作业面安全确认表

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高处作业安全确认表

□带电作业
□悬空作业
□抢救作业
□一般高处作业：
作业前确认人（监护人、作业负责人）：
序号
确认内容
是否符合要求
监护人签字
作业负责人签字：
1
作业方案办理
2
登高作业审批表
3
作业平台
4
栏杆
5
安全网搭设
6
作业工具
7
安全用电
8
人行走道
9
其他
作业后确认人（作业人员、监护人、作业负责人）:
序号
确认内容
是否符合要求
作业人员
监护人
负责人
1
两清：清点工具、零件、妥善保管，清理现场，设备遮盖加封，因检修拆除或移位的安全防护设施必须予以复位。
2
四查：查现场有无遗留火种；查沟、坑、孔、洞盖板，围栏是否齐全；查拆开的管道、阀门口封堵是否良好；查检修用电源是否断开或者拆除。
高处作业安全确认表
高处作业安全确认表（正面）
高处作业时间
作业人员
高处作业的级别：
□一级高处作业（2～5m）
□二级高处作业（5～15m ）
□三级高处作业（15～30m）
□特级高处作业（30m以上）
□特殊高处作业：
□强风作业
□异温作业
□雪天作业
□雨天作业
□夜间作业

矿山井下作业安全确认表

附件1
矿山井下作业安全确认表
坑口（工区）名称：作业地点：
作业工序：斜井搬运作业（正掘）
序号
安全确认项目及标准
是否满足
存在的问题
1
局部通风机是否运转正常，风筒是否连接可靠，风机是否已开动30分钟，是否有漏风现象
□是 □否
2
有毒有害气体及氧气浓度是否达标（一氧化碳浓度不应高于24ppm，二氧化氮浓度不应高于2.5ppm，氧气应不低于20％，二氧化碳应不高于O.5％）
□是 □否
12
起爆前，附近受爆破影响的人员是否全部撤离到安全地带，井筒内的设备设施是否已提升到爆破危险区外
□是 □否
13
拟运、装药的时段，是否确认吊盘上不存在其他作业
□是 □否
14
起爆地点（起爆器）是否单独设在上、下平巷里
□是 □否
安全情况综合确认：
是否允许作业： □ 允许 □ 不允许
安全确认人员签字：
□是 □否
3
井筒帮壁上的浮石是否按要求清除，台阶上的石块、杂物是否及时清理，是否按规定洒水洗帮
□是 □否
4
井口安全门是否关闭
□是 □否
5
作业面照明是否良好，电线接头是否包扎好
□是 □否
6
作业面是否有无残炮、盲炮，或已按规定完成处理
□是 □否
7
炸药和雷管（导爆索）的存放距离是否大于等于5m，并放置于视线之内源自安全处，现场作业人员签字：
其它确认人员签字：
确认时间：年月日
矿山井下作业安全确认表
坑口（工区）名称：作业地点：
作业工序：斜井掘进爆破作业（正掘）
序号
安全确认项目及标准
是否满足
存在的问题

安全确认表

安全监督人
车间负责人
处、室级年月日安来自确认表确认时间确认内容着装规范、劳保佩戴齐全、配备通讯工具经过三级安全教育、人的精神状态良好作业工具检查作业前处置隐患应注意事项、明确存在何种隐患、采取的具体的措施各处置小组人员分工明确、个人防护措施到位落实前往时车辆、人员安排有无其它不安全环保因素设备停放位置是否安全、是否影响其它人员作业按处置方案分工、严格按照操作规程作业工作场所、区域安全状况监控制、与相邻作业点的影响分析隐患控制、处置情况，人员设备撤离情况汇报是否引起其它隐患或次生灾害作业中出现不可控制、出现扩大化及时向上一级报告立好警示标志、做好安全警戒是否请求支援每个员工的操作、所在位置是否在安全管控和监督之下无其它违章行为人员、设备撤离，损失情况统计作业后必要的安全警戒备任务完成情况汇报、总结，后续整改检查要求注意事项确认人：作业人员（签字）班组长（签字）确认结果是/否

爆破作业现场安全确认表

8
爆破作业现场有无爆破安全员全程监督
9
炸药、雷管是否按要求摆放
10
有无专人看守雷管

炮孔填充是否符合规范、要求
12
有无专人对起爆网络进行二次确认
13
有无电线、电缆通过爆破作业现场
14
起爆网络连接完毕后、作业人员撤离前是否将现场杂物清除干净
15
剩余火工品是否按要求退库
作业地点
装药开始时间
年月日时分
爆破作业现场安全确认表
序号
确认内容
确认情况
处理措施
整改完成时间
正常
异常
1
爆破作业现场警戒人员是否到位
2
爆破作业现场警戒线、警示牌是否到位
3
爆破作业人员是否穿防静电服
4
是否按要求制作起爆药包
5
无无关人员、设备进入爆破作业现场
6
无机械设备、闲杂人员从爆破作业现场通过
7
爆破作业现场警戒线外离警戒线50米以内无机械设备作业
装药结束时间
年月日时分
乙方作业现场警戒人员
乙方爆破安全员
乙方爆破安全员确认时间
月日时分
乙方现场安全员
乙方现场安全员确认时间
月日时分
乙方爆破负责人
乙方爆破负责人确认时间
月日时分
甲方爆破负责人
甲方爆破负责人确认时间
月日时分
爆破作业现场安全确认表
年月

施工现场安全检查确认表

78
起爆前是否对爆破区域进行警戒及防护
79
爆破后是否进行安全检查，是否存在盲炮、哑炮情况
80
弃土场是否按照设计设置及堆弃
81
弃土场是否采设置排水措施
82
弃土场坡脚是否进行挡护
83
弃土场是否设置警示标识或专人防护
84
基本安全知识培训和交底是否到位，是否考核合格
85
安全员、特种作业人员是否满足施工需要，是否持证上岗
120
现场是否按规定配备消防器材
121
台车工作平台、扶手、栏杆、人行梯是否符合安全技术要求
分部序号类别
施工现场安全确认表
施工位置：日
检查标准
上报时间：确认
1
高处作业人员是否不系安全带
2
高处作业是否未挂设安全网
3
未经批准使用吊篮作业
4 高处高处临边是否无安全防护 5 作业高处作业跳板是否未进行固定
6
高处施工施工交叉作业
7
高处施工是否抛掷工具、垃圾
8
高处施工是否无安全警示标识牌
9
86
洞口边仰坡是否施做完成
87
洞口排水系统是否施做完成
88
洞口临建是否完成
89
是否配备满足生产的发电机
90
场地是否平整硬化
91
瓦斯隧道相关制度是否建立齐全
瓦斯隧道进出洞管理制度、进洞人员登记制度、
92
洞内作业人员翻牌制度、洞口值班制度等是否建
立
93
洞口值班室是否按业主要求已设置
94
进洞人员信息登记制度建立情况
95
洞口门禁系统（人、车分离）是否已设置
96

塔吊安全作业环境确认表

塔吊安全作业环境确认表篇一：塔吊安全作业环境确认表日期：[填写日期]地点：[填写地点]参与人员：[填写参与人员姓名]确认内容:1. 作业现场周围环境是否安全，包括道路状况、周边环境是否有障碍物等。

2. 作业现场的风力状况是否影响塔吊作业，是否需要采取防风措施。

3. 作业现场的电力供应是否稳定，是否需要采取断电措施。

4. 塔吊设备是否处于良好状态，包括钢丝绳、齿轮箱、吊钩等部件是否正常。

5. 塔吊设备的保险是否齐全，是否存在缺失或过期情况。

6. 作业现场是否有其他危险源，如高温、高压、易燃易爆等，是否需要采取特殊安全措施。

7. 作业人员是否具备必要的安全知识和技能，是否需要进行安全培训。

确认结果:[填写确认结果，如：确认安全，或确认不安全，需要采取何种安全措施] 备注:[填写其他需要注意的事项，如：如果确认不安全，需要立即采取何种措施排除危险]以上内容是塔吊安全作业环境确认表，旨在确保塔吊作业的安全性和有效性。

在实际操作中，各企业和单位应根据实际需要进行相应的安全确认工作，加强安全意识，提高安全管理水平，保障人员安全。

篇二：塔吊安全作业环境确认表时间:XXXX 年 XX 月 XX 日地点:XXXX 工地执行人员:XXX确认内容:1. 现场塔吊型号、数量、安装位置是否正确;2. 塔吊是否符合现行国家标准和规范要求;3. 塔吊是否按规定进行了定期维护和保养;4. 塔吊钢丝绳是否符合安全标准，是否存在损坏或磨损严重的情况;5. 塔吊附着装置是否牢固可靠，是否存在松动或损坏的情况;6. 塔吊操作员是否经过安全培训，并持有有效的资格证书;7. 现场是否有安全警示标志和安全防护设施，是否符合安全规范要求;8. 天气状况是否符合安全作业要求，如风力、温度等;9. 现场是否存在障碍物，如电线、管道等，是否对塔吊作业产生影响;10. 其他可能影响塔吊安全作业的因素是否进行了认真排查。

确认结果:以上各项内容均经认真排查，确认符合安全作业要求。

安全确认牌板

新田煤矿北翼轨道大巷炮掘工作面安全确认牌板是（1）是否存在空顶（作业）；（2）临时支护是否符合要求；（3）网片连接质量是否合格；（4）是否有片帮威胁；（5）架棚质量是否符合要求；（6）锚杆施工质量是否合格；（7）工作面支护方式是否符合要求；（8）是否存在瓦斯超限；（9）瓦斯、一氧化碳探头位置吊挂是否正确；（10）通风系统是否合理；（11）风速、风量是否符合规程规定；（12）局部通风机安装位置是否符合规程规定；（13）局部通风机是否双风机、双电源；（14）局部通风机是否使用“三专两闭锁” ；（15）是否进行风电、瓦斯电闭锁试验；（16）是否设有局部通风机管理牌版，专人管理；（17）风筒末端距工作面的距离是否符合规定；（18）局部通风机是否有循环风；（19）风筒管理是否符合要求。

（21）是否打眼、装药平行作业；（22）是否存在违章放炮；（23）是否按要求进行冲尘；（24）防尘设施是否齐全完好；（25）工作人员是否正确佩戴防尘用品；（26）是否打干眼； □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ （27）前探孔是否按要求施工；（28）工作面是否有突水危险；（29）耙矸机照明灯是否完好；（30）耙矸机是否固定牢固可靠；（31）钢丝绳是否有断丝断股、烫发头；（32）耙矸机各配件是否完好，灵敏可靠；（33）耙矸机操作手把无人作业时是否取下；（34）耙斗行程范围内有人时是否违章操作；（35）排水设备是否完好可靠；（36）各种设备接地装置是否合格；（37）各种设备保护是否按规定使用并起作用；（38）设备运行、保养记录是否及时填写；（39）各种设备停止作业时，开关是否停电闭锁；（40）电缆吊挂是否符合规程规定；（42）防跑车装置是否按规定设置，正常使用；（43）轨道安全距离范围内是否有设备或杂物；（44）轨道铺设质量是否合格，地滚完好；（45）运输信号是否灵敏可靠。

隧道洞口开挖及防护作业安全检查确认表

施工单位
监理单位
工区负责人（签名）：
现场监理（签名）：
安全员（签名）：
领工员（签名）：
日期：年月日
日期：年月日
5
洞口边、仰坡土石方开挖
按设计及方案组织边仰坡开挖、严禁挖“神仙士"和上下重叠开挖
6
洞口土石方堆弃
弃磴不得造成排水不畅、造成结构物或边坡、边坡失稳、不得危及场内人员安全
7
洞口危险段防护
应设安全棚、安全栅栏或安全网，危险段应采取加固措施
8
脚手架、工作平台
应按设计搭设脚手架及工作平台、必须设置防护栏杆、防护网及人员专用上下通道
隧道洞口开挖及防护作业安全检查确认表
施工工点
XXX工区XX工作面
序号
检查内容
施工要求
检查情况
1
班前安全讲话
由安全员强调安全注意事项、告知安全风险
2
劳动保护用品佩戴
按规定佩戴相应的劳动防护用品
3
爆破作业
按方案组织爆破作业、火工品管理、安、疏通流水沟渠、排除积水

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贵州金兴黄金矿业有限责任公司井下作业安全确认表
作业安全确认表
时间：年月日时分中段：作业面：工作内容：班：序
确认内容结论备注
号
1 排险工具是否齐全
2 设备、设施是否完好
3 支护是否能满足作业要求
4 是否使用安全电压
5 照明是否充足
6 是否敲帮问顶
7 所设信号点（柱）是否出现异常
8 电耙绞车有无断绳回甩保护装置
9 风水管路是否存在跑、冒、滴、
漏现象
10 人行安全通道是否畅通
11 是否单人作业
12 采矿柱是否完好
13 是否有盲炮
14 电源线是否裸露
15 风水管路是否与电源线架设
16 作业面通风是否良好
17
18
19
内。

参加确认人：
施工队长（签字）：安全员（签字）：
施工班组长（签字）：。