食管癌扩大淋巴结清扫术
二野清扫术和三野清扫术在胸中段食管癌淋巴结中的应用对比
二野清扫术和三野清扫术在胸中段食管癌淋巴结中的应用对比目的在胸中段食管癌淋巴结中分别应用二野清扫术和三野清扫术，比较分析应用效果。
方法选取2016年5月～2018年4月作为我院收治的胸中段食管癌患者100例，随机分成对照组与观察组各50例，将二野清扫术应用在对照组中，将三野清扫术应用到观察组中，比较两组患者的淋巴结清扫情况。
结果相较于观察组，对照组的淋巴结清扫数明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术结束后，观察组患者的并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论在胸中段食管癌淋巴结中应用三野清扫术的效果较好，淋巴结清扫数目更多，且安全性也更高。
标签：二野清扫术；三野清扫术；胸中段食管癌；淋巴结目前，食道癌已经成为了一种最为高发的恶性肿瘤，且具有较高的死亡率。
而在对食道癌进行治疗时，多采用手术根治性切除，但治疗效果仍不理想，且具有较高的复发率，导致患者病情复发的原因主要为试管癌淋巴结复发。
为此，这也就使得胸中段食管癌患者淋巴結的清扫工作成为了一项至关重要的工作[1]。
在本文中就从我院选取100例胸中段食管癌患者，比较分析了二野清扫术与三野清扫术的清扫效果。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年5月～2018年4月作为我院收治的胸中段食管癌患者100例，随机分成对照组与观察组各50例：对照组中有男性患者30例，女性患者20例，患者年龄介于42岁到71岁之间，平均年龄为（56.31±6.33）岁；观察组中有男性患者29例，女性患者21例，患儿年龄介于41岁到70岁之间，平均年龄为（55.29±6.31）岁。
比较两组患儿的基本情况（年龄、性别），差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法将二野清扫术应用在对照组中，即右后外侧开胸联合上腹部正中切口；将三野清扫术应用到观察组中，即右后外侧开胸联合上腹部正中切口以及颈部U形切口[2]。
中期食管癌治疗方案
摘要：食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在我国均较高。
中期食管癌是指肿瘤已侵犯食管壁全层，但未发生远处转移的阶段。
本文将针对中期食管癌的治疗方案进行探讨，包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及综合治疗等方面。
一、手术治疗手术治疗是中期食管癌治疗的主要方法，适用于肿瘤位于食管上段、中段且无远处转移的患者。
以下是手术治疗的详细方案：1. 手术方式（1）食管切除术：根据肿瘤的位置和大小，可采取经胸食管切除术、经腹食管切除术或经胸腹联合食管切除术。
（2）淋巴结清扫术：术中应彻底清扫食管周围淋巴结，以降低复发风险。
（3）周围器官切除：根据肿瘤侵犯范围，可能需要切除部分胃、肝脏、脾脏等器官。
2. 术前准备（1）全面检查：术前进行全面检查，包括影像学检查、肿瘤标志物检查、心肺功能检查等。
（2）营养支持：改善患者营养状况，提高手术成功率。
（3）肠道准备：术前进行肠道清洁，预防术中感染。
3. 术后护理（1）生命体征监测：密切观察患者生命体征，及时发现并处理并发症。
（2）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。
（3）营养支持：术后给予营养支持，促进伤口愈合。
二、放射治疗放射治疗是中期食管癌治疗的重要手段，可单独应用或与手术治疗、化学治疗联合应用。
以下是放射治疗的详细方案：1. 放射方式（1）外照射：采用直线加速器进行体外照射，照射剂量根据肿瘤大小、部位和患者耐受情况确定。
（2）腔内照射：将放射源置入食管腔内，近距离照射肿瘤。
2. 放射时间（1）术前放射：术前放射治疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（2）术后放射：术后放射治疗可杀灭残留肿瘤细胞，降低复发风险。
（3）同期放化疗：将放射治疗与化学治疗联合应用，提高治疗效果。
三、化学治疗化学治疗是中期食管癌治疗的重要辅助手段，可单独应用或与手术治疗、放射治疗联合应用。
以下是化学治疗的详细方案：1. 化疗药物（1）铂类化合物：如顺铂、卡铂等。
（2）氟尿嘧啶类：如5-氟尿嘧啶、替加氟等。
食管癌淋巴结三野清扫
通过荧光染色技术，使淋巴结在手术中更易于识 别和切除。
3D腹腔镜技术
利用3D腹腔镜技术进行淋巴结清扫，能够提供更 立体的手术视野。
研究热点与方向
淋巴结转移规律研究
深入探讨食管癌淋巴结转移的规律，为手术清扫提供理论依据。
免疫治疗与淋巴结清扫
研究免疫治疗在食管癌淋巴结清扫中的作用，探索新的治疗策略。
手术目的与意义
目的
通过清除可能转移的淋巴结，降低术 后复发和转移的风险，提高患者生存 率。
意义
淋巴结清扫有助于评估肿瘤的分期和 预后，为后续治疗提供依据，并有助 于患者术后康复和生存质量的提高。
02
手术适应症与禁忌症
适应症
01
食管癌诊断明确，临床 分期为Ⅱ、Ⅲ期患者；
02
03
04
无远处转移，无手术禁 忌症；
THANKS
感谢观看
治疗效果与预后
治疗效果评估
手术效果
症状改善
食管癌淋巴结三野清扫手术的切除率 较高，能够有效清除肿瘤细胞，降低 局部复发风险。
手术后患者的吞咽困难等症状得到缓 解，生活质量得到改善。
生存率
手术后患者的生存率得到提高，长期 生存率较高，但具体生存率因个体差 异而异。
预后影响因素
肿瘤分期
早期食管癌患者预后较好，晚期患者预后较差， 淋巴结转移和远处转移会影响预后。
手术方式
食管癌淋巴结三野清扫手术预后较好，但手术方 式的选择和手术质量对预后也有影响。
ABCD
病理类型
不同病理类型的食管癌预后不同，鳞状细胞癌预 后相对较好，腺癌和小细胞癌预后较差。
年龄和身体状况
年龄较大、身体状况较差的患者预后较差，恢复 能力和免疫力较低。
中段食管癌根治术扩大二野清扫淋巴结的临床体会
中段食管癌根治术扩大二野清扫淋巴结的临床体会汪永和魏祥志岳庆峰张科孙永刚江陈［摘要］目的探讨胸中段食管癌扩大二野清扫的淋巴结转移规律。
方法从2008年9月至2012年9月对52例胸中段食管癌患者以Ivor－Lewis术式为基础进行扩大二野清扫，并对淋巴结转移规律进行分析。
结果52例患者并发症发生率为36．5%（19/52），死亡1例。
淋巴结转移发生率为50%（26/52）。
共清扫淋巴结1426枚，其中99枚淋巴结发生转移，淋巴结转移度为6．9%；主要集中在颈深组、食管旁、喉返神经旁、隆突下、贲门区和胃左动脉旁，淋巴结转移率分别为17．3%、19．2%、7．6%、13．4%、25%和5．7%；转移度分别为15．2%、17．2%、6．1%、19．2%、24．2%和3．0%。
早期食管癌和进展期食管癌淋巴结转移率分别为25%和52．1%，转移度分别为1．9%和7．1%，两者转移率和转移度之间差异均有统计学意义（χ2=2．178、1．083，P＜0．05）。
结论胸中段食管癌有广泛转移的倾向，颈深区及上纵隔区域是胸段食管癌淋巴结转移的重要区域。
Ivor－Lewi术式更方便胸中段食管癌切除和现代二野淋巴结的清扫，并且以此为基础经右胸顶对颈深区淋巴结清扫也是安全可行的。
［关键词］胸中段；淋巴结转移；Ivor－Lewi手术；扩大二野清扫doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2013．01．012Regulations and lymphadenectomy strategy of extended2－field lymph node metastasis in middle thoracic esophageal carcino-maWang Yonghe，Wei Xiangzhi，Yue Qingfeng，et alDepartment of Thoracic Surgery，the3rd People`s Hospital of Hefei，Hefei230022，China［Abstract］Objective To investigate the regulations of lymph node metastasis of middle thoracic esophageal carcinoma in the ex-tended2－field lymphadenectomy and explore the rational lymphadenectomy with Ivor－Lewis procedure．Methods A total of52middle thoracic esophageal carcinoma patients underwent radical esophagectomy and extended2－field lymphadenectomy by Ivor－Lewis procedure from2008to2012at Hefei3rd People＇s Hospital．The regulations of regional lymph node metastasis were analyzed．Results Of the52pa-tients，19（36．5%）had postoperative complications，1（1．9%）died during hospitalization，and26（50%）had lymph node metastasis．Of the1426resected lymph nodes，99（6．9%）were positive；the metastasis degree（positive lymph nodes/resected lymph nodes）was17．3% in the deep in－external，19．2%in the peri－esophageal，7．6%in the recurrent nerve，13．4%in the subcarinal，25%in the paracardiac and5．7%in the left gastric artery．Both the lymph node metastasis rate and degree were significantly higher in patients at advanced stage than in those at early stage（25%vs52．1%，1．9%vs7．1%，P＜0．01）．Conclusion Regional lymph node metastasis，especially in the deep in－external and upper mediastinum，is a key factor for middle thoracic esophageal carcinoma．Ivor－Lewis esophagectomy with extend-ed2－field lymph node dissection is a safe operation for middle thoracic esophageal carcinoma，and may increase the chances of complete re-section．［Key words］Middle thoracic esophagus；Lymph node metastases；Ivor－Lewis operation；Extended2－field lymph node dissection淋巴结转移是食管癌转移的主要方式，是影响食管癌患者术后预后的重要因素，颈胸交界处喉返神经链、隆突下淋巴结为中心的食管旁及贲门－胃左－腹腔动脉链淋巴结是食管癌淋巴结转移最为重要的区域，规范淋巴结清扫可能有助于改善食管癌患者术后的预后［1］。
食道癌中期治疗
食道癌中期治疗简介食道癌是指发生在食道上皮组织内的肿瘤，其治疗方法包括手术、放疗和化疗等。
食道癌的中期指肿瘤已经扩散到附近淋巴结或其他结构，但尚未转移到远处器官。
中期食道癌的治疗策略的目标是通过根治术或综合治疗延长患者的生存期，同时尽可能减轻不良的治疗副作用。
治疗方法手术治疗手术是食道癌中期的主要治疗方法之一，其目的是通过切除肿瘤和受累组织来控制病情。
常见的手术方法包括食管切除术和淋巴结清扫术。
食管切除术可根据病灶的不同分为近端食管切除术、远端食管切除术和中段食管切除术。
淋巴结清扫术则根据不同的淋巴结分为颈部淋巴结清扫术、中段食管淋巴结清扫术和腹部淋巴结清扫术。
手术治疗的选择要根据患者的具体情况和医生的意见进行综合决策。
放疗放疗是指使用高能X射线或其他方式将辐射能量传递到肿瘤组织中，以杀死或抑制癌细胞的生长。
对于食道癌中期患者，放疗常常与手术或化疗联合使用，以提高治疗效果。
放疗可以在手术前、手术后或单独使用。
放疗的方式包括外部放疗和内部放疗。
外部放疗是通过将放射线从外部照射到患者身体的特定部位，而内部放疗是将放射源直接放入体内靠近肿瘤的位置。
化疗化疗是利用药物杀死或抑制癌细胞的生长。
对于食道癌中期患者，化疗常常与手术或放疗联合使用，以提高治疗效果。
化疗的主要药物包括氟尿嘧啶、顺铂和依托泊苷等。
化疗可以帮助控制肿瘤的生长和扩散，并减轻症状。
然而，化疗也会引起一系列副作用，如恶心、呕吐、脱发等。
化疗的具体方案会根据患者的具体情况而定，需要医生针对个体进行制定。
靶向治疗靶向治疗是指利用特定的药物或物质直接干扰肿瘤细胞的生长和扩散机制。
对于一些特定类型的食道癌，靶向治疗可能会被考虑。
例如，对于HER2阳性的食道癌患者，靶向药物曲妥珠单抗可能会被使用。
靶向治疗常常是针对特定的分子标志物进行的，因此需要对患者的肿瘤进行相关的基因检测和分析。
综合治疗食道癌中期的综合治疗指的是结合手术、放疗、化疗和其他治疗方法来综合治疗患者的肿瘤。
食管癌的腹腔淋巴结清扫
23 (3/13)
24.2 (57/235)
41.2 (14/34)
26.2 (74/282)
N1 75例 N2 32例 N3 7例 。共转移114例。总淋巴结转移率 38.4%。 共清扫4319个淋巴结 共309个淋巴结转移，总的淋巴结转移度为7.15%。
平均清扫14.5个淋巴结。
26.5 (57/215)
24.1 (7/29)
26.3 (67/255)
11.1
11.1
(1/9) (1/9)
6.1
12.4
(10/163) (20/161)
16.7 33.3 (4/24) (9/27)
7.6
15.2
(15/196) (30/197)
10 (1/10)
20.2 (40/198)
30 (9/30)
左胸入路和右胸入路患者平均清扫淋巴结数分别为23．4和24．6枚。左胸入路和右胸入路患者腹 部淋巴结的转移率分别为29．1％(82／282)和17．7％(49／277，P=0．001)，5年生存率分别 为38．2％和42．1％，差异无统计学意义(P=0.620)。
297例胸段食管癌淋巴结转移率（%）
肿瘤部 位
上纵膈
喉返神 经
合计
隆突下
中下纵膈淋巴结
中下食管 旁
下肺韧 带
左右肺门
合计
腹部淋巴结 胃小弯 贲门周围 胃左动脉 合计
胸上段 胸中段 胸下段 合计
-
-
(0/0) (0/4)
10 (1/10)
33.3 20
13
(7/21) (13/65) (22/169)
-
20
12.5
食管癌淋巴结清扫范围发展的回顾与启示
荐５Ｆ ／Ｄ ／ ．ＵＤ Ｐ紫杉类作为食管癌新辅助化疗 。 这 种食管癌 治疗 理念在世界 范围 内长期居 于领导地位 ，我国传统
Ｉ的三切 Ｉ食管癌手术 ，手术时 间短 ，食 管切除范 围广 ，但 由于胸部 Ｚ ｌ Ｚ ｌ 前外侧切 口对 中后纵膈暴露 不佳 ，只能在 半直视下清扫该部 位的食管
结 ；肺 下静脉 以下 的食 管旁淋 巴结 经膈肌食管裂 孔汇人腹部 淋 巴结 ； 腹段食 管淋 巴结 汇入 贲门旁淋 巴结、 胃上 部淋 巴结和腹腔 淋 巴结 。但 是 由于食 管淋 巴系统 发达的纵 向交通 ，同时胸 腔负压使淋 巴管道扩 张
手术组 和采用顺铂 加５Ｆ 化疗２ －Ｕ 周期后手 术的新辅助 化疗组 ，发现新
目前手术治疗仍是食管癌治疗最重要、最有效的手术，食管癌外科治
疗 已一 百余 年 ，食管癌 手 术随着对 食 管癌 发展 、转移 规律 的不 断深
入 ，也在 不断改进 ，但５ 年生 存率停滞于２ ％－ ０ ０ ３ ％左右 ，远 远低于 胃
人食 管旁淋 巴结 或胸导管 ，食管癌淋 巴转 移途径有 以下三条 ：①沿黏 膜 网纵 向转移 至区域淋 巴结 或非区域淋 巴结 ；②经淋 巴导 管转移至 区 域淋 巴结 ；③经胸 导管汇入左 颈内静脉或左 静脉角 ，形成血 行转移 。 各段 食管 的引流范 围可大 致分为４ ：气 管分叉 以上食 管旁淋 巴结经 段 气管旁 淋 巴结 、甲状 腺下动脉部位 淋 巴结 ，最后 汇人颈深淋 巴结 ；气
食管癌淋巴结清扫
食管癌淋巴结清扫
是一项针对食管癌患者进行的手术治疗，在手术过程中需要将
淋巴结进行清除。
食管癌目前已成为世界上较为常见的恶性肿瘤
之一，在我国也居高不下。
为了对食管癌进行更加全面的治疗，
成为了主要的外科手术方式之一。
接下来，我们将对进行深入的
探讨。
是指在食管癌患者手术中，对其淋巴结进行清扫的一种手术。
在食管癌患者的治疗过程中，除了手术之外，还需要进行放疗和
化疗等操作。
但是是外科手术中比较常规的一种方式，可以从根
本上解决患者的问题。
的目的是为了切除患者体内的淋巴结，从而减少癌细胞的扩散。
目前，主要分为两种：一种是根据食管癌的分期情况选择进行的
预防性清扫；另一种是根据食管癌的位置和淋巴道的走向来确定
的治疗性清扫。
时，需要注意的是一定要进行全面的清扫。
这是因为，如果只
是进行部分清扫，可能会导致未被清扫的淋巴结继续扩散，从而
导致食管癌的复发。
在进行的手术过程中，外科医生需要充分考虑手术对患者的影响。
因此，在时，外科医生需要开展多种手术技术。
例如，对于
复杂的食管癌或者位于深层的恶性肿瘤患者，应该选择行食管分
离手术、内镜介入治疗等手术方法。
总的来说，是一种非常重要的手术治疗方式，可以减少癌细胞
的扩散，达到治疗的目的。
但同时需要指出的是，在手术过程中
也存在着一定的危险性。
因此，对于每位患者来说，选择合适的
手术方式和治疗时间，以及贯穿整个治疗过程的严密随访都是非
常重要的。
只有这样，才能帮助患者从根本上摆脱食管癌的困扰，恢复健康。
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食管癌扩大淋巴结清扫术方文涛陈文虎第一节淋巴结清扫的理论依据淋巴结转移是食管癌的重要预后标志。
对食管癌患者进行尸解的结果发现，在进食梗阻等症状出现时73～74.5％的患者已有淋巴结转移；而临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80％死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40％以上。
因此，即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regional Disease）。
食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构。
食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在着垂直的纵向交通，淋巴结染色研究发现，这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。
因此食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。
淋巴结清扫术的临床经验表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下层，区域淋巴结转移率即可达18～33％，而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78～89％水平。
理论上如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。
问题是传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除，淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。
这一指导思想下的手术径路选择也限制了淋巴结的清扫，如国内较多采用的左胸径路，由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫，腹部操作通过打开膈肌进行，扫除腹腔动脉旁淋巴结时亦有一定难度；上海市胸科医院以往采用的经左颈、右前胸、上腹正中三切口，具有手术时间短、切除范围广的优点，但由于胸部前外侧切口暴露的局限性，对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔的操作常常需在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。
其结果是手术病理分期欠准确性，手术的根治性也受影响，加之传统的食管癌治疗模式过于依赖单纯的外科切除，缺乏有效的辅助治疗，术后易出现转移而致治疗失败，尤其是不少病例术后较短时间内即可因上纵隔或颈部淋巴结转移肿大引起喉返神经麻痹，不仅妨碍了患者的长期生存，在缓解症状，提高生活质量方面亦受到影响。
日本自20世纪80年代起开始对食管癌进行扩大淋巴结清扫的临床研究，手术范围由中下纵隔及上腹部扩大至上纵隔颈胸交界部（二野清扫术），而后又扩展至颈部（三野清扫术），期间虽不乏对清扫范围的争论，十余年的经验证实了淋巴结清扫的优越性，并发展成为全日本70％以上医院采用的标准术式。
欧美国家长期将食管癌视作“全身性疾病”（Systemic Disease）而注重辅助治疗的作用，且近年来腺癌已取代鳞癌成为大多数西方国家食管癌的主要类型，但是自上世纪90年代起有多家著名的临床医疗中心先后加入了淋巴结清扫术的研究行列，并取得了与日本相似的结果。
首先是手术病理分期的准确性大幅度提高，从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象。
1991年日本食管疾病研究会对全国96家医院的调查结果表明，二野淋巴结清扫术所得淋巴结转移阳性率为58.7％，三野清扫术为72.9％，提示扩大清扫范围将使术后病理分期上移；日本国立癌症中心报道至今为止唯一的有关三野淋巴结清扫的临床对照试验证实胸段食管癌颈部淋巴结转移率为26％；美国Cornell大学医院的结果表明食管下段鳞癌和腺癌的淋巴结转移率都可达70％以上，其中颈淋巴结转移率可达35％水平；且日本和欧美的结果都表明区域淋巴结转移程度与食管肿瘤的局部浸润程度相关。
其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识。
胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结及以隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结，向下则主要集中于贲门－胃左动脉－腹腔动脉链淋巴结；早中期肿瘤的颈部淋巴结转移则以颈部大血管内侧之颈段食管旁淋巴结较外侧之斜角肌前颈深淋巴结更为多见，提示上述区域应该成为淋巴结清扫的重点，而气管前方及主动脉弓下淋巴结转移频率不高，且一旦发生时疾病多已进展至晚期，清扫意义不大。
第三是随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。
虽然不可能对淋巴结清扫术进行大规模的前瞻性随机对照研究，日本和欧美的文献报道5年生存率均可达到40－50％水平，明显高于历史或同期病例对照，而传统术式的随访结果鲜有高于30％者；对复发方式的研究表明，扩大淋巴结清扫能有效地减少术后的区域淋巴结复发，其中Kato等报道三野清扫术后淋巴结复发率由23％下降至11％，但对远处脏器转移的发生率没有影响。
国内亦有部分单位尝试通过扩大清扫淋巴结范围来改进对食管癌的治疗效果。
上海市胸科医院自1997年1月起在104例胸段食管鳞癌患者中进行了前瞻性的优化治疗临床对照试验，其中56例按本院传统术式（改良Ivor-Lewis术）行胸段食管切除，余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫，平均扫除的淋巴结组数由原来的2.2组增加至10.5组，转移淋巴结检出组数由0.6组增加至1.1组，其中喉返神经旁、隆突下、中下段食管旁、贲门旁和胃左动脉旁淋巴结为转移高发组群，此与日本的淋巴结清扫结果一致（参见表1)。
本组资料分析显示，扩大清扫范围使12.5％患者的手术病理分期由pN0上升至pN1，并且因扫除了传统术式可能残留的转移淋巴结而使25％的患者手术根治性得以提高。
淋巴结清扫组的3年生存率达到49.3％，亦明显高于传统术式病例（37.1％）。
表1. 胸段食管癌淋巴结转移分布情况淋巴结分组SCC NCCH p值转移淋巴结% 转移淋巴结% 颈部（总计）2 4.2714.00.090纵隔（总计）2041.62550.00.532左喉返神经旁3 6.31020.00.042右喉返神经旁510.4714.00.971上段食管旁48.32 4.00.319右侧气管旁48.300.00.054主动脉弓下00.0510.00.032隆突下612.5510.00.943中段食管旁612.5918.00.635下段食管旁510.4714.00.816膈肌旁00.01 2.00.510腹部（总计）1225.01632.00.587贲门旁510.41428.00.052胃小弯3 6.348.00.770胃左动脉旁816.8510.00.500腹腔动脉旁1 2.13 6.00.324 SCH: 上海市胸科医院; NCCH:日本国立癌中心。
第二节手术方法一. 麻醉：淋巴结清扫术的重点在于扫除传统术式难以达到的颈胸交界部、上段食管左侧以及后纵隔的淋巴组织，故要求麻醉时采用双腔气管插管，使右肺萎陷以达到良好的暴露，同时减少术中低氧及右肺挤压造成的损伤，必要时可通过细径的纤维支气管镜进行定位以保证术中单肺通气得以持续顺利进行。
没有条件或缺乏经验的单位采用持续低流量供氧或间隙单肺通气亦可在一定程度上满足术者的需要。
食管癌患者术前多有轻度脱水，麻醉诱导及术中应及时补足容量，但补液过多有可能加重患者术后的心脏负担，故麻醉期间补液速度需要均衡，扣除出血量和尿量后的净入水量以6～9ml/kg·hr为佳；出血不多的病例不一定需要输血，只要HCT不低于30～35％即可，必要时可适量补充白蛋白或血浆以保证循环稳定。
只要手术指征掌握合理，几乎所有病例都应可以手术后早期拔除气管插管，常规留置气管插管进行辅助呼吸的做法反而会因呼吸管理不当而增加肺部并发症的发生。
拔除气管插管前应注意吸净大气道及口腔内的分泌物，若感觉双腔管吸痰困难时，可先改为单腔管过渡。
二. 手术径路：通过右胸后外侧切口可完成胸段食管的切除和对包括食管左侧在内的整个纵隔的淋巴结清扫。
胸部操作完成后需要将患者翻转为平卧位，通过上腹正中切口游离近端胃进行消化道重建，并清扫该区域内的淋巴结。
若附加颈部清扫则可与腹部操作同时进行。
清扫完成后可通过胸骨后隧道将胃上提至颈部进行吻合，但作者的体会是胸骨后途径较长，加之胸廓出口处角度的影响，吻合口瘘发生率较高，加之前纵隔空间狭小，患者进食后易有气促或饱胀感；建议胸部操作结束时于后纵隔内留置牵引纱带，经食管床将胃上提至颈部进行重建，此时最好将近端胃制成大弯侧胃管，以免通过食管裂孔时造成网膜上下出血，亦有助于减少吻合口张力，但肿瘤无法根治性切除需术后辅助放疗的患者最好避免后纵隔途径，以免放疗引起重建脏器损伤。
三. 胸部淋巴结清扫：切口一般选择在第5肋间，于骶棘肌的前方离断第5、6后肋，这样肋间可以很容易地撑大，暴露自胸顶至膈角的整个纵隔；胸上段肿瘤位置较高，亦可选择离断4、5后肋、于第4肋间进胸。
探查确认肿瘤能够根治性切除后由胸下段开始游离食管，先沿右肺门打开纵隔胸膜，沿心包、下肺静脉及下腔静脉边缘将后纵隔脂肪及其间的淋巴结向食管侧游离，此间无粗大血管分布，操作可用电刀或剪刀锐性剥离以缩短手术时间；随后打开食管后方与脊柱之间的纵隔胸膜，以手指将食管掏出向头端牵引，清扫裂孔上方膈肌旁淋巴结直至露出腹膜脂肪为止。
此时于裂孔上方离断食管，肿瘤位于胸下段贲门处者可于肿块上缘离断，远端缝闭后送入腹腔以方便腹部操作，近端缝闭后保留缝线以利牵引。
将近端食管提起，紧贴降主动脉逐支结扎切断食管固有动脉，将胸中下段食管旁淋巴结与食管一并作整块切除；此处食管系膜分为主动脉－食管和心包－食管二层，分开进行操作更便于减少出血，同时注意避免误入左侧胸膜腔。
图 1. 下纵隔及膈肌裂孔旁淋巴结的清扫。
图示为食管已于膈上离断，裂孔周围脂肪组织及淋巴结已清扫完毕。
清扫隆突及双侧肺门部位前需先行离断奇静脉弓，右侧的主支气管动脉自肋间动脉根部发出后与奇静脉伴行至右肺门，应予分别结扎处理；右侧迷走神经干于隆突下方发出肺支，原则上应予以保留，以减少术后呼吸道并发症风险，可于其远端切断右迷走神经。
将食管向头端牵引，沿右总支气管内侧壁游离右总支气管旁淋巴结至隆突下，然后沿左主支气管及内侧壁分离直至左肺门，将隆突下及肺门淋巴结与心包分离后附于食管上一并去除。
隆突下有来自气管前方的支气管动脉分支，故此处操作宜钳夹结扎或使用血管夹，避免为求速度而一味锐性剥离，该分支一旦损伤回缩至隆突前上方则止血相当费力。
图2. 中纵隔淋巴结清扫。
清扫重点在于隆突下及双侧肺门处，图示为右迷走神经于发出肺支后离断。
清扫上纵隔时先顺右迷走神经干后方纵行切开纵隔胸膜至右锁骨下动脉下缘，自气管右侧将右前纵隔的脂肪组织及上段食管旁淋巴结一起向食管方向游离，直至暴露左侧气管环膜交界部为止，操作时注意防止误伤气管膜部。
右迷走神经于右锁骨下动脉水平发出右侧喉返神经，向下绕过该血管后转向上行至颈部，其近旁之淋巴结转移发生率很高，而清扫时又容易误伤，故建议先行分离该神经后予以保护，操作时宜使用尖端较细的无损伤神经镊提夹组织；另外此段食管有来自甲状腺下动脉的细小分支供应，出血时不宜盲目钳夹结扎，可采用纱布压迫止血。