴入。溶栓开始后皮下注射低分子量肝素，每12h皮下注射一次，共3 ~ 5天。 尿激酶原：先将20mg（4支）注射用重组人尿激酶原用10ml生理盐水溶解后，3分钟内 静脉推注完毕，其余30mg（6支）溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。治疗过程 中同时使用肝素者，应注意肝素滴注剂量，并监测aPTT值。aPTT值应控制在肝素给药 前的1. 5-2. 5倍为宜。 四、再通的判定 （一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为TIMI 2-3级灌注时为开通或再通。 （二）临床判定： 1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解＞50%以上。 2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降＞50%。 3、溶栓治疗开始后2-3小时内出现再灌注心律失常。 4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。注：单独 具备1+3不能判定为再通。
(ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要(全文)
（ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要（全文） The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Dise ase 冠心病的一、二级预防 对于NSTE ACS患者，建议每日给予阿司匹林（75 – 100 mg）（1A 级）。 如对阿司匹林过敏，则建议给予氯吡格雷治疗，75 mg/d（1A级）。 对于正使用氯吡格雷治疗且计划进行CABG的患者，建议术前5天内中断氯吡格雷治疗（2A级）。 对于心肌梗死后、ACS、稳定性冠心病和PCI术后的患者，建议给予阿司匹林（75 – 100 mg/d）长期治疗（1A级）。 对于STE和NSTE 的ACS患者，建议在应用阿司匹林基础上加用氯吡格雷（1A级）。 有阿司匹林使用禁忌症的患者，推荐氯吡格雷替代治疗（1A级）。 对于PCI术后需接受长期抗栓剂治疗的患者，建议给予阿司匹林（75 – 100 mg/d）治疗，而不推荐氯吡格雷或华法林（1B级）。 对于接受了裸金属支架置入术的患者，在长期应用阿司匹林基础上加用氯吡格雷至少四周（1A级）。 对于进行药物洗脱支架置入术的患者，建议长期应用阿司匹林（325 mg/d 3个月，此后75–100-mg/d），并联合应用氯吡格雷 75 mg/d至少12个月 ( 2B级)。
对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予 75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（1A级）。 Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction 急性ST段抬高型心肌梗死 对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者，推荐立即对其进行再灌注（直接PCI或纤溶）治疗评估，与卫生保健系统联系后，迅速行再灌注治疗（1A级）。 对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者，推荐立即使用链激酶，复合纤溶酶链激酶，阿替普酶，瑞替普酶，替奈普酶，进行溶栓治疗（1A级）。 对于症状持续≤6小时的患者，推荐给予阿替普酶或替奈普酶，优于链激酶（1A级）。 推荐阿司匹林长期治疗（1A); 在应用阿司匹林基础上可以加用氯吡格雷28天以上（1A级)。 除阿司匹林和其他抗血小板治疗外，推荐应用抗凝血酶治疗（如UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）（1A级），包括正在进行纤溶的患者（无论正在使用哪一种溶栓剂）、直接PCI患者以及没有接受再灌注治疗的患者。Antithrombotic Therapy for Non– ST-Segment Elevation Acut Coronary Syndromes 非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗栓治疗 对所有表现为NSTE ACS的患者，若无明确的阿司匹林过敏史，立即
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会 近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下： Ⅰ类：指那些已证实和/和一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 Ⅱ类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾和存在不同观点的操作和治疗。 Ⅱa类有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 Ⅲ类：指那些已证实和一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作Ⅱb类有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。和治疗。 一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序 （一）目标 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。 （二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛病史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1（下页）。 1、缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部和肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多的表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2、迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高诊断AMI特异性为91%，敏感性为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①ST段抬高或新发左束支阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟那开始溶拴或90分钟内开始球囊扩张）。入院时常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。 ②对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南 （第2版）》（2019）要点 1 前言 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。 本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床
倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。 2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。 STEMI病生理的关键环节是冠状动脉腔内急性红血栓发生发展的速度以及导致血管阻塞的程度，上述因素与心肌微循环障碍和梗死面积直接相关，而有效的心肌微循环再灌注时间和水平决定病情的转归和预后。 心肌总缺血时间（即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的心肌梗死面积和预后。 3 ST段抬高型心肌梗死救治原则 3.1 ST段抬高型心肌梗死救治的总原则（附录1） 由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心
中国急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华心血管病杂志2001年12月第29卷第12期710-726 ·对策研究·急性心肌梗死诊断和治疗指南 通信作者:高润霖,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院,北京100037 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会前言 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。(1)对ＳＴ段抬高或新发左束支传导阻滞的患者,应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗(30ｍｉｎ内开始溶栓或90ｍｉｎ内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检查,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。图1缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查和处理程序(2)对非ＳＴ段抬高,但心电图高度怀疑缺血(ＳＴ段下移、Ｔ波倒置)或有左束支传导阻滞,临床病史高度提示心肌缺血的患者,应入院抗缺血治疗,并作心肌标记物及常规血液检查(同上)。(3)对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者,应在急诊科继续对病情进行评价和治疗,并进行床旁监测,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍,有助于ＡＭＩ的早期诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果,最后评估有无缺血或梗死证据,再决定继续观察或入院治疗。(三)ＡＭＩ的诊断1.ＡＭＩ的诊断标准:必须至少具备下列三条标准中的两条1)缺血性胸痛的临床病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ＳＴ段抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值(图2)。在应用心电图诊断ＡＭＩ时应注意到超急性期Ｔ波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。注:“+”血清心肌标记物阳性图2缺血性胸痛患者可能的临床转归2.血清心肌标记物的测定:ＡＭＩ诊断时常规采用的血清心肌标记物及其检测时间见表1。表1ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白ｃＴｎＩｃＴｎＴＣＫＣＫＭＢＡＳＴ出现时间(ｈ)1～22～42～463～46～
急性心肌梗死诊断和治疗指南
急性心肌梗死诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会 近20年来,急性心肌梗死（AMI）得诊断与治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指 导临床实践，我们依据大量基于循证医学得临床实验结果，参考美国心脏病学会与美国心脏学会（ACC/AHA ）1999年修订得AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南. 本指南中对AM I得分类，根据临床实用得原则分为S T段抬高与非ST段抬高二类。现有 资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应釆用不同得治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗得价值与意义，本指南中对某些治疗适应证得建议，以ACC/AHA指南得方式 表达如下： I类:指那些已证实与/与一致公认有益、有用与有效得操作与治疗o 1〔类：指那些有用与有效得证据尚有矛盾与存在不同观点得操作与治疗。 II a类有矢证据与/或观点倾向于有用与/或有效。 II〔类：指那些已证实与一致公认无用与/或无效，并对有些病例可能有害得操作 II b类有尖证据与/或观点尚不能充分说明有用与/或有效。与治疗。 一、急诊科对疑诊AMI患者得诊断程序 （-）目标 急诊科对疑诊AMI得患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V 7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证得患者在就诊后30分钟内开始洛栓治疗或9 0分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术 （PTC A）。 （二）缺血f生胸痛与疑诊AM I患者得筛查 询问缺血性胸痛病史与描记心电图就是急诊科医师迅速筛查心肌缺血与AMI得主要方法,对缺血性胸痛与疑诊AMI得患者筛查与处理程序见图1 （下页）。 1、缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部与肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈得压榨性疼痛或紧迫、烧灼鳳，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死与其她不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多得表现为呼吸困难。要与急性肺栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起得胸痛相鉴别. 2、迅速评价初始18导联心电图:应在1 0分钟内完成。缺血［生胸痛患者心电图ST段抬高诊断AMI特异性为91%,敬感性为46%。患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①ST段抬高或新发左束支阻滞得患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟那开始溶拴或90分钟内开始球囊扩张）。入院时常规血液检查5包括血脂、血糖、凝血时间与电解质等. ②对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，病史高度提示心肌缺血得患者，应入院抗缺血治疗，做心肌标志物及常规血液检查（同上）。 ③对心电图正常或呈非特征性心电图改变得患者，应在急诊科继续对病情进行评价与治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标志物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动异常，有助于AMI得早期诊断，对疑诊主动脉夹层•心包炎与肺动脉栓塞鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标志物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗.
心肌梗死的治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南 一、前言 本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下: Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗； Ⅱ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗； Ⅱａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效； Ⅰｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效； Ⅲ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 二、诊断与危险性评估 （一）急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序 1、目标：急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。 2、缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。 （1）缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 （2）迅速评价初始18导联心电图:应在10min内完成。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。 ①对ＳＴ段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗(30min内开始溶栓或90min内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检查,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。