定点医疗机构变更申请表
定点门诊部、诊所信息变更申请书
备注
本表根据 2016 年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议（门诊部、诊所类）第一章第 八条变更备案的规定执行。
申请受理时间： 申请人确认签字：
定管科系统维护时间：
□ 定点机构对公账户名和账号变更
□ 诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施
变更前：机构名称：
法人（负责人）：
营业地址：
变更情况
对公账户名：
开户银行：
账号：
原诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施：
变更后：机构名称： 法人（负责人）： 营业地址： 对公账户名： 开户银行： 账号： பைடு நூலகம்诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施：
双流区定点门诊部、诊所信息变更申请书
现门诊部、诊所
申请时间： 年 月
日
现门诊部、诊所
（盖章）
（结算编码）
现门诊部、诊所
现门诊部、诊所
营业地址
负责人/电话
机构类别
□门诊部
□诊所
申请人请在需要变更事项框内划上“√”
□ 定点机构名称变更
变更事项
□ 定点机构法人代表（或企业负责人）变更 □ 定点机构营业地址变更
医疗机构医保定点申请表(2021年参考新格式)
医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社
会
保
险
经
办
机
构
意
见
（印章）
负责人签字：年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
定点医院变更申请(2017)
特殊疾病定点医院变更申请表
本人姓名 性别 医保 类型 职工医保（ 居民医保（ ） ）
身份证号码
已办理特病病种
在本人对应原因后打“√”: 家庭住址变更（ ）、就医不方便（ 全（ ）、其他原因
申请变更原因
）、医疗机构药品不齐
原选定医疗机构 变更后医疗机构 注意事项： 1.在变更后定点医疗机构就医满 12 个月后，且变更当月未发生特病门 诊费用方可再次申请变更。 2.特病门槛费以一个自然年（即 1 月-12 月）为一个周期只计算一次， 若参保人一个自然年度内在不同级别医院就医的， 则以级别最高的医院计算 门槛费。例如：参保人从级别低的医院转到级别高的医院，需补足门槛费差 额后方可进行报销。 本人（或代办人）已阅读并知晓以上注意项，且所填内容为申请人本 人真实意愿。 申请人（或代办人）签字： 若他人代为办理的需写明代办人与申请人关系： 申请日期： 年 月 日
东莞医保地址变更申请书
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是东莞市户籍居民，持有医保卡编号【医保卡编号】，现因个人工作调动、家庭居住地址变更等原因，需对个人医保定点医院进行地址变更。
为确保我的医疗保障权益不受影响，现将有关事项报告如下，并恳请贵局予以审批。
一、申请人基本信息1. 姓名：【您的姓名】2. 性别：【您的性别】3. 身份证号码：【您的身份证号码】4. 联系电话：【您的联系电话】5. 户籍地址：【您的户籍地址】二、变更原因1. 工作调动：因工作单位调整，我需前往新的工作地点工作，为确保医疗便利，特申请变更医保定点医院。
2. 家庭居住地址变更：因家庭居住地址发生变动，为方便就医，特申请变更医保定点医院。
三、原医保定点医院信息1. 医保定点医院名称：【原医保定点医院名称】2. 医保定点医院地址：【原医保定点医院地址】四、拟变更医保定点医院信息1. 医保定点医院名称：【拟变更医保定点医院名称】2. 医保定点医院地址：【拟变更医保定点医院地址】五、办理医保定点医院变更的请求鉴于以上原因，我特向贵局申请变更医保定点医院，现将相关材料一并提交，恳请贵局审批。
我承诺所提供信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
具体办理医保定点医院变更的流程如下：1. 我将携带本人身份证、社保卡及以下材料到东莞市社保局办理变更手续：（1）填写《东莞市医疗保险定点医疗机构变更申请表》；（2）提交原医保定点医院出具的诊断证明或病历资料；（3）提交拟变更医保定点医院的就诊证明或病历资料。
2. 贵局工作人员对提交的材料进行审核，审核通过后，将办理医保定点医院变更手续。
3. 变更手续办理完毕后，我将在次日到新医保定点医院就诊。
感谢贵局对我的关注与支持，期待您的审批。
如有需要，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：【您的姓名】【申请日期】。
罗山县门诊重症慢性病定点就诊申请表二
2.门诊慢性病实行定点管理（注：慢性病患者确保常年病情处于稳定状态的情况下可选择药店）进行门诊治疗。选定后治疗期限为一年，一年内不得中途更换定点医疗机构，治疗期满需要更换的，需本人重新填写定点变更申请表，经医保经办机构审批同意后，方可更换。每年10月份提出申请，次年元月份开始执行。
照
片
(近期免冠)
★定点药店：1.罗山县医药公司东街分店2.罗山县医药公司北街分店3.罗山县医药公司西亚分店4.罗山县荣盛大药房5.罗山县同安堂大药房6.罗山县同仁大药房7.罗山县惠民大药房8.罗山县信用大药房9.罗山县百姓大药房
★异地定点医院：
(慢性病卡复印件粘贴处)
医保中心意见
(签章)年 月 日
注意事项
罗山县城镇职工基本医疗保险
2019年门诊重症慢性病定点(变更)就诊申请表
申请人单位：（盖章）表二
姓 名
性别
年龄
人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类别
工作单位
身份证号
病种
联系电话
★定点医院：1.罗山县人民医院2.罗山县中医院3.罗山县第三人民医院4.罗山县第二人民医院5. 灵山卫生院 6.青山卫生院7.朱堂卫生院8. 罗山县妇幼保健院9.罗山精神病医院
3.门诊慢性病实行月定额，每月定额限当月使用，次月作废。
4.就诊时必须携带社保卡、身份证和门诊重症慢性病卡。
5.选择异地定点就医购药请直接填写医院名称。
6.需要变更定点就医时请注明“改XX定点”。
医疗机构定点医疗机构变更操作流程
医疗机构定点医疗机构变更操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!一、介绍在医疗机构管理中，定点医疗机构的变更是一项重要的程序。
绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位___________________ 申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；
3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5.按相关规定要求提供的其他材料Q。
医疗保障定点医疗机构申请表(样表)
XX
XX
护 士
XX
XX
医 技
XX
XX
药 师
XX
XX
合 计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表
附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位__________________申请时间__________________杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下书面材料（一式两份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1.一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构自评表》；盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表》；2.医疗机构执业许可证或诊所备案凭证（中医诊所备案证）或军队医疗机构为民服务许可证照正副本、统一社会信用代码证；3.卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）执业证书、参保证明等相关材料；盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》；4•与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；6.完善的医疗质量安全核心制度；7.已开展的药品、医疗服务项目、耗材及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单；8.规范的药品、医用材料进货管理制度文件；9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10.医疗机构用房产权证或房屋租赁备案证及租赁合同；11.医护人员花名册，退休返聘人员聘用合同；12.法定代表人、经办人身份证明、医保负责人任命文件；13.按相关规定要求提供的其他材料。
备注：药品清单、医疗服务项目清单、大型医用设备清单、医护人员花名册等申请材料请严格按模板提供。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定点医疗机构变更申请表
机构名称及编号
变更项目变更后信息
1、名称
2、地址
3、法人代表变
4、诊疗科目更
5、经营性质内
6、开户银行及户名容
7、银行账号
8、床位设置
9、医疗机构等级
10、其他
申请人: 申请时间:
联系电话:
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。
二、医疗机构向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料:
1、执业许可证副本复印件;
2、卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明(无级别的不用提供);
3、《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》自评分表;
4、营业用房的房产证明材料(租用场所经营的，提供租房合同复印件);
5、医疗仪器设备清单;
6、药品品种及价格清单;
7、医用材料品种及清单;
8、床位设置及收费标准(无床位设置的不用提供);
三、变更名称及法人的，提供执业许可证副本复印件; 四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。
五、以上复印材料均需加盖公章。
宜昌市医疗保险定点医疗机构评定项目及量化评分表
序满分自评量化评定项目及标准评分方式号分值分是否按照证照载明的现场查看医疗机构实际地址、诊疗科目地址、诊疗科目开展诊范围是否与医疗机构许可证上注册的1 5 疗活动。
一致～有任何一项不符合的不得分药品、材料的价格是否现场查看5种西药、5种中草药、5种符合物价标准医用一次性材料进货单及零售价格～有2 10
1种超过物价规定标准的不得分基本医疗保险目录内现场查看查看医疗机构药品品种清单～的备药率基本医疗保险目录内药品不低于80%
的～得10分～低于80%且不低于60%3 10 的得5分～低于60%的不得分,其中申
请一类服务协议的有非药品的不得分～
全为药品的得10分,
设置床位数的收费标查看医疗机构提供床位设置及收费标准在对应级别基本医准表～设置床位数的收费标准在对应级疗保险床位费支付标别基本医疗保险床位费支付标准以下
4 准以下的比例 10 的比例不低于50%的～得10分～低于
50%且不低于20%的得5分～低于20%
的不得分,其中申请无设置床位数的得
10分,
药品、材料进库、进库现场查看～实行计算机管理有“进、销、等环节是否实行计算存”台账且账册清楚～帐物相符的～得机实时管理～有无“进、15分～有台账但账册不清楚～帐物不5 15 销、存”台账～定期进相符的得5分行盘存～账册是否清
楚～帐物是否相符
营业用房情况看房产证明材料或租房合同复印件～有
房产证明或租房剩余有效期在2年以6 10 上的得10分～在2年以下1年以上的
得5分～1年以下的不得分各项诊疗活动是否登现场查看～看医疗机构门诊就医、化验记检查、理疗等诊疗活动登记且登记记录7 10 完整的～得10分～有登记但登记不全
的得5分
在医疗机构显著位置现场查看～在医疗机构显著位置有常用
8 对常用药品及医疗服5 药品及医疗服务价格公示的得5分务价格是否进行公示
能否提供患者就医明现场查看～能打印患者门诊就医药品、细或“一日清单” 诊疗明细、住院“一日清单”的,申请9 5
门诊服务的医疗机构不提供,～得5分病历、处方书写是否规现场抽查10份处方～病历～按规范率范得分 10 5
用药、检查、诊疗是否现场查看10份处方～按规范率得分合理～有无超量～有无11 10 多收费等违规收费问
题
从递交申请之日起近到卫生计生行政部门和食品药品监督 1年内卫生计生行政管理部门查看～有违法违规行为或医疗部门和食品药品监督事故的不得分 12 5 管理部门查处有无违
法违规行为或医疗事
故
总分。