细菌耐药监测与抗菌药物合理应用
多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用
择性压力，可促进耐药菌
株在医院环境内的播散
.
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原则一：少用、慎用 、早停
少用 治疗感染而非定植或污染
less is more
分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使 用
结合临床表现和前期治疗效果判断
47 .国家医院感染质量管理与控制中心
原则二：使用抗菌药物对同时 ，积极处 理感染病
灶 移除侵入设备（导管、植入物等）
.
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用得 不险因好素
用得好 ——预防感染
—— 感染 发生抗菌药物是双刃剑
的危
.
45
抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用
不合理使用
合理使用
• 可能给患者带来医院感染 • 能预防感染：
如抗菌药物相关性腹泻 如围手术期预防性使用抗 菌
• 可诱导细菌/真菌产生耐
药物
药性或筛选出耐药菌株，
并且由于使用所带来的选
.
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措施3： 保护易 感者
避免将多重耐药菌感染/定植患者与开放性气 道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者
（HIV、血液病患者等）安置在一起
.
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其他措施: 加强教育 和培训
内容 时间 人群 形式
.
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改进教育培训的 方式
改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也 是保障们我们和我们家人的健康
改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自 己相关
.
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第二部分：抗菌药物合理使用
抗菌药 物
对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物。
本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌（包括支原 体、衣原体、立克次体、螺旋体）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的药物，不包括专门用于 治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用(2005)
肠杆菌（ 肠杆菌（阴沟肠 杆菌,产气肠杆菌 产气肠杆菌） 杆菌 产气肠杆菌）
各类致病菌抗菌药物选择举例
————————————————————————————————————— — 感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物 ————————————————————————————————————— —
抗菌药物合理使用的技术策略
1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略 根据细菌耐药监测结果， 2 根据抗菌药物 根据抗菌药物PK-PD相关性 制定抗生素使用策略 相关性,制定抗生素使用策略 相关性 （1）浓度依赖性抗菌药物的 ）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证 指证 （2）时间依赖性抗菌药物的 ）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证 指证 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5 抗菌药物的联合用药策略
如: 我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率
（R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区， ）低于某些欧美国家和亚洲某些地区， 我国PRSP低于 ，PISP 约为 低于5%， 约为10%-20% 我国 低于 ~~~~~~肺类链球菌感染用药策略 肺类链球菌感染用药策略~~~~~~ 肺类链球菌感染用药策略
2 根据 根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略 相关性制定抗生素使用策略
5 抗菌药物的联合用药策略
抗菌药物联合用药
合理联合
不合理联合
提高抗感染疗效 减少细菌产生耐药性 减少不良反应发生率 或减轻不良反应
菌群失调，二重感染 菌群失调， 导致细菌发展多重耐药 增加不良反应发生率或
加重不良反应程度
抗菌药物联合用药的模式
1 酶抑制剂与抗菌药物联合制剂： β-内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂 内酰胺类抗生素
细菌耐药及耐药性监测和抗菌药物的合理实际应用
头孢西丁 头孢美唑
阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦
亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南
二.氨基糖苷类
链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星 安普霉素
三.大环内酯类
红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 氟红霉素 地红霉素 泰乐菌素 吉他霉素
抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用
PK/PD（药动-药效）与抗菌药物活性
根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型 浓度依赖型（concentration-dependency） （峰）浓度依赖型（peak/MIC-dependency） 曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency） 时间依赖型（time-dependency）
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61
有效组织浓度——胆道系统
哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美洛培南
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10
药物滥用 （drug abuse）
广义的药物滥用是指不合理应用药物。
狭义的药物滥用
❖ 指的是与治疗、预防和保健目的无关的 反复大量使用有依赖性特性（或称依赖 潜能）的药物，导致精神依赖性和生理 依赖性，造成精神紊乱和出现一系列异 常行为。
药物耐受性（drug tolerance）
定义：指在重复用药条件下形成的一种对药物 的反应性逐渐减弱的状态。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用
第三代头孢菌素对β一内酰胺酶更稳定(易 被超广谱β一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广， 对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌 有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、 二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注 射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎 症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适 用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原 未明感染的经验治疗、医院内感染等。
抗菌药物的合理应用抗 菌药物的合理应用
2024/2/9
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理物，在治 愈并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌 药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药 性的增长已经成为严重威胁人类安全的公共卫生问 题，2011年世界卫生主题被确定为“抗击耐药—— 今天不采取行动，明天就无药可用”，再次提醒全 球各国必须重视细菌耐药问题。本文就合理应用抗 菌药物的基本问题作简要介绍。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素 葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤 寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强 抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用 于敏感菌所致的较严重感染．主要品种有头 孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、 头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为 差，适用于各种轻中度感染治疗。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种 感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为 代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作 用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌 及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其 耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴 性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染， 志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单 胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西 林、美洛西林、哌拉西林等。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
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当前抗菌药物应用中的存在问题
1．用不用？ 指征不严——“滥”：
➢ 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等
➢ 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等
➢ 不恰当的术前预防用药
“保险系数”?
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2．用什么？ 概念不清——“乱”：
➢ 金葡菌——青霉素G
耐药出现
怪圈
使用
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新抗生素
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Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
抗生素选择性压力-耐药菌株过度 繁殖
罕见的耐药菌株
接触抗生素
耐药菌株优势菌
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抗生素导致细菌耐药
最主要：增加选择性压力 次要：去阻遏突变 不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移
(中国新 闻周刊 2009.3.30) 。
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我国现状：抗菌药物使用率
我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物 横断面使用率为56.93%
国外发达国家医院的报道25%-40%
意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9%
西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌 药物横断面使用率为33.8%- 36.8%
出现 → 扩散
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2
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
关于加强抗菌药物合理使用的管理办法
关于加强抗菌药物合理使用的管理办法根据《2021国家医疗质量平安改进目标》及国卫医研函[2021]198号文件要求，结合我院抗菌药物使用实际情况制定本管理办法，供临床、院感、检验、药事、质控等各科室参考。
一、工作目标（一）病原学送检率达标1.接受抗菌药物治疗前，病原学送检率应≥50%。
2.发生院感的，与院感诊断相关的病原学送检率应≥90%。
3.使用两联或多联抗菌药物前，病原学送检率应达到100%。
（二）实施微生物耐药性动态监测每季度向临床发布更新病原学检测及耐药警示信息。
（三）药学部门指导临床合理使用抗菌药物1.抗菌药物处方点评≥25%。
2.发生院感的，指导率应≥50%。
3.使用两联或多联抗菌药物的，指导率应≥75%。
二、责任分工在医疗质量与安全管理委员会的领导下，参照以下分工，明确各科室职责，细化抗菌药物管理相关的工作制度，建立各部门协同的工作机制。
（一）院感办1.对本院常见病原微生物的耐药性进行动态监测，至少每半年向临床科室发布更新病原学检测及耐药警示信息。
2.合理设定本院的干预目标和策略。
3.基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少院感发生。
（二）医务科1.负责牵头落实病原学送检率达标工作。
2.有针对性的组织开展理论及实践培训，强化医生抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药、减少无指征用药。
3.结合本地及本院病原体种类及耐药特点，科学引导抗菌药物临床合理应用。
（三）检验科1.制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范。
2.加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。
3.综合应用多种方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。
（四）药学部1.协调建立本院抗菌药物供应目录，定期对目录进行评估和优化调整。
2.定期维护医院信息系统中的药品属性，确保药品字典中抗菌药物的标记正确。
3.监督指导抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，落实临床病例用药指导，确保指导工作达标。
细菌耐药与抗菌药物合理使用
细菌耐药与抗菌药物合理使用细菌耐药是指细菌对抗菌药物的抵抗能力增强，导致药物对细菌的杀灭效果降低或完全失效的现象。
抗菌药物合理使用是指在临床应用过程中，根据患者的具体情况和耐药机制选择合适的抗菌药物，合理控制药物的使用频率和剂量，从而有效防止细菌耐药的发生和传播。
细菌耐药问题日益突出，给医疗保健行业和公众健康带来了巨大威胁。
这一现象的原因是多方面的，包括滥用和过度使用抗菌药物、使用不合理的抗菌药物、医院和社区之间抗菌药物的共享等。
因此，为了解决这一问题，抗菌药物合理使用是至关重要的。
首先，临床医生需要遵循抗菌药物合理使用的原则。
合理使用抗菌药物是指根据感染程度和感染类型选择合适的抗菌药物，而不是一味地进行广谱抗生素的使用。
对于一些轻微的感染，可以选择狭谱抗生素或者不使用抗菌药物，以减少细菌对抗菌药物的抵抗能力。
同时，医生还需要进行规范的药物给药，严格按照药物的剂量和使用时间来进行治疗。
此外，医生还需要根据患者的个体差异和耐药机制来调整药物的种类和用法，以提高治疗的成功率。
其次，公众需要加强对抗菌药物的正确使用和认知。
公众应该正确认识抗菌药物的特性，明确抗菌药物只对细菌感染有效，不适用于病毒感染。
此外，公众不应该滥用或盲目购买抗菌药物，更不能自行随意使用。
一旦出现感染症状，应及时就医，由合格的医生进行诊断和治疗，遵循医生的治疗建议和用药方案。
公众还应该了解抗菌药物的用法和副作用，按照医生的建议进行用药。
此外，医疗机构和政府也要加强对抗菌药物的管理和监管。
医疗机构应该建立完善的制度和规则，规范抗菌药物的使用和管理，包括抗菌药物的购买、库存和使用等。
政府应该加大对抗菌药物的监管力度，严格控制抗菌药物的流通，防止非法销售和滥用抗菌药物的现象发生。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的问题已经成为一个全球性的挑战。
只有通过各个方面的共同努力，才能有效地解决这一问题。
医生、公众、医疗机构和政府都应该共同努力，加强宣传教育，提高抗菌药物合理使用的意识，减少细菌耐药的发生和传播，保护公众的健康。
河北省卫生厅关于进一步加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知
河北省卫生厅关于进一步加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅)•【公布日期】2012.09.06•【字号】冀卫医[2012]110号•【施行日期】2012.09.06•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文河北省卫生厅关于进一步加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知（冀卫医〔2012〕110号）各设区市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为加强细菌耐药监测，规范抗菌药物临床应用，2007年以来，我省相继建立了抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网（以下简称“两网”）。
“两网”的建立和运行，为及时掌握抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，研究制定相关政策提供了科学依据。
为贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，扎实推进抗菌药物临床应用专项整治活动，充分发挥“两网”对全省抗菌药物临床应用管理工作的技术支撑作用，更加及时、准确反映全省抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，现就进一步加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作将有关事项通知如下：一、成立“两网”专家委员会，扩充“两网”监测单位为更好地指导全省“两网”监测工作，准确掌握和及时分析我省抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，我厅成立河北省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测专家委员会，分设抗菌药物临床应用和细菌耐药监测两个专家组（附件1），负责与卫生部医院管理研究所和卫生部合理用药委员会及各监测单位的协调联络，对各监测单位进行培训和指导，汇总分析相关信息，向卫生行政部门定期报告工作，提出工作建议。
同时，为全面掌握全省抗菌药物临床应用及细菌耐药情况，我厅在原有“两网”监测单位的基础上，进一步扩充监测单位，分别确定46家医院作为国家级抗菌药物临床应用监测网监测单位，63家医院作为国家级和省级细菌耐药监测网监测单位（附件2、3），按照卫生部统一的技术方案（附件4、5），认真开展监测数据和信息报送工作。