2015年南京市江宁区医保详细政策

2014年最新南京江宁区医保相关政策解答（来源：江宁区人力资源和社会保障局网）(2014-06-30 15:38:15)转载▼江宁区职工基本医疗保险热点问答之一1、参保人员因病情需要转到外地就诊的,需要办理什么手续？答：参保人员因病情需要转往南京地区以外三级医院就诊的，须南京市定点三级医院出具转院证明（转诊手续一次有效），在外地医院诊治时，参保人员先由个人垫付医疗费用，治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。

2、长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？答：退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上的，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。

先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。

3、在门诊看病能不能报销？答：参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员1200元（退休人员1000元）以上，在社区医疗机构就医的，基金支付70％（退休人员75%），在其他医疗机构就医的，基金支付60％（退休人员65%），最高支付限额为在职人员2000元/年（退休人员3000元/年）；建国前参加革命工作的老工人在社区医疗机构就医的，基金支付100％，在其他医疗机构就医的，基金支付95％，最高支付4000元。

所产生的医疗费用均通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。

按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。

4、门诊慢性病（俗称“门慢”）有哪些？答：门诊慢性病有以下三类42种：第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。

第Ⅱ类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。

第Ⅲ类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。

5、门诊慢性病（俗称“门慢”）如何办理？答：参保人员凡患上述42种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领《参保人员门诊慢性病准入申请表》，异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一：（1）诊断证明书原件；（2）相关病种的病理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记手续。

6、什么是门诊特定项目（俗称“门特”）？如何办理“门特”准入手续？答：门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。

包括以下几种：（1）因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗；（2）因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；（3）肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。

参保人员患有（1）、（3）疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师确认，填写《门诊特定项目审批表》，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊的病理报告（或相关检查报告单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核备案。

因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗的,需携带两次以上的肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、《患者透析方式选择知情同意书》，到区医保中心审核备案。

备案后在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。

江宁区职工基本医疗保险热点问答之二7、参保人员住院的“门槛费”是多少？答：“门槛费”也称医保统筹基金开始支付的起付段，是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档次。

我区起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300元；二级医院(如江宁区中医院)500元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900元。

8、参保人员住院个人应负担哪些费用？答：（1）起付标准（“门槛费”）及以下费用；（2）起付标准以上应由个人按比例负担的费用；（3）自费的药品与诊疗项目；（4）超标准床位费；（5）不属于统筹基金支付的其它费用。

9、参保人员住院床位费报销标准有何规定？答：参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。

对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核报。

10、患精神病的参保人员在门诊治疗精神疾病，医保怎样补助？答：对患精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员可享受部分门诊精神病定额补助，其门诊精神病医疗费用由医保中心与定点医疗机构总额控制，定额包干使用，标准为三级定点医疗机构为每人每月220元；二级定点医疗机构为每人每月180元。

上述精神病患者在定点医疗机构进行精神病门诊治疗，应凭定点医疗机构出具的医疗证明，到区医保中心办理医疗登记手续，开具《精神病患者门诊医疗费定额补助使用通知单》,方可享受相应医保待遇。

11、哪些情况基本医疗保险不予支付？答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）医保规定不予支付的药品和诊疗项目。

12、对于特殊检查及特殊医疗有什么规定？答：（1）安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销；（2）体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规定比例报销；（3）心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用，参保人员自理20%，其余费用再按比例报销。

13、参保人员如何持医保卡就诊？答：参保人员可在本市范围内任一定点并已联网的医疗机构就诊，参保人员须凭医保卡（市民卡）在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药；医疗机构、药店工作人员为参保人员提供服务时，经核对就诊、购药人员身份无误后，直接刷卡结算医疗费用。

门诊、住院、购药均需以医保卡（市民卡）刷卡直接结算（等同于现场报销），参保人员只需支付个人自理费用，能够报销的费用不需参保人员支付，医疗机构、药店再与医保中心结算。

无特殊原因（如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡期间、异地居住、计算机网络故障、在未联网的定点机构就诊、急诊等）未使用医保卡（市民卡）结算的医药票据一律不予报销。

14、什么情况下才需要办理医疗费用零星报销？答：参保人员就诊（含门诊、住院）、购药均须刷医保卡结算。

零星报销仅限于因定点机构网络故障、医保卡（市民卡）遗失、损坏、新参保人员尚未办卡、异地居住已在医保中心登记备案人员、在未联网的本市医保定点医疗机构就医现金结算等特殊情况。

无合理原因不刷卡结算的一律不予报销。

15、办理医疗费用零星报销需要提供哪些材料？答：因以上特殊原因不能在定点医院、药店刷卡结算的，方可办理零星报销。

参保人员或代理人需携带以下材料到天元东路52号医保中心办理零星报销业务：（1）门诊报销提供发票原件（发票无明细者需提供处方、病历复印件）；（2）住院报销提供发票原件、住院明细清单原件、出院记录复印件；（3）报销者本人的医保卡；（4）报销者本人以下银行卡（存折）账号：建设银行或紫金农商银行或南京银行；（5）南京地区以外转诊、临时外出人员就诊、外伤人员就诊按有关规定另提供相关材料。

参保人员住院如何计算医保报销费用?答：参保人员住院医保报销的计算公式为: (总费用-起付标准-医保范围外费用)×报销比例。

1、关于起付标准。

起付标准是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档次，就是通常所说的医保统筹基金开始支付的“门槛费”。

我区暂定的起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300元；二级医院(如江宁区中医院)500元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900元。

一个自然年度内第二次住院的按起付标准的50%计算，第三次（含第三次）以上住院的免付起付标准。

2、关于医保范围外费用。

医保药品和诊疗项目分为甲类、乙类和自费。

甲类是指属于医保范围内的药品和项目；乙类是指部分（如10%、20%、30%等）属于医保范围外的药品和项目；自费是医保范围外的药品和项目。

3、关于报销比例。

当前我区职工医疗保险的报销比例为：计算例子：如在职参保人员小王在南京市鼓楼医院2014年度第一次住院产生的医疗总费用为10000元，其中医保范围外的费用为1000元，那么医保应报销：（10000-900-1000）×90%=7290元。

人的一生是不是只能领取24个月失业金？答：不是。

根据《江苏省失业保险规定》的相关规定，失业人员符合领取失业金条件的，每次领取失业保险金的期限最长不超过24个月，至于对领取的次数则没有限制，换句话说，你只要失业了符合领取失业金条件，即使以前领过24个月也可以再次申请领取。

江宁区内定点医院和药店有哪些？答：1、区内定点医院有：南京市江宁医院、江宁区中医院、江宁区第二人民医院、南京同仁医院、军区南京总医院汤山分院（原解放军八三医院）、上海梅山医院、江宁区妇幼保健所、江宁区皮肤病防治所、江宁区结核病防治所、江宁区计划生育技术指导站、江宁区东山街道社区卫生服务中心、江宁区东山街道上坊社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道百家湖社区卫生服务中心、江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心、江宁区禄口街道社区卫生服务中心、江宁区禄口街道铜山社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道周岗社区卫生服务中心、江宁区湖熟街道龙都社区卫生服务中心、江宁区禄口街道铜山社区卫生服务中心、江宁区淳化街道社区卫生服务中心、江宁区淳化街道土桥社区卫生服务中心、江宁区横溪街道社区卫生服务中心、江宁区横溪街道陶吴社区卫生服务中心、江宁区横溪街道丹阳社区卫生服务中心、江宁区江宁街道社区卫生服务中心、江宁区江宁街道铜井社区卫生服务中心、江宁区江宁街道陆郎社区卫生服务中心、江宁区谷里街道社区卫生服务中心、江宁区秣陵街道东善桥社区卫生服务中心、江宁区汤山街道社区卫生服务中心、江宁区汤山街道麒麟社区卫生服务中心、江宁区汤山街道上峰社区卫生服务中心、南京江宁红十字门诊部、南京江宁红十字社区卫生服务站、南京江宁东方口腔诊所、江苏省口腔医院第二门诊部、南京永平显微外科医院、南京市江宁区新亭门诊部、南京市江宁康复医院、江宁区红十字口腔门诊部、南京江宁荣平医院、天印山社区卫生服务站、南京江宁时代雅居社区卫生服务站、中国传媒大学南广学院门诊部、南京江宁阜新诊所、南京市江宁区江宁街道滨江社区卫生服务站、南京江宁天宝压力容器制造有限公司医务室、江苏时花电器集团卫生所、南京创新实业有限公司卫生所、南京世纪现代妇产医院、南京江宁博爱医院、南京市江宁区东城福园诊所、南京江宁武夷绿洲诊所、南京博大肾科医院有限公司、南京江宁湖滨世纪花园社区卫生服务站、江苏省职工康复医院（江苏省工人汤山疗养院）、南京江宁天景山社区卫生服务站、南京江宁民医社区卫生服务站、南京市江宁区科宁社区卫生服务站、南京江宁春元城诊所、南京江宁顺和祥中医门诊部、南京江宁天柱门虹宇诊所、南京江宁应天医院、南京江宁西苑诊所、南京江宁健民诊所、南京江宁晋贤堂诊所、南京江宁振容诊所、南京江宁健康园门诊部、南京造币有限公司职工医院、南京江宁五洲医院、南京江宁悦民诊所、南京江宁神州中医门诊部、南京市江宁区淳化街道方山社区卫生服务中心解溪社区卫生服务中心站、南京江宁仁医诊所、南京江宁赐康诊所、南京江宁文靖东路诊所、南京市秦淮区中华门社区卫生服务中心、南京马应龙中医医院。