老年人照顾需求等级-医疗照护需求评估表
老年人照顾需求等级评定流程图、评定表、评定报告
A附录A（规范性）老年人能力评估工具箱工具清单老年人能力评估工具箱工具清单见表A.1。
表A.1老年人能力评估工具箱工具清单评估指标评估工具日常生活能力碗、筷子、调羹、杯子、牙刷、毛巾、梳子、剃须刀、上衣、裤子精神状态白纸、笔感知觉与沟通测视力用报纸、放大镜、老花镜、助听器社会参与——附录B（规范性）老年人照顾需求等级评定流程图老年人照顾需求等级评定流程图见图B.1。
图B.1老年人照顾需求等级评定流程图附录C（规范性）老年人照顾需求等级评定表老年人照顾需求等级评定表评估对象姓名：所属镇区：评估对象编号：评估类别：□首次评估□复核评估□动态评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：评估机构名称：使用说明《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。
由评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下：1、该表由评估人员现场填写（或录入“中山市智慧养老服务平台”），并经老年人或其协助评估人确认。
2、评估对象编号为该对象在“中山市智慧养老服务平台”上的档案编号，服务人员在平台为老年人建档时，档案编号由系统自动生成。
3、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据。
4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。
5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。
以可选方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“√”或在空白框内填写所选项编号。
评估对象基本信息表老年人能力评估表--日常生活活动评估表（主要参数）进食指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10～15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65～95分2中度受损：总分45～60分3重度受损：总分≤40分老年人能力评估表--精神状态评估表（主要参数）认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）评分□分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2～3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0～1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为□分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状□分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分□分上述3个项目得分之和精神状态分级□级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2～3分3重度受损：总分4～6分老年人能力评估表--感知觉与沟通评估表（主要参数）意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
老年人照顾需求等级-评估对象基本信息表
姓名
性别
□男 □女
民族
□汉族 □少数民族________
出生日期
年月日
籍贯
省 市
户籍地址
省 市 区 街道（镇） 社区（村）
居住地址
市 区 街道（镇） 社区（村）
联系方式
固定电话： 移动电话：
身份证号
婚姻状况
□未婚 □已婚□丧偶 □离异
居住状况
□独居□与配偶/伴侣及子女居住□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住
职业类别
□政府机关人员□事业单位人员□企业职工□个体户 □自由职业□无业
□其他________
收入来源
□退（离）休金□城镇职工养老保险金□城乡居民养老保险□供养人员补贴
□低保金□子女抚养□亲友资助□其他________
医疗类别
□公费医疗 □职工医保 □居民医保 □商业医疗保险 □自费□其他________
________________________________
固定电话： 移动电话：
子女状况
□有子女（儿子 个；女儿 个）□无子女□其他________
信息采集渠道
□本人 □家属 □医院诊断 □健康档案 □其他________
协助评估人员
□配偶□子女 □亲属 □其他________
紧急联系人信息
联系人姓名： 身份证号码：
与老人关系：□配偶□子女□亲属□其他________
居住地址： 省 市 区 街道（镇） 社区（村）________________
□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构
居家环境
浴室（浴椅□有□无；扶手□有□无） 厕所（□蹲便；□坐便）
行走通道（障碍物□有□无；扶手□有□无） 电梯□有□无
老人入院基本能力等级评估和照护需求等级评定
老人入院基本能力等级评估和照护需求等级评定随着老龄化社会的到来，养老问题日益受到人们的重视。
其中，老人的入院基本能力等级评估和照护需求等级评定是一个重要的环节，它直接影响着老人在养老院的生活质量和幸福感。
对于老人的基本能力和照护需求的评估工作非常重要。
下面，我们将从相关背景、评估指标、评估流程和照护需求等级评定等方面进行阐述。
一、相关背景随着人口老龄化情况的加剧，老年人的健康状况和生活能力日益受到人们的重视。
由于芳龄增长和身体功能的衰退，导致老年人在生活中的照护需求也越来越高。
而一些生活不能自理或生活自理能力较差的老年人，则需要接受养老院的照护。
对老年人的入院基本能力和照护需求进行评估和确定等级，是保障老年人合理权益和提高生活质量的重要举措。
二、评估指标1.身体功能评估2.认知能力评估3.情绪状态评估4.生活自理能力评估5.社会交往能力评估以上主要为老人入院基本能力评估的指标，并根据评估结果进行等级划分。
1.身体功能评估身体功能评估主要包括老人的生理指标情况，如血压、心率、呼吸情况等。
通过观察老人的身体状况，医护人员可以初步了解老人的身体状况和生理功能是否正常。
2.认知能力评估认知能力评估主要是评估老人的记忆能力、思维能力、观察能力等。
通过简单的测试和观察，医护人员可以初步了解老人的认知能力状况。
3.情绪状态评估情绪状态评估主要是评估老人的情绪状况，包括是否抑郁、焦虑等情绪状态。
通过观察和心理测试，医护人员可以初步了解老人的情绪状态。
4.生活自理能力评估生活自理能力评估主要是评估老人的个人生活自理能力，如洗漱、穿衣、进食等。
通过观察和简单的测试，医护人员可以初步了解老人的生活自理能力状况。
5.社会交往能力评估社会交往能力评估主要是评估老人的社交能力和社会适应能力。
通过观察和简单的测试，医护人员可以初步了解老人的社会交往能力状况。
以上是老人入院基本能力评估的指标，通过这些指标的评估，可以初步了解老人的生活和健康状况，为后续的照护需求评定提供参考。
老年人身体状况评估表(附打分)
老年人身体状况评估表(附打分)
介绍
本评估表旨在评估老年人的身体状况，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的措施。
评估表包括多个方面的指标，通过对这些指标进行打分，可以得出老年人的整体身体健康状况。
评估指标
以下是本评估表中包含的一些常见的评估指标，每个指标都有相应的分值。
请根据老年人的实际情况，选择适当的分值，并在最后进行总分计算。
1. 日常生活能力
- 独立完成日常生活活动（如进食、洗漱、穿衣）：（0分-5分）
- 需要部分帮助：（6分-10分）
- 需要全面照顾：（11分-15分）
2. 步行能力
- 能够自由行走：（0分-5分）
- 能够行走，但需要辅助器具（如拐杖）：（6分-10分）- 行走受限制，需要他人帮助：（11分-15分）
3. 视力
- 视力正常：（0分-5分）
- 视力有轻微问题：（6分-10分）
- 视力严重受损：（11分-15分）
4. 听力
- 听力正常：（0分-5分）
- 听力有轻微问题：（6分-10分）
- 听力严重受损：（11分-15分）
5. 社交能力
- 能够积极参与社交活动：（0分-5分）
- 社交能力有轻微问题：（6分-10分）
- 社交能力严重受损：（11分-15分）
总分计算
将每个评估指标的得分相加，得出老年人的总分。
总分越高，表示老年人的身体状况越差，需要更多的关注和照顾。
结论
本评估表可以帮助评估老年人的身体状况，为他们提供更好的健康管理和照顾。
在评估过程中，请确保对老年人的隐私和尊重，并根据评估结果制定相应的健康计划。
医养结合分级护理服务内容明细表、日常生活能力评定量表、评分表
附录1
附录2
日常生活能力评定量表
注：此量表满分为100分。
得分260分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
附录3
表1.老年人日常生活活动能力评分表
表3.感知觉与沟通能力评分表
表4.老年综合征罹患情况
说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即。
级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。
老年人居家医疗健康服务老年人生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
居家号/ID 号：
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评
分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18 分
者为中度依赖；19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容
与评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判 断 评
分
进餐：使用餐具 独立完
厕或使用
便具
评分
0
1
5
10
活动：站立、室 独立完 借助较小 借助较大 卧床不
内行走、上下楼 成所有 的外力或 的外力才 起，活动
梯、户外活动
活动 辅助装置 能完成站 完全需要
能完成站 立、行走， 帮助
Байду номын сангаас
立、行走、 不能上下
上下楼梯 楼梯
等
评分
0
1
5
10
总得分
袜子、鞋子等活 动
独立完 成
—
在适当的 帮助 时间内完 成部分穿
衣
评分
0
0
3
5
如厕：小便、大 不需协 偶尔失禁， 经常失禁， 完全失
程度等级
评估事项、内容
与评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判 断 评
分
便等活动及自控 助，可 但基本上 在很多提 禁，完全
自控 能如厕或 示和协助 需要帮助
使用便具 下尚能如
需要协助， 完全需要
将饭菜送入口、 成 咀嚼、吞咽等活
—
如切碎、搅 帮助 拌食物等
动
评分
0
0
上海长护险评估2到6级的具体标准
上海长护险是上海市为了解决老年人长期护理问题而推出的一项社会保障政策，它为上海市户口信息老年人提供了长期护理保险。
长护险评估是确定被保险人的长期护理需求程度和享受长期护理保险待遇的重要环节。
评估结果将直接影响被保险人能够享受的护理服务和待遇程度，因此评估标准的具体内容至关重要。
下面将从2级到6级的评估标准逐一进行介绍，以便更好地理解上海长护险评估的具体内容。
2级评估标准：1. 生活能力：被保险人无法独立完成部分日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等。
2. 就医情况：存在需要长期医疗照护和监控的严重疾病或症状。
3. 意识状态：存在认知障碍或意识障碍症状，严重影响日常生活和自理能力。
3级评估标准：1. 行动能力：基本不能自行行走或需要外部帮助和辅助设备才能行走。
2. 排泄能力：完全失去自我控制能力，需要他人24小时照护和协助。
3. 心理状况：存在严重的心理障碍或行为异常，对自己和他人构成严重危害。
4级评估标准：1. 沟通能力：基本无法进行语言交流或交流内容严重受限制。
2. 饮食情况：食欲严重减退或不能正常进食，需要特殊饮食照护和喂食。
3. 睡眠情况：严重失眠或睡眠紊乱，需要长期监护和照料。
5级评估标准：1. 体位能力：不能完成体位转换和转床，需要特殊设备和人力协助。
2. 皮肤情况：存在严重的皮肤溃疡和长期创面愈合问题，需要长期身体护理和换药。
3. 自我照护：失去全部自理能力，需要全面的身体护理和生活照料。
6级评估标准：1. 意识状态：完全丧失意识，处于昏迷状态或不能恢复清醒状态。
2. 呼吸功能：存在严重的呼吸功能障碍，需要24小时呼吸机辅助生命维持。
3. 维生能力：生命体征不稳定，存在严重的终末期状态，各项生命功能彻底丧失。
总结回顾：在上海长护险评估中，2级到6级分别对被保险人长期护理需求的不同层次进行了详细的描述和评估。
这些具体的标准内容不仅帮助医疗机构和评估人员更准确地评估被保险人的实际护理需求，也为被保险人和家属提供了明确的长期护理待遇和保险报销范围，从而有效保障了被保险人的长期护理权益。
护理等级评估表,阿尔茨海默病老人护理等级评估表 ,养老院老人评估说明,MMSE量表,日常生活活动能力评定
护理等级评估表茶心医院养老院老人评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订朝阳仁爱医院疗养中心评估说明，具体如下：1、评估内容：（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。
（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。
（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。
2、为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。
3、在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。
4、请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：精神类疾病暴力倾向脑梗酗酒抽烟皮肤病手术其他:5、老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。
6、请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。
7、家属知悉评估内容，且认可评估过程。
家属签字：老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注高血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病肺炎中风后遗症支气管哮喘老年痴呆慢性支气管炎慢性消化道疾病泌尿系统疾病帕金森陈旧性骨折骨关节疾病眼科疾病癌症皮肤病其他MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年 1 0现在是什么季节 1 0现在是几月份 1 0今天是几号 1 0今天是星期几 1 0 2、定向力我们现在在哪个城市 1 0哪个区 1 0什么街 1 0什么医院/社区/养老机构 1 0这里是第几层 1 03、记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树 1 0 钟 1 0 汽车 1 04、注意力、计算力请你算一算，100-7，然后所得的数目再减去7，连续5次（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)100-7 1 0 93-7 1 0 86-7 1 0 79-7 1 0 72-7 1 05、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪三件东西树 1 0钟 1 0汽车 1 0 6、命名能力（出示手表）请问这是什么？ 1 0（出示铅笔）请问这是什么？ 1 0 7、复述能力请你跟我说“44只石狮子” 1 08、阅读能力检查者给受试者1张卡片（上面写着“请闭上你的眼睛”），请您念一念这句话，并按上面的意思去做1 09、我给您一张纸，请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸 1 0用两只手把它对折起来 1 0放在您的左腿上 1 010、书写能力请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句子必须有主语、动词、有意义）1 011、结构能力（出示图案）请你照着这个样子把它画出来 1 0合计10.写一完整的句子：11.按样画图：评分结果：□27-30 正常□ 21-27 轻度□10-20 中度□0-9 重度日常生活活动能力评定项目分数内容分数1、大便控制10 无大小便失禁，并可自行使用塞剂5 偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助0 需要别人处理2、小便控制10 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套5偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套0 需要别人处理3、个人卫生10 不需要别人处理5 独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头0 需要别人处理4、入厕10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。
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表B.7医疗照护需求评估表
基础护理包括：晨间护理、晚间护
理、协助翻身、呕吐清洁、
排泄护理、压疮预防等
□不依赖：能独立完成日常基础护理
□轻度依赖：部分基础护理需指导和协助下完成
□中度依赖：大部分护理由护理员协助完成
□重度依赖：由专业护理人员完成基础护理
常规治疗护理包括：生命体征监测、会
阴护理、口服给药、物理
降温、坐浴、鼻饲、血糖
检测、吸氧、特殊口腔护
理、压疮换药、静脉采血、
肌注、灌肠、导尿、膀胱
冲洗等
□不依赖：能独立完成日常治疗护理
□轻度依赖：部分治疗护理工作需指导和协助下完成
□中度依赖：需专业护理指导，大部分护理由护士协助完成
□重度依赖：需专业护理指导，由护士完成护理工作
康复护理包括：预防继发性残疾和
并发症的发生；功能训练
的护理；日常生活活动能
力的训练；假肢、矫形器、
自助器、步行器等的使用
指导及训练
□不依赖：预防护理
□轻度依赖：需在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼
□中度依赖：需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼
□重度依赖：需进行专业护理干预及康复锻炼
特殊治疗/护理包括：化学治疗；持续吸
氧/吸痰；压疮Ⅲ-Ⅳ级；
频繁伤口换药（大换药/
特大换药）；静脉营养；
气管切开处理；透析
□极重度依赖：过去7天内评估对象所接受的特殊治疗项目或状态，包
括在家及医院门诊接受的治疗
医疗照护分级□级0级：基础护理为不依赖或轻度依赖且常规治疗护理或康复护理为不依赖
1级：基础护理为不依赖或轻、中度依赖且常规治疗护理或康复护理为轻度依赖
2级：基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖3级：常规治疗护理或康复护理为重度依赖
4级：接受特殊治疗/护理。