科室高风险患者管理记录登记表最新文档
高危压疮患者登记表
高危压疮患者登记（评分）表
一、基本情况
科室：床号：姓名：住院号：
性别：年龄：诊断：入院日期：
上报方式：□书面□电话□其他
上报部门：□护理部
报告人：报告日期：
高危压疮（难免）□未发生□发生
患者去向患者离开时间责任护士签名
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮温<如大小便失禁、出汗、创面渗液>）、使用镇痛药等。
完整高感染科室风险评价表
评估日期: 评估人: 科室负责人:
盘锦市第二人民医院
手术室医院感染危险因素评估
区域划分：口规范口欠规范更衣流程：口规范口欠规范
更衣流程：□规范口欠规范人员外出更衣：□是口否
手术室环境因素
空气：门户过多开启口是口否人员走动频繁：口是口否连台手术之间消毒：□是口否
物表擦拭：口1次/每日口2次/日污染后及时处理：口是口否
术前处置
备皮方式：口清洁口刮毛开放性伤口：口是口否
外科洗手
洗手时间：口＜5分钟口＞5分钟
手刷、擦手巾高压灭菌：□是口否外科手消毒剂：□合格口不合格术前住院时间：＞5天＜5天手术时间：＞3h例数例
术前用药：2卜＜用药时间＜0.5h 例
术区皮肤消毒情况
消毒范围：口规范口欠规范皮肤消毒剂：□合格口不合格
无菌技术操作
规范穿手术衣、戴手套：口是口否术野清洁干燥：口是口否
污染标本分开放置：口是口否手套破损及时更换：口是口否
器械清洗流程：□规范口欠规范器械灭菌：□合格口不合格
内镜消毒：口规范口欠规范包布清洗：口1次/周口 /1次月
外来器械清洗灭菌流程：□规范口欠规范
评估日期: 评估者: 科室负责人:
环境安全与医院感染风险评估表评估区域：
发现的隐患______________________________________________________________________
感控小组签名/日期： ___________________
院感办签名/日期 ______________________
总务科签名/日期 ______________________。
高危压疮患者防范记录单(2)
高危压疮患者防范记录单
科室： 项 目 时 间 合 计 卧 位 情 况 / 次 数 单项 日期 床号： 姓名： 记 护理级别 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
处 局部按摩 理 方 清创换药 法 其他 √ 护士签名 备注： 1、此表要求护士床头交接查看填写；2、压疮评分根据（住院病人危险因素评估表）填写。
措施/压疮评分 护理次数 半卧位 左侧卧位 右侧卧位 其他卧位 枕部 耳廓 各 肩胛 部 髋部 位 皮 骶尾部 肤 变 膝关节 化 外踝及足跟 情 况 肛周及会阴 其他部位 备注 使 用 防 护 工 具 √ 海绵垫 气枕 敷料 气垫床 赛肤润 请用数字表示：1、正常；2、发红；3、渗出；4、浅破溃；5、深破溃、6、严重溃疡；7、其他
科室危急值报告记录登记表
2、医生应认真对待每次危急值报告，严格按照处理规范进行操作，确保患 者安全。
3、医院管理部门应定期对科室危急值报告记录登记表进行检查和分析，以 便评估医疗质量和安全状况，及时发现和解决问题。
4、通过科室危急值报告记录登记表的记录和分析，可以总结经验教训，提 高医生的紧急处理能力和医疗质量水平。同时也有助于加强医患沟通，增强患者 对医生的信任和理解。
二、危急值报告制度概述
危急值报告制度是一种规定，当实验室检查结果显示危及患者生命或健康的 关键指标时，该制度要求实验室人员立即报告临床医生或相关护理人员。这个制 度的目的在于及时采取治疗措施，改善患者预后，降低医疗风险。
三、危急值报告制度的重要性
1、及时发现并处理潜在的危及 生命的情况，防止病情恶化。
9、报告医生：报告本次危急值 的医生姓名
10、签名日期：医生签名日期
三、表格使用规范
1、当检查结果出现危急值时，相关医生需立即报告给主治医生或值班医生。
2、主治医生或值班医生接到报告后，应立即查看患者病情，并做出初步诊 断和处理措施。
3、处理措施包括立即进行必要的紧急处理、安排患者紧急转科或专科会诊 等。
六、总结与展望
危急值报告制度是保障患者安全的重要措施之一，医务人员应充分认识到其 重要性，严格按要求执行。通过本次培训，我们希望能提高医务人员对危急值报 告制度的认识和理解，提高制度的执行效果。我们也希望医务人员能够在日常工 作中不断积累经验，为制度的改进和完善提供宝贵的建议。
谢谢观看
7、为了保护患者隐私和信息安全，表格中涉及患者个人信息的部分应进行 脱敏处理或加密存储。同时要遵守相关法律法规和医院保密规定，确保患者隐私 不受侵犯。
8、在设计科室危急值报告记录登记表时，应考虑表格的实用性和可操作性。 合理设计表格格式和字段内容，使其既满足临床需要又方便填写和使用。同时要 用户体验和反馈意见，持续优化表格的设计和功能。
高风险诊疗操作及手术分级管理记录本
编号：Q/ZXYY-R-YWB-001高风险诊疗操作及手术分级管理记录本科室：日期：2018年XXXX医院目录一、YL-013高风险诊疗操作审核授权管理规定二、HX-012手术分级管理制度三、YL-027麻醉医师资格分级授权管理制度四、科室手术（操作）分类编码及手术分级管理目录五、科室重大手术列表（含审批表）六、科室手术管理小组及职责七、科室人员能力评价实施细则（含评定标准和评分表）八、科室高风险诊疗操作及手术分级人员汇总表九、手术（操作、麻醉等）授权表十、个人档案（包括申请表、考核表等）十一、季度手术质量与安全指标数据库（附2018年指标）一、YL-013高风险诊疗操作审核授权管理规定1.1本制度主要对我院高风险操作范围、授权管理程序、监管措施等内容做了规定。
1.2本制度适用于医院临床各科室。
2 规范性引用文件2.1 原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》3 术语3.1高风险诊疗操作：在医疗诊疗过程中，对患者产生一定的创伤、风险较高、难度较大的临床技术操作。
4 内容4.1本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术、机械通气。
持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。
4.2医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。
4.2.1医务部、护理部组织相关专业人员组成考评组织。
4.2.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
4.2.3结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
科室质量与安全管理小组负责对高风险技术项目操作人员进行资质能力的数据库的建立，考核，并提出初步考核意见4.2.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
患者安全管理评估表格
患者安全管理评估表格
患者安全管理评估表格一般包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 患者病情情况：记录患者主要疾病及诊断情况。
3. 患者安全风险评估：评估患者在医院期间出现意外事故或损伤的风险。
包括风险因素、风险程度和风险控制措施。
4. 跌倒风险评估：评估患者跌倒的风险，包括步态不稳、药物副作用等因素。
5. 压疮风险评估：评估患者出现压疮的风险，包括患者的活动能力、身体状况等因素。
6. 药物安全评估：评估患者用药过程中的安全风险，包括药品选择、用量控制、药物相互作用等因素。
7. 输液安全评估：评估患者输液过程中的安全风险，包括输液速度、输液位置、输液反应等因素。
8. 手术风险评估：评估患者手术过程中的安全风险，包括手术部位、手术方式、手术并发症等因素。
9. 失禁评估：评估患者存在尿失禁或大便失禁的风险，包括排尿频率、排便情况等因素。
10. 急救准备：评估患者在突发情况下的应急救护准备情况，包括是否需要特定设备、急救人员的熟练程度等因素。
这些评估表格提供了对患者安全风险和控制措施的评估，可以帮助医护人员制定相应的护理计划和预防措施，从而保障患者的安全。
压疮高风险患者评估、护理记录单
曲阜市人民医院
压疮高风险患者评估、护理记录单
科室： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号：
患者条件之一者，提示压疮风险，应使用“防压疮”标示，实施重点预防，在相应栏内划“√”填写压疮高风险患者申报表报护理部。
2.分值≤6分的患者每班评估一次；分值7-12分的患者每24小时评估一次；其他患者每周评估1-2次或依据病情变化随时评估。
3.如患者出现局部红肿热痛、水泡、表皮破溃，护士长在24小时内书面上报护理部。
4.患者转科时此表随护理记录一并移交新病房继续填写。
住院超过30天患者管理记录本(1)
住院时间超过 30 天患者管理资料科室名称：2014 年目录一、三级综合医院评审标准条款二、住院时间超过30 天的患者管理与评价制度三、住院时间超过30 天的患者专项管理登记四、住院时间超过30 天的患者病例讨论记录五、住院时间超过30 天的患者检查督导及专项通报超过 30 天患者的管理相关条款评审标准评审要点4．5．6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量与安全管理，能履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
4．5．6．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
【Ｃ】1．对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有职能部门监管。
【Ｂ】符合“ C”，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
【Ａ】符合“ B”，并根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
清城区人民医院文件编号 :主题内容文件名称管理部门四、医疗安全与患者权益16、住院时间超过 30 天患者的管理与评价制度医务科适用对象生效日期： 201512修订日期： 201512临床各科室一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。
二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。
三、临床各科室对住院时间超过30 天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；对住院时间超过30 天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务部、质控科或其他专业医师参与。
讨论结果记录在《住院超过 30 天患者管理记录本》中。
四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。
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科室高风险患者管理记录登记表
死亡患者登记表
针推科出院患者回访内容记录登记表
临漳县中医院
科室危急值报告登记本
科室：
二O 年月日至二O 年月日
临漳县中医院“危急值”报告制度
医技科室作为临床辅助科室，为临床诊断、治疗起到重要作用，检验（查）质量的高低直接影响到病人治疗方案及愈后，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。
为加强科室工作人员责任感，现修订我院《“危急值”报告制度》。
一、“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
二、“危急值”报告程序
1、医技科室工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即通知临床科室，并同时填写《危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验（查）项目、检验（查）结果、复查结果、接人、报告时间、报告人等项目，并将检查结果发出；住院病人的检验（查）结果与通知医生间的时间不得超过15分钟，不得瞒报、漏报或延迟报告，否则由此引起的不良后果，当事检验（查）员须承担相应责任并给予处理。
2、门诊病人的检验（查）结果中出现“危急值”时也应尽快与门、急诊医生或病人本人取得联系，及时通知病
人及家属取报告并及时就诊，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务处报告，值班期间应向总值班报告。
必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
3、临床科室接到“危急值”报告后，应复述确认后详细填写《科室危急值记录本》，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。
检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果，确认出现危及生命的“危急值”报告时，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务处。
4、接到“危急值”报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。
主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果、分析和处置情况。
三、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
四、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声医学科、心电图室、输血科等科室。
五、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告，谁登记。
谁接收，谁记录”原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
附件1：（一）检验项目危急值及临床意义
1、心脏停搏；
2、急性心肌缺血；
3、急性心肌损伤；
4、急性心肌梗死；
5、致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏
（三）医学影像检查“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重
2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统：
①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死
4、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤
5、消化系统：
①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血
6、颌面五官急症：
①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。
7、超声发现：
①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞；⑨下肢静脉血栓形成。
（四）输血科“危急值”报告范围：
1、急诊输血；
2、Rh(D)阴性患者输血；
3、配血困难患者输血；
4、输血反应输血科检查结果。
临床危急值报告与处置流程
检查（验）科室发现并确认危急值
↓
通知相关病区并记录
↓
值班人员接收报告并记录
↓
主管医生或值班医生
↙↘（需要会诊讨论）
迅速采取相应措施上级医师、科主任
↓
决定方案，采取措施
↙
记录处置细节
科室危急值报告登记表
科。