胰十二指肠切除术后出血的防治策略

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术后出血护理目标及措施

一、护理目标1. 预防和减少术后出血的发生。

2. 及时发现和处理术后出血，防止出血加重，保障患者生命安全。

3. 保持患者舒适，减轻疼痛，提高患者生活质量。

4. 做好心理护理，缓解患者紧张情绪，增强患者战胜疾病的信心。

二、护理措施1. 术前护理（1）详细询问病史，了解患者出血史、药物过敏史等，做好术前准备。

（2）指导患者进行术前检查，如血常规、凝血功能等，以便了解患者出血倾向。

（3）向患者讲解术后出血的预防和处理方法，提高患者的自我保护意识。

2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等，及时发现异常情况。

（2）观察伤口出血情况，包括伤口敷料渗血、引流管出血等，做好记录。

（3）保持患者舒适体位，避免因体位不当导致出血加重。

（4）加强局部止血，如压迫止血、冷敷止血等，根据患者具体情况选择合适的方法。

（5）合理使用止血药物，如凝血酶、氨甲环酸注射液、氨甲苯酸注射液等，并在使用过程中监测患者的凝血功能。

（6）观察患者心理变化，做好心理护理，缓解患者紧张情绪。

3. 出血处理措施（1）少量出血：更换切口敷料，加压包扎，必要时使用止血药物。

（2）大量出血：立即报告医生，协助医生进行紧急处理，如缝合止血、压迫止血等。

（3）内脏出血：根据医生指示，进行相应缝合止血或器官切除。

（4）压迫止血：使用压迫带或止血钳，对出血部位进行压迫止血。

（5）输血支持：根据医生指示，对患者进行输血治疗，纠正贫血。

4. 预防措施（1）做好术前准备，避免因手术操作不当导致出血。

（2）加强术后观察，及时发现并处理出血情况。

（3）合理使用止血药物，避免药物副作用。

（4）做好患者心理护理，缓解患者紧张情绪，提高患者配合度。

（5）加强健康教育，提高患者自我保护意识。

5. 出血后的护理（1）观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等，及时发现异常情况。

（2）观察伤口愈合情况，避免感染。

（3）做好患者饮食护理，给予营养丰富、易消化的食物。

胰十二指肠切除术后大出血的处理

致多器官衰竭。用健脾行气中药可促进肠功能恢复。论：血后应给予必要的准备，时进行血管造影检查加结出及明确出血来源，据出血的部位选择肝动脉栓塞或手术止血。根关键词：十二指肠切除术Ｉ后大出血Ｉ动脉栓塞造影Ｉ疗方法胰术肝治
ｒｖｅｄｆｒａａｙｉｇｔｅｃｉｉａｒｓｎａｉｎ，ｂｅｄｎｅｓｎ，ｍａａｅｅｉｗｅｏｎｌｚｎｈｌｃｌｐｅｅｔｔｏｎｌｅｉｇｒａｏｎｇｍｅｔａｄｏｔｏｅＲｅｕｔｎｎｕｃｍ．ｓｌｓ：Ｓｄｅｕｄｎ
ａｔｒｔｅｔｎｗｉｒｄｔｎｌＣｉｅｅｅｂｏｔｅｇｈｎｎｐｅｎａｄａｔａｉｇＱｉ健脾行气）ｆｒａｍｅｔｔｔａｉｏａｈｎｓｈｒｓｆｓｒｎｔｅｉｇｓｌｅｎｃｉｔ（ｅｈｉｖｎ．
ｏｅａｉｎｈｍｏｔｓｓｉｅｅｄｄ０ｈｌｅｉｇｐｓｔｏｐｒｔｅｓａｉｓｄｐｎｅｎｔｅｂｅｄｎｏｉｉｎ．ｏＫｅｒｓ：ｐｎｃｅｔｄｏｅｅｔｍｙ；ｐｏｔｐｒｔｖｌｅｉｇＩａｇｏｒｐｙｈｐｔｃａｔｒａｍｂｌａｉｎｌｙｗｏｄａｒａｏｕｄｎｃｏｓｏｅａｉｅｂｅｄｎｎｉｇａｈｅａｉｒｅｉｌｅｏｉｔｏｚｔｅｔｎｔｄｒａｍｅｔｍｅｈｏ

胰十二指肠切除术术后并发症的防治策略

１资料与方法
选取１９８３年至今本院外科共实施ＰＤ手术
患者１４７例，其中２００２年前行ＰＤ手术者８７例，
２００２年后行ＰＤ手术者６０例；男９２例，女５５例，
男女比例１．６１，年龄２９～７８岁，平均５７．３岁；
・
１５８・

Ｊ专用临医药鸯志
ｏｕｍａｌｏｆＣ１ｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎＰｒａｃｔｉｃｅ
２０１３年第１７卷第１７期
… 一 … ’… … … ～
胰十二指肠切除术术后并发症的防治策略
Ｘ线造影以观察胰肠吻合口有无造影剂外漏以明
确胰漏性质，将胰漏分为单纯性胰瘘和与胰肠吻
合相关的胰肠吻合口瘘。鼻胃管术后５ｄ拔除
（胃排空障碍者除外）。胆肠吻合口旁引流管术后５ｄ拔除（胆瘘者除外），胰肠吻合口旁引流管在手术７ｄ以后，引流量连续３ｄ＜１０ｍＬ，给予拔除。Ｔ型胆道引流管手术４周后拔除。怀疑有腹
胰十二指肠切除术（ＰＤ）是目前治疗胰头癌壶腹周围癌最有效的方法，但手术切除部位多，消化道重建步骤复杂，手术时间长，创伤大，且大部分患者属晚期病变，多合并黄疸、营养不良等并发

胰、十二指肠切除术并发症防治

・
８・４
石景森．、二指肠切除术并发症防治胰十
料支撑管并缝扎固定。有作者主张胰管栓塞或结扎，因有造成术后胰腺炎，至腺体萎缩、维化而甚纤影响内外分泌功能的可能，被广泛采用，有些病未但例，于残端充血水肿，大、厚、脆，肠系膜由粗肥质与上静脉脾静脉粘连，使游离困难、入困难，考致套可虑选用胰管栓塞法，可将残胰楔状切除，嘴状套亦鱼入空肠吻合，以避免强行将残胰断端套入而引起空肠血供障碍发生胰漏。④ 胰肠、肠吻合口相距１胆０
ｏ
４ｏ
术的消化道重建方式为胰肠、肠及胃肠吻合，吻胆该合序列有利于碱性的胰胆液中和胃酸，防止消化以性溃疡和上行性感染的发生，漏的发生少，使发胰即生胰漏，只有胰液流出。胰十二指肠切除的关键步骤是胰头周围血管的解剖是否成功，查时出血的控制，除时出血的探切
百分率（）％
妥。 ③ 胰腺切断后，面行褥式缝合，断以达到止血
作者单位：７０６１０１西安医科大学第一附属医院肝胆外科
的目的，明确暴露主胰管，并向管腔内插入相匹配塑

胰十二指肠切除术后严重并发症的观察与护理对策

使患者领悟和掌握雾化吸入方法，避免吸入过程患者因喘息、疲惫、憋气等症状而拒绝吸入。我们要求患者在雾化吸入过程中注重保持体位和呼吸频率，通常取半坐卧位，使膈肌下降扩大胸腔，增加了气体交换量；吸入时要求患者手持雾化器，紧闭口唇，先深呼气然后深吸气，屏气５ｓ，使药物充分到达终末气道，提高雾化效果。住院期间观察组中１例肺部
胰十二指肠切除术是治疗胰头癌及壶腹周围癌
术前黄疸者２２例，无黄疸者１３例。
１．２手术方法本组患者均在全麻下行胰十二指肠切除＋消化道ｃｈｉｌｄ式重建术，捆绑式吻合，术中
的主要方法。其切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠上段、胃窦部以及胆总管等，同时还要进行胰肠、胆肠及胃肠吻合等消化道重建。其手术范围大，牵涉脏器多，难度高，持续时间长，对患者造成的损伤大，术后极易出现腹腔内出血、胰瘘、胆瘘等严重并发症。如果没有及时发现及处理，后果严重，甚至危及生命。２０１０年３月至２０１３年３月，我科共施行胰十二指肠切除术３５例，其中７例出现严重的术后并发症，在疾病处置过程中我们得到一些经验的总结和体会，现报道如下。
患者均一期出院，总严重并发症发生率为２０％。
３讨论
１．１一般资料本组３５例，男性２６例，女性９例，年龄３９～７７岁，６Ｏ岁以上１６例，平均住院２６８ｄ。

胰十二指肠切除术中及术后出血的处理

为民，陈道瑾
（中南大学湘雅三医院普通外科，湖南长沙４１０００５）摘要：目的探讨胰十二指肠切除术中及术后出血的原因和处理措施。方法回顾性分析２６０
例行胰十二指肠切除术患者的临床资料。结果术中发生大出血１２例，主要出血原因为门静脉、肠系膜上静脉（１０例）和肠系膜上动脉损伤（２例）；经处理后仅死亡１例。术后发生大出血２６例，主要１７例）和胃空肠吻合口出血（９例）；死亡１例。结论仔细的术前评估和精原因为胰胃吻合口出血（细的手术技术是避免术中大出血的关键。用血管外科技术和材料处理术中大出血可能获得较好的止血效果。提高手术技术，加强围手术期处理，可减少术后出血的发生。［中国普通外科杂志，２００７，１６（５）：４７４－４７６］
ＹＩＷｅｉｍｉｎ，ＣＨＥＮＤａｏｊｉｎｇ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＴｈｉｒｄＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ，Ｈｕｎａｎ４１０００５）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｃａｕｓｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇｏｆｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ２６０ｃａｓｅｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙｗｅｒｅＲｅｓｕｌｔｓＴｗｅｌｖｅｃａｓｅｓｈａｄｍａｓｓｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｓｅｄ．（１０ｃａｓｅｓ）ａｎｄｄｉｅｄ．Ｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｃａｕｓｅｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇｗａｓｔｈｅｉｎｊｕｒｙｏｆｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｖｅｉｎｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ（２ｃａｓｅｓ）．２６ｃａｓｅｓｈａｄｍａｓｓｉｖｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｄｉｅｄ．Ｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｓｗｅｒｅｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｉｃａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｂｌｅｅｄｉｎｇ（１７ｃａｓｅｓ）ａｎｄｇａｓｔｒｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｉｃａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｂｌｅｅｄｉｎｇ（９ｃａｓｅｓ）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＣａｒｅｆｕｌｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｍｅｔｉｃｕｌｏｕｓｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅａｒｅｔｈｅｋｅｙｐｏｉｎｔｓｔｏａｖｏｉｄｓｅｖｅｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｕｓｅｏｆｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｉｃａｌｍａｔｅｒｉａｌｓａｎｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｃｏｎｔｒｏｌｓｅｖｅｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ．

胰十二指肠切除术后腹腔出血的危险因素分析

·技术交流·Technique Communication·胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗壶腹部、胰头及胆管下端恶性肿瘤的手术方式之一。

手术切除范围大,器官多,且需行消化道重建,术后并发症发生率较高。

并发症主要包括胰瘘、胆瘘、术后出血、腹腔感染、术后胃排空延迟等[1-2]。

其中术后腹腔出血是严重的并发症之一,起病急,病情发展快,后果严重,死亡率较高。

本研究通过回顾74例行PD 患者的临床资料,分析影响术后腹腔出血的危险因素,探讨其预防及治疗策略。

1资料与方法1.1一般资料收集十堰市太和医院肝胆胰诊疗中心2016年1月至2018年12月收治的74例行PD 患者的临床资料,其中男性40例,女性34例;年龄12~77岁。

壶腹部癌26例,胰头癌15例,下端胆管癌11例,十二指肠恶性肿瘤11例,结肠癌2例,其他良性病变9例。

本组病例行标准PD72例,PD 联合右半结肠切除术2例。

使用Child 法行消化道重建,胰肠吻合方式分为胰肠导管-黏膜吻合、套入式及陈氏吻合[3-5]。

术后均常规予以胃肠减压、禁食水、预防感染、生长抑素、抑酸、营养支持等治疗。

1.2诊断标准术后出血:按出血部位分腹腔出血及消化道出血。

按出血时间分早期出血(术后24h 内)和迟发出血(手术24h 以后)。

根据临床症状、出血量以及是否需要采用侵入性治疗将术后出血分为A、B、C 3级[6]。

A 级:血红蛋白浓度基本无变化,无需特殊处理;B 级:血红蛋白浓度下降<30g/L,无休克症状,需要内镜、血管介入或再次手术等特殊处理,输血量≤3个单位红细胞;C 级血红蛋白浓度下降>30g/L,表现为低血容量性休克,需要内镜、血管介入或再次手术等特殊处理,输血量>3个单位红细胞。

胰瘘:手术3d 引流液的淀粉酶数值达到正常血清淀粉酶上限的3倍以上,同时伴有一定的临床[作者简介]沈先锋,湖北仙桃人,主治医师,研究方向:肝胆胰基础及临床研究。

浅析胰十二指肠切除术后出血的原因及处理

浅析胰十二指肠切除术后出血的原因及处理摘要：胰十二指肠切除术是外科的主要治疗方法，也是治疗胰腺癌最有效的途径。

现阶段，随着胰腺癌发病率和死亡率的增高，胰十二指肠切除术逐渐引起人们的重视，得到了医学界广泛的运用。

尽管胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌这类肿瘤有效的疗法，但是由于其手术的风险性，及其术后并发症、死亡率和恢复状况，在很大程度上仍不能够使人满意。

本文主要分析了，胰十二指肠切除术后出血的原因及处理。

关键词：胰十二指肠切除术术后出血原因及处理随着外科学的发展，手术领域不断扩大，已经成为现阶段医治和诊断疾病的主要途径，对医学界的发展具有举足轻重的重要作用。

胰十二指肠切除术是最常见的外科临床手术之一，是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。

而且胰十二指肠切除术后的并发症的发生率高达30%～40%左右，术后出血处理不当容易引发死亡。

因此，研究认识胰十二指肠切除术后出血的原因及其处理措施，预防并较少术后出血的并发症对降低死亡率、延长患者生命，及其胰十二指肠切除术的发展具有不言而喻的重要意义。

1资料与方法1.1一般资料2008年1月至2012年6月施行PD105例中资料完整的72例。

其中男性43例（59.72%），女性29例（40.28%）。

年龄18—77岁，平均55.6岁。

所有结果均经术后病理检查证实，其中十二指肠癌25例（含十二指肠乳头癌17例），胰腺癌22例，胆管癌15例，壶腹部癌9例，十二指肠间质瘤1例。

术前合并糖尿病15例。

1.2手术情况均采用标准胰十二指肠切除术式。

胰肠吻合方式：均采用捆绑式胰肠端端吻合，且主胰管常规留置胰管支撑物内引流；胆肠吻合方式：全部采用单层间断胆肠吻合。

重建顺序均为Child法，胰肠吻合口及胆肠吻合口旁均放置腹腔引流管引出体外。

手术时间：3-9（平均5.b）h，其中0.05 ），遂未进行多因素分析。

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胰十二指肠切除术后出血的防治策略
本文原载于《国际外科学杂志》2015年第6期
胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodnectomy，PD)是治疗胰腺、十二指肠区域以及胆管下段恶性肿瘤的常用术式。

由于PD术涉及多个消化道器官的切除和重建，所以仍是腹部外科最为复杂的外科操作。

近年来随着外科技术水平的持续提高和围手术期管理经验的不断积累，PD术的围手术期病死率已降至5％以下。

但是，PD术的术后并发症发病率仍达30％～50％。

胰瘘、出血、胃排空障碍、腹腔感染是PD 术后最常见的4种并发症，而且往往一种以上并发症共存。

其中，PD 术后出血是最为凶险的并发症，严重影响患者术后恢复，甚至危及患者生命。

所以，如何更合理的认识和诊治PD术后出血，是一个备受关注的临床焦点问题。

1胰十二指肠切除术后出血的时间
明确PD术后发生出血的时间，对诊断和治疗具有重要的参考价值。

根据PD术后出血时间的早晚，可分为早期出血和晚期出血(迟发性出血)。

既往对早、晚期出血的时间界定存在较多分歧，有文献主张术后5—7 d为早、晚期出血的分界点，另有报道甚至支持术后30 d为分界点。

2007年，国际胰腺外科研究协作组(International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS)综合PD术后出血的床特征，建议将术后24 h作为早、晚期出血的分界点。

由于上述ISGPS推荐的PD术后早、晚期出血参考时间，综合分析了出血原因等临床特征，已成为目前较为常用的出血时间界定参考标准。

2胰十二指肠切除术后出血的常见部位和分级
PD术后出血可分为消化道出血和腹腔内出血。

常见出血部位包括胃十二指肠动脉、门静脉属支、肝动脉分支、肠系膜上静脉属支和肠系膜上动脉分支、胰腺断面和吻合口周围。

既往对PD术后出血严重程度的分级评估存在较多分歧，关于出血的评估和针对性治疗措施的选择也不尽相同。

为统一PD术后出血严重程度的评估标准，ISGPS 根据出血量和处理方法的不同，推荐PD术后出血分为A、B、C 3级，其中A级为早期的轻度出血，患者一般情况无异常；B级为迟发性轻度出血或早期重度出血，患者一般情况尚稳定；C级为晚期重度出血，患者一般情况差，存在因出血所致休克甚至死亡的风险。

对于早期轻度中小量的出血，血红蛋白降低不超过3 g／dL，生命体征无显著异常，一般无需立即实施介人或手术等有创性治疗，必要时仅需液体输注或输注浓缩红细胞不超过3个单位；重度出血是指术后失血过多，血红蛋白降低超过3 g／dL，出现心率增快(>120次／rain)、血压降低(收缩压<80>，l mmHg=0．133 kPa)和少尿等l临床变化，需输注3个单位以上的浓缩红细胞和／或介入、再次手术止血。

3胰十二指肠切除术后出血的原因及对策
早期消化道出血常见原因为胰肠吻合口出血或胃肠吻合口出血，而晚期消化道出血的原因多为术后应激性溃疡或吻合口溃疡出血∞。

早期腹腔出血常因术中操作不规范、止血不彻底、电凝结痂或结扎线脱落等原因所致，而晚期腹腔出血多由腹腔脓肿、胰瘘腐蚀周围血管或假性动脉瘤破裂而引起。

由于PD 术后早、晚期出血的原因有所不同，其对应治疗措施也存在不同。

PD术后早期出血可表现为胃管或腹腔引流管内少量出血、呕血、黑便，部分患者有上腹或腰背部疼痛不适等临床症状。

虽然此时患者生命体征稳定，但也必须密切观察患者一般情况，引流液颜色和引流量，定期监测红细胞、血红蛋白等血液学指标。

对于疑似出血的患者，应针对具体情况选择采用腹部超声、 CT、数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiogra． phy，DSA)或内窥镜等检查手段尽快明确出血部位。

若出血量不大，可先行密切观察并保守治疗，必要时可试行经导管动脉栓塞止血，成功率较高，介入
治疗无效者必须及时行手术止血，找到出血部位并妥善结扎，缝扎或电凝，清除积聚血块‘4。

对于晚期出血，多数伴有腹腔感染、脓肿或胰瘘，其中50％的出血原因为术后胰瘘所致。

胰瘘后胰液引流不畅，在腹腔局部积聚引起腹腔感染并腐蚀周围血管，从而引起出血。

由于胰瘘并发出血多为迟发性出血，处理时远较早期出血复杂、难度大。

PD术后胰瘘并发出血的治疗方法主要包括经导管动脉栓塞止血(介入)治疗和手术治疗。

选择介入还是再次手术治疗PD术后胰瘘并发出血，目前仍然存在一定的争议。

有学者主张，胰瘘并发出血多为动脉分支出血，出血速度快，严重威胁患者生命，所以尽快止血是成功救治此类患者的首要任务。

介入治疗操作相对简单，短时间内即可完成出血部位的确认并止血，从而控制出血这一致死性并发症，并为后续胰瘘和感染的治疗提供更安全的条件和更充足的时间。

但是也有学者认为，介入治疗对胰腺断端和周围手术创面的出血无效，而且也不能解决胰瘘和感染这一根本问题，所以应首选再次手术同时处理出血和胰瘘。

综合上述治疗方法的不同特点，对于患者生命体征平稳、评估出血量中等以下(<400>的消化道出血，可以先采用介入方法明确是否为动脉性出血并止血，如果血管造影排除动脉出血，出血迅速导致患者生命体征不稳定，则应及时迅速手术止血。

对于腹腔内出血，出血量较大，患者心率、血压等生命体征不稳定，应果断首选急诊手术，以免贻误最佳救治时机。

4胰十二指肠切除术后胰瘘、出血的防治措施
如前所述，由于胰瘘是导致PD术后出血的较常见原因之一，所以如何降低PD术后胰瘘和出血发病率也一直是备受关注的焦点问题。

胰肠吻合和胰胃吻合是胰腺与胃肠道吻合重建的两种方式，其中胰肠吻合是最为常用的吻合方式。

迄今所报道的胰肠吻合方法主要包括胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠端侧胰管黏膜一空肠黏膜吻合、胰腺空肠端侧吻合3 种类型，其具体吻合方式不少于50种，而且更多的改良吻合方式仍在不断涌现。

究竟哪一种吻合方式更有助于降低术后
胰瘘的发生，目前尚缺乏充分的循证医学证据。

目前较为一致的观点为胰肠吻合应遵循“个体化”的原则：对于胰腺质地柔软或胰管纤细的患者，采用胰肠套入式端端吻合可减少术后胰瘘的发病率；对于胰腺纤维性硬化或胰管扩张的患者，采用胰腺空肠端侧胰管黏膜一空肠黏膜吻合更为合理；而胰腺空肠端侧吻合具有操作相对简便、效果可靠的特点，适用于胰腺质地柔软、宽大的患者。

在参考上述“个体化”原则的同时，术者的吻合操作熟练程度和经验对胰肠吻合的质量和安全性也是至关重要的。

5放置引流管对胰十二指肠切除术后胰瘘出血的
影响PD术放置胰管外引流的必要性也曾是一个具有争议的问题。

近期一项纳入416例接受PD手术患者的Meta分析显示，207例接受PD术并放置胰管外引流的患者，其术后胰瘘发病率、住院均显著优于未放置胰管外引流的209例患者；我国学者开展的一项纳入219例患者的前瞻性随机对照研究也显示。

，放置胰管外引流可有效降低PD术后患者胰瘘及总体并发症的发病率，而且安全可行；对于胰管直径纤细、胰腺断面处理不满意或胰腺质地柔软时，建议常规放置胰管外引流，以有效降低术后胰瘘发病率。

此外，PD术完毕时，应常规于胰肠吻合口前后分别放置引流管，并确认引流充分。

术后可经胰肠吻合口前后引流管定期以0．9％氯化钠溶液冲洗，保证引流管通畅、观察引流液性状和引流量，同时稀释可能渗漏并积聚的胰液，减少血管被腐蚀出血的发生。

6小结
综上所述，PD术后出血的预防和治疗是备受关注的重点和难点问题，导致出血的原因除了手术操作之外，还受患者营养状态、肝功能、肿瘤位置、胰腺质地和胰管直径等诸多因素影响。

所以对出血的预防应贯穿于整个围手术期，包括术前评估、改善肝功能、凝血功能、营
养支持，术中精细、轻柔操作、针对术中具体情况选择熟悉、合理的吻合方式，术后保证引流通畅、及时发现可能出现的早期出血并予以及时处理。

切实有效地贯彻上述围手术期治疗措施，将有助于降低PD术后胰瘘、出血等并发症的发病率，进一步提高PD手术的安全性。

参考文献（略）
(收稿日期：2015-05-02)。