心肌梗死全球定义第三版将心梗分为5种临床类型：
心肌梗死全球统一定义
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
不稳定性 心绞痛
ACS
心肌梗死
缺血性脑卒中 TIA
危重的下肢缺血
心血管死亡
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
ST段抬高的 急性冠脉综合征
非ST段抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
时间就是心肌 ，时间就是生命
AP
AP
AP
PP
40 minutes
正常 缺血 坏死
5
PP
3 hours
PP
96 hours
AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle
神经精神系统 癔病 过度换气综合征
急性心梗（胸痛）诊断思路-病史及症状
患病年龄
• 青壮年：急性心梗多见于中老年人，但这个年龄结核 性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病
• 40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌
症状特征
• 心前区持续的胸痛或者胸闷，程度剧烈，不容易缓解 • 局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 • 局部红、肿、热表现：炎症性疾病 • 水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 • 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变
急性心梗（胸痛）的诊断与鉴别
江西省人民医院 盛国太
急性冠状动脉综合征
• 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块 破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状 动脉是否闭塞表现为
心肌梗死定义及分型
第三版心肌梗死全球定义解读
·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚 在欧洲心脏病协会（ESC）2012年学术年会举办期间，ESC、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。
世界卫生组织（WHO）在1971年公布了第一版心肌梗死标准定义（standardized defini⁃tion）。
2000年第一版心肌梗死全球定义（universal definition）公布，并随之在2007年予以修订。
其实，2000年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。
并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。
2007年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为5型（1型~5型）。
此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［1］。
1 诊断心肌梗死需要“1+1策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。
诊断心肌梗死需要“1+1策略”，第一个“1”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值为基础；第二个“1”是至少合并1项下列指标：①缺血症状；②新发ST⁃T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB）；③新出现的病理性Q波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。
心肌梗死的全球统一定义
达成全球统一定义的挑战
文化差异
不同文化背景和医疗体系 存在差异，可能会对统一 定义的制定和实施造成挑 战。
专业意见不一
医生和专家之间关于定义 的争议可能导致难以达成 全球统一标准。
标准更新
随着科技和研究的进展， 需要定期更新统一定义以 适应新的诊断方法和治疗 策略。
全球统一定义的具体内容
1 损伤程度的分类
改善医疗资源分配
全球统一定义将有助于合 理分配医疗资源，使患者 获得更好的治疗服务。
全球统一定义的推动力量
全球协作
国际心脏学会和专家组织通 过合作和共同努力，推动全 球统一定义的形成。
技术进步
随着医学技术的不断进步， 我们有更先进的工具和方法 来更精确地诊断和定义心肌 梗死。
患者安全
为了保障患者的安全和获得 最佳治疗效果，全球统一定 义成为当今医疗领域的重要 议题。
3
现有标准
目前，许多国际心脏学会和专家组织已经提出了各自的定义，但仍然存在差异。
目前被使用的定义
1 损伤程度
2 临床表现
目前的定义主要依据 心肌梗死对心肌细胞 的损伤程度进行分类， 包括ST段抬高性心肌 梗死和非ST段抬高性 心肌梗死。
除了损伤程度外，目 前的定义还考虑了患 者的临床表现，如心 肌坏死标志物、心电 图改变等。
心肌梗死的全球统一定义
心肌梗死是一种严重的心脏疾病，但它的定义和诊断标准在全球范围内存在 差异。本演示将介绍心肌梗死的全球统一定义以及它的历史背景、必要性和 推动力量。
心肌梗死定义的历史背景
1
早期定义
在过去几十年里，不同国家和专家提出了各种心肌梗死的定义，导致了诊断的不 一致性。
2
学术争议
心肌梗死的全球统一定义
谢 谢！
急性心肌梗死的心电图
心肌梗死的心电图表现（无左室肥大或左束支阻滞）抬高：两个相临导联上有新的在点的抬高，其 切点为导联男性≥或女性≥，和或其他导联≥ 段压低与波改变：两个相临导联上有新的水平或下垂样段压低≥ ，和或两个相临波为主的或＞的导联 上波倒置≥
陈旧性心肌梗死的心电图
导联上任何波宽度≥ ,和或和导联 为波 Ⅰ、Ⅱ、、或 导联任何两个相临导联上波宽度≥ ，深度≥ 或型 导联上波宽度≥ ， 和＞伴同向直立波而不存在传导阻滞
心肌梗死的临床分类
型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠脉事件如斑块侵蚀和或破裂、裂隙或夹层引起 型：继发于缺血的心肌梗死，由于需氧增多或供氧减少引起，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律 失常、高血压或低血压
心肌梗死的临床分类
型：突发、未预料到的心脏性死亡，包括心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段抬 高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生 物标志物在血中出现之前 型：伴发于的心肌梗死。型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死 型：伴发于的心肌梗死
急性心肌梗死
陈旧性心肌梗死
下列标准之一符合陈旧性心肌梗死的诊断： 发生新的病理性波，症状有或无 有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因 有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现
病理学
心肌梗死定义为心肌细胞由于长时间缺血而坏死 按梗死面积分为：局灶性，小面积（ ＜ 的左室心肌），中等面积（），大面积（＞的左室心肌） 按临床和病理学发现，心肌梗死可分为：演变期（＜），急性期（），愈合期（），已愈合期（≥）
急性心肌梗死
突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段改变或 左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标 志物在血中出现之前
心肌梗死全球新定义
• （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍， 则定义为与PCI相关的心肌梗死； • （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植 术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； • （5）病理检查时发现急性心肌梗死。
• 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐 用于诊断心肌梗死。 • 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能 导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、 肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾 病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸 润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如 心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状 腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、 败血症等严重全身性疾病等。 • 心电图ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和 梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变 作了部分修正。
Байду номын сангаас
心脏生化标志物
• 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议 采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn 的峰值超过正常对照值的99百分位。因为 cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和 敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏 死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌 坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn， 也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标， 诊断标准与cTn相同。
第三次全球心肌梗死统一定义
6
心肌损伤的病因
7
肌钙蛋白升高的临床意义
8
9
心肌梗死分类
10
根据冠脉情况类型与解析
11
心肌梗死的心电图诊断
12
陈旧心肌梗死的心电图
13
心电图诊断心肌梗死的误区
14
临床中肌钙蛋白升高解析
15
肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
16
4
急性心肌梗死的定义
.猝死伴心肌缺症状和疑似缺血性心电图改变或新出现，但死亡发生前 未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。
相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（）较 正常上限值升高需达 倍，如果基线 值原本已升高， 再升高 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值 。同时 出现中所规定的内容。
.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生 化标志物超过 正常上限值。
相关心肌梗死定义： 升高值超过 正常上限值的 倍；而且出现新发病理 性波或新发，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室 壁运动消失或新出现室壁运动异常。
5
陈旧心肌梗死定义
满足以下一个条件可诊断： .病理性波伴或不伴非缺血性病因所致。 .影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室
大家好
1
心肌 梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科 胡喜田
2
3
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需 满足以下条件方可诊断。
.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第个百分位） 和降低伴以下情况。 .缺血性临床症状。 . 新发和疑似有临床意义的变化或新出现的完全性左 束支传导 阻滞。 .影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 .血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
医学--第三版心肌梗死统一定义
2
心肌损伤标志物
3
心肌损伤标志物
特异性和敏感性：cTn>CK-MB参考值：>99th URL，CV<10%〔CV>20%时禁用〕采样要求：首诊、3-6h、必要时升高而无缺血证据时应查找其他病因：心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭 、肾衰竭等
4
肌钙蛋白升高
5
原发心肌缺血性损伤
继发心肌缺血性损伤
26
SPECT
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PET
28
MRI
29
15
性别和年龄特异性
急性非ST段抬高心梗ECG标准
两连续导联ST段水平或下斜型压低≥0.05mv，或R波为主或R/S>1的导联T波倒置≥0.1mv
16
陈旧性心肌梗死ECG标准
V₂-V₃导联Q波≥0.02s或呈QS波；任意组(Ⅰ，aVL，V₆；V₄-V₆；Ⅱ，Ⅲ，aVF)两导联Q波≥0.02s且≥0.1mv或呈QS波；无传导阻滞时V₁-V₂导联R≥0.04s波和T波直立R/S≥0.1
6
急性心肌梗死标准
检出生物学标志(尤其是肌钙蛋白)升高和/或降低且至少一次>99th URL，并有以下之一：①心肌缺血病症；②新的缺血性ST/LBBB改变；③出现病理性Q波；④影像示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常；⑤造影或活检证实的冠状动脉内血栓猝死PCI相关CABG相关
7
心肌梗死1型
自发性心肌梗死粥样硬化斑块破裂、溃疡、侵蚀、裂隙、夹层等致一支或多支冠脉腔内血栓，进而心肌血流减少或远端血小板栓塞、心肌坏死，通常有严重的CAD，偶然(5~20%)非阻塞性或无CAD
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2023/6/19
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血管内超声
Intravascular ultrasonography, IVUS有创操作(在冠脉造影中联合操作)可以显示冠脉管壁细节不能同步显示冠脉管腔还需更好的不稳定斑块参数
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心肌梗死全球定义第三版将心梗分为5种临床类型：1型是经典的急性ST段抬高心梗，即由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗；2型是继发性心梗，即继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致的心梗；3型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定；4a型是指PCI过程所致的心梗，包括球囊扩张和支架植入过程，术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据；4b型是指支架血栓相关的心梗，标准是冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限；5型心梗与CABG有关，患者肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：胸痛、ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
规范诊断应包括对心梗的临床分型，医生在临床上遇到的多为1型心梗患者。