急性心肌梗死全球统一定义1979-2012

2007版STEMI分期
• STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征 分为4 期，即: • ①进展期，梗死后<6 h，相当于传统的超急性期 (七版：起病数小时内)。常规ECG 特点为急性损 伤性传导阻滞，相关导联ST 段上斜型抬高，可与 T 波融合形成单向曲线，相对应导联ST 段压低及 T 波高耸，振幅增大； • ②急性期（6 h ～7 d）与传统急性期相同（数小 时至2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形， ST 段弓背向上抬高及T 波对称倒臵演变；
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版绠续沿用的定义
• 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心 肌梗死； • 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生 的心肌梗死； • 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊 断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。
2007版 急性心肌缺血的ECG表现
• • 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联 男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜 性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒臵≥0.1 mV合 并高大R波或R/S>1
2007版STEMI分期
• ③愈合期（7 天～ 28 天）相当于传统演变期 （七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要 是坏死及缺血图形，特点是T 波演变及恒定Q 波， ST 段恢复到基线为特征； • ④陈旧期（数月～数年），相当于慢性稳定期 （七版：数周到数月），心电图病理Q 波恒定， 也可出现胚胎r 波，ST-T 段可恢复正常，或出现 T 波倒臵、低平。若ST 段持续抬高可能合并室壁 瘤。
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断 标准
• 2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴 有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束 支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓 的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物 标志物在血中出现之前。 • 3，在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治 疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限 提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志 物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死， 其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮 病 • 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心 包炎 • 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤 其是烧伤>30%体表面积者 • 过度劳累者
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版
• 4.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证 实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99% 正常 上限值。 • 5.CABG相关心肌梗死定义：cTn 升高值超过99% 正常上限值的10 倍；而且出现新发病理性Q波或 新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞， 或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运 动异常。
2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创 伤 急性或慢性充血性心力衰竭 • 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 • 横纹肌溶解伴心肌损伤 • 肺栓塞、严重肺动脉高压
2007版 陈旧性心肌梗死的ECG表现
• V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型 • 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波 ≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型 • V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺 陷)
1979年版与2007年版MI定义比较
日 照 市 人 民 医 院 崔 建
急 性 全心 球梗 统的 一诊 定断 义标 准 变 迁 -
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1979年WHO对心肌梗死的定义
• 符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI –典型症状，如胸部不适（typical symptoms, i.e., chest discomfort） –酶学升高（enzyme rise） –典型心电图改变包括Q波的出现（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）
传统的“3 ∶ 2 模式”
• 传统的“3 ∶ 2 模式”是指：①缺血性胸痛病史； ②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现； ③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。
2007 年欧洲心脏病学会
• 现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1” 为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项中 任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞 （LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像 学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。
非ST段抬高AMI与不稳定型心绞痛的鉴 别
• NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重， 持续时间更长 • NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒臵比UA更明显和 持久，并有系列演变过程，如T波倒臵逐渐加深， 再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。 • 是否检测到血中心肌损伤标记物。 • 高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75% 则为非Q波心肌梗死。
患者是急性心肌梗死吗？
– – – – 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a与4b型：PCI相关性 心肌梗死 – 5型：CABG相关心肌梗 死
• 突出病因的诊断
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗 死诊断标准
• 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死： • 1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后 降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即 正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心 肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化， 即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有 ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非 STEMI],(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显 示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
入院前3天心电图
入院第二天7am
入院后第二天2pm
心脏彩超
• • • • • • • 节段性室壁运动异常 二尖瓣轻度反流 主动脉瓣钙化，轻度反流 三尖瓣少量反流 肺动脉轻度高压 左室舒张功能减低 左室下壁基底段-中间段厚度变薄，约6mm，回声偏低，运 动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动 幅度可。 • EF56% FS29%
2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗 死诊断标准
• 4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术 (CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提 示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志 物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新 的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或 自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证 据，定为与CABG相关的心肌梗死。 • 5，有AMI的病理学发现。
病例
• 许某，男，74岁，以“反复胸闷7天”为主诉收入院。 • 劳累时诱发，持续时间可达10分钟（30分钟），休息后 可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。 • 既往健康，饮酒史4两/日×50年，不吸烟。
病例
• 查体：T36.0℃，P64次/分，R18次/分， BP110/70mmHg，神志清，精神一般，双肺无干 湿性罗音，HR64次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊 区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。 • 入院第二天早心肌酶谱：CK91u/L,CKMB12u/L， 肌钙蛋白0.12ng/ml↑。入院第三天心肌酶谱正 常。
2007 年欧洲心脏病学会
• 2007 年欧洲心脏病学会（ESC）/AHA/ ACC/WHO 颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心 血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌 坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规 心电图诊断AMI 诊断标准发生变化，从传统的 “3 ∶ 2 模式”发展为“1+1 模式”。
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足 以下条件方可诊断。 • 1.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分 位）和降低伴以下情况。 a.缺血性临床症状。 b. 新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完 全性左束支传导阻滞。 c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异 常。 d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版
• 2.猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新 出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志 物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。 • 3.PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99% 正 常上限值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高， cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价 值 。同时出现1中所规定的内容。
• 相同点： – 缺血症状 – ECG动态改变 – 心肌坏死标记物动 态改变 • 不同点 – 强调肌钙蛋白的 决定性作用，在 存在心肌缺血证 据的情况下只要 升高，即可诊断 – 增加影像学诊断 的价值
2000年版与2007年版MI定义比较