孤立性肺结节处理策略(NCCN2015肺癌筛查 Fleischner协会)
肺孤立性结节诊断和处理的实用算法
肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式Vishal K.P MBBS, Sagar K.N MBBS ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中经常遇到，且对临床医生诊断来说是一个重要的挑战，其鉴别诊断范围广，从良性肉芽肿、感染进而到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观念包括其定义、形态学特点、合适影像方式和对恶性病变验前概率的评价。
实性、亚实性性肺孤立性结节的形态学识别在随访和进一步处理选择上是重要的，这两个系列的第一部分，进一步定义肺孤立性结节形态学特点和多种适用的影像方式；在第二部分，阐述了恶性病变验前概率的定义和肺孤立性结节诊断算法。
缩写：ATS:美国胸部协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃样结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:肺非小细胞癌；PPV:阳性预测值；SPN: 肺孤立性结节；SUV：标准摄取值;肺孤立性结节定义是直径≤3CM的阴影，其边缘至少2/3为肺实质。
该定义意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎。
然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质淋巴结排除在外。
所有胸片中，肺孤立性结节发现率0.09%~7%。
某8个用CT筛查肺癌大样本回顾性研究阐述肺孤立性结节发生率为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。
肺孤立性结节病因学范畴显示，其实是一个很大的疾病谱，包括良性疾病如错构瘤，到潜在致命性疾病如原位癌（表1）。
因而，及时、准确确定肺孤立性结节病因确实十分重要；因为，早期肺癌外科切除是最多的治疗手段。
同样，避免对良性肺孤立性结节进行胸部手术无论什么时候都可以明显减低病死率。
肺孤立性结节诊断的算法在第二部分描述，临床评估：肺孤立性结节并不总能由临床症状而提示其存在，也不能像黑色素瘤和乳腺肿块那样症状明显。
尽管肺孤立性结节可能是潜在的，但大量的临床风险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，阐明以前有恶性肿瘤的详细病史很关键，有恶性肿瘤病史的大部分肺孤立性结节被诊断为恶性。
孤立性肺部结节的评估和处理PPT26页
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
孤立性肺结节的临床处理
处理策略
▪ 磨玻璃结节：结节< 6 mm无需常规随访。如果结节> 6 mm，则在6~12 个月时复查CT，然后每2年一次，持续5年。如果结节部分为实体，考 虑切除。
▪ 部分实性结节：结节< 6 mm，患者可无需常规随访。若结节> 6 mm， 则在3~6个月内复查CT，若结节继续生长或具有> 6 mm的持续性固体 成分，则恶性风险高，应考虑切除。如果结节与先前的固体成分相比没 有变化且< 6 mm，则应每年进行一次CT检查，持续5年。如为多发结 节，3～6个月复查CT。参阅上述信息进一步管理单个结节。
▪ 4X类（疑似恶性）：包含3或4类伴有疑似恶性肿瘤其他特征影像发现， 包括毛刺、1年内磨玻璃样结节大小翻倍和局部淋巴结肿大。
处理策略
▪ 需综合评估结节大小、外观、患者风险因素等方面因素，对发现 SPN患者进行管理，以下为Fleischner协会指南对此作出的指导。
▪ 实性结节：低风险结节< 6 mm，患者可无需常规随访；如果是高 风险患者，可在12个月时进行复查CT。如果结节为6~8mm，无 论患者的风险如何，在6~12月内进行复查CT，并在18~24月再次 进行CT。如果结节＞8 mm，则考虑在第3个月时复查CT。如果 风险较高，诊断性活检对于区分结节的病因至关重要。
评估恶性风险
▪ SPN的某些影像特征可能会提示恶性肿瘤风险。与光滑边界相比，边界 不规则更易发生恶性。但若患者存在胸外癌症病史，边界光滑的圆形 SPN可能是原发肿瘤经血行转移到肺部形成。
▪ 分叶征可反映肿瘤生长是否均匀，良性SPN多表现为无分叶或浅分叶征， 若存在明显分叶征则恶性SPN的可能性较大。有研究指出，在肺腺癌组 织中，分叶征的出现概率达80%。
肺内孤立性结节的处理
肺内孤立性结节的处理孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules, SPN）指直径2 ～ 30 mm 的全肺惟一的类圆形孤立性病灶，具体说（1）SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影；（2）根据直径大小分为：微小结节（3～5mm），小结节（5～10mm），结节（≥10mm）；（3）根据HRCT上的密度分为：非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。
全世界每年通过筛查检出SPN 约15 万例，在检出的SPN 中，恶性肿瘤占10% ～70% 不等，良性病灶中80% 为炎性肉芽肿，10%为错构瘤。
1、扫描X 线片发现率明显低于CT，对于1 cm 以下的小结节常常漏诊。
有研究指出，低剂量螺旋CT发现的病灶数可8 倍于普通X 线片；还有学者发现，低剂量CT 发现的亚临床小肺癌，76%在X 线片上无法显示。
所以筛检的工具应当选择CT 而不是X 线片。
当然，随着肿瘤免疫检测技术的发展，对肿瘤免疫表达物的检测也对筛检会发挥越来越大的作用。
CT扫描的层厚对分辨率影响很大，层厚越薄，遗漏病变的机会越少；但是目前尚无扫描层厚与诊断准确性之间关系的可靠资料。
1999年，日本肺癌协会公布了一项CT 筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3 mm 的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。
而Shingo等研究表明，以1mm 的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。
所以目前用10mm 层厚进行的筛检将有大量遗漏。
随着多层螺旋CT 的发展，层厚越来越薄，目前16 层CT 常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。
关于扫描条件，在电压不变（120～140 kV）的情况下，不同的作者报道的最佳剂量不同，从20 mA到120 mA 不等。
Schoepf 等建议以120 kV 的电压，10～40 mA 的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。
孤立性肺部结节的评估与处理课件
孤立性肺部结节的成因较为多样，可能与炎症、 结核、真菌感染、肿瘤等有关。
孤立性肺部结节的治疗方法取决于结节的性质和 成因。对于良性结节，一般采取观察随访的方式 ；对于恶性结节，则需要进行手术切除、化疗、 放疗等综合治疗。
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护理方法
心理支持
为患者提供心理支持， 缓解其焦虑和恐惧情绪
。
健康生活方式
鼓励患者保持健康的生 活方式，包括戒烟、健 康饮食和适量运动等。
药物治疗
根据医生建议，使用抗 炎或抗肿瘤药物进行治
疗。
密切观察
定期进行胸部影像学检 查，密切观察肺部结节
的变化情况。
CHAPTER 05
孤立性肺部结节的常见问题 与解答
分类
根据结节的良恶性，可分为良性 孤立性肺部结节和恶性孤立性肺 部结节。
发病原因
01
02
03
感染
如细菌、真菌、病毒等感 染，可能导致肺部炎症反 应，形成炎性结节。
良性肿瘤
如错构瘤、硬化性血管瘤 等良性肿瘤，可在肺部形 成孤立结节。
恶性肿瘤
肺癌是最常见的恶性孤立 性肺部结节，其他恶性肿 瘤转移到肺部也可能形成 孤立结节。
诊断方法
影像学检查
X线、CT等影像学检查是诊断孤立性 肺部结节的主要手段，可观察结节的 大小、形态、边缘及周围组织情况。
实验室检查
组织学诊断
通过穿刺活检或手术切除结节进行组 织学诊断，是确诊孤立性肺部结节性 质的金标准。
血液检查可了解患者全身状况，如血 常规、肿瘤标志物等。
CHAPTER 02
孤立性肺部结节的评估
组织学评估
组织学评估是通过获取肺部结节的组织样本，进行病理学检 查，以确定结节的良恶性。
孤立性肺结节的诊断及处理策略
由于肺癌发病率和死亡比例的不断上升，它现已变成所有恶性癌症中发病率最高的，当确诊后，80%的病人早已处于晚期，错失了最好的治疗手术机会。
肺部孤立性小结节的原因错综复杂，因此，尽早明确其良恶性循环对此制定有效的方案至关重要，因此，肺部孤立性小结节的诊断和治疗一直是临床研究的热点。
由于人们对健康的重视和影像学技术的发展，特别是CT扫描仪器的应用，孤立性肺结节的检测率得到了很大提升。
这使得肺癌患者可以通过有限的肺切除术来改善生活质量，同时降低治疗成本和病死率。
孤立性肺结节的评估：（1）孤立性肺结节的危险包括：老年、抽烟史、尘肺、慢性阻塞性肺疾患、石棉暴露、癌症史等。
研究发现，60岁之上人群中有50%的结节为恶性，而四十岁以下人群仅占3%。
抽烟者患肺癌的可能性高于30%，而不吸烟者的可能性低于1%。
此外，孤立性肺结节的不良发生率也会受到影响，其中SPN的不良概率与结核直径、周长和体积呈正相关，其中结核直径小于5mm、5～9mm毫米、10～20mm，大于2em的不良概率分别为〈1%和2%一6%、18%、50%。
②孤立性肺结节位置：肺癌的侵袭位置多在肺上叶，特别是右肺上叶，而大多数转移瘤位则处于肺下叶，大约〉50%SPN的肺癌结核处于肺的附近部位，而与肺裂或胸膜连接的结节癌变危险性较低。
此外，调查结果指出，非钙化性肺结节邻近肺裂的不良风险也较低。
③通过观察SPN图像的外形特点，可以确定肺结节的良恶性。
良性结核的界限往往是清晰、平滑、完整，没有分叶，有时候可以看到粗长的毛刺，钙化特征表现为弥漫型、层状或同心圆，病灶中心呈爆米花状。
不良结节的特点是边界混乱，深分叶，细短毛刺，周缘组织向结节纠集，钙化多处于病灶边界，不可定形，呈小斑块样、细盐状或沙砾状，钙化越细小、越少，胸膜挛缩和毛细血管聚集的情况下，恶性倾向越大，84%的SPN空洞壁厚薄大于15mm，属于不良结节。
学者们通过对肺结节的三维边缘、形状和体积进行计算，发现体积超过666 mm3的肺结节具有较高的风险。
优质实用课件推选——孤立性肺部结节的评估与处理
50/M 发现左上肺结节
2020/8/6
2020/8/6
微浸润腺癌（MIA） （手术后病理检查）
性钙化
玻璃样
实性结节或混杂
性结节
2020/8/6
问题七：可用处理方法
胸部CT定期随访观察 经验性抗感染治疗 PET-CT检查 纤维支气管镜 CT引导下肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸手术
2020/8/6
2013 版 ACCP 指南实性肺结节的影像学(CT) 随访
结 节 直 径 随访时间
mm ≤4 ＞4~6
能的危险因素
(5~65%)
高度恶性可能 (65%)
结节直径
﹤8mm
8-20mm
﹥20mm
年龄
﹤40岁
40-55岁
≥55岁
个人史（吸烟，
吸烟﹤400年.支，吸烟≥400年.支；
职业）、家族史
无
或吸烟≥400年. 有肺癌家族史；
支，戒烟≥15年 有慢性肺部疾病
史
结节性质
边缘光滑，中心 边缘不广整，磨 边缘毛刺、分叶，
（≤8mm）
大结节（1～3cm）。
➢ 包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性 可能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。
问题二：如何发现肺部结节?
➢ 当胸部 X 平片或胸部 CT 提示可见性的不明性 质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资 料 [8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳 定 2 年以上，则不需做进一步的诊断检查。
2015肺部结节诊治中国专家共识解读
2015-08-12医学界影像诊断与介入频道医学界影像诊断与介入频道提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移，即早发现、早诊断和早治疗，如何筛查肺部结节？如何精准地进行良恶性分类及早期诊断？是肺癌防治所需解决的重大问题。
支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。
预计中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万，目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。
在不同国家，甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率均不相同，为此美国胸科医师协会（ACCP）及Fleischner协会分别制定了相应的肺部结节的管理指南，2013年美国国立综合癌症网络（NCCN）推出了肺癌筛查指南。
根据我国肺癌发病特点及危险因素的不同，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定推出了中国肺部结节诊治共识，其目的为建立科学和规范的肺部结节评估随访策略，提高良恶性鉴别的精准水平，使恶性肺结节患者尽早获得治疗，同时避免良性肺结节患者接受过度治疗。
明确规范了需要筛查评估管理的肺部结节定义共识定义的肺部结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。
定义孤立性肺结节为无典型症状，单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
共识不考虑直径>3 cm 者的肺肿块及弥漫性或多发性结节，但包括单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。
进一步丰富规范了肺结节的评估内容和管理模式共识对肺部结节的评估，即良恶性的预测不仅考虑结节的大小，而且需全面综合分析患者的临床特点和危险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，结节的边缘形状、钙化及位置等因素加以综合判断。
针对我国医疗现状患者数量多，检查过度、图像质量差，缺乏规范，肺结节定性困难的特点，在共识中强调影像学检查低剂量、薄层高分辨率重建，甚至对发现的肺结节病灶靶重建或靶扫描( 结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征。
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孤立性肺结节处理策略（NCCN2015肺癌筛查Fleischner
协会）
随着低剂量螺旋CT筛查的普及，孤立性肺结节的检出率明显提高。
如何鉴定肺结节的良恶性及对于考虑良性结节的随访时间的选择是临床医生目前面临的棘手的问题。
目前针对肺结节的处理目前有很多重要的可参考标准，但各个标准均未达成统一的共识。
本文通过结NCCN2015v1肺癌筛查指南及Fleischner学会对孤立性肺结节的处理策略进行阐述。
一、NCCN指南和Fleischner协会筛查人群的选择
两个指南中均建议对于高危人群进行常规筛查。
高危人群界定标准为,年龄在55-74岁之间，每年吸烟至少30包，目前正在吸烟或戒烟不超过15年。
不同指南一致推荐，对于戒烟超过15年且无其他危险因素人群，不建议进行常规筛查。
对于每年吸烟大于30包，年龄55岁以上及具有肿瘤家族史的人群进行筛查，可以早期发现肺癌病变。
二、孤立性肺结节的处理策略。
2.1Fleischner处理原则
2.1.1实性肺结节处理原则：
实性结节直径≤4 mm，低风险人群，无须进行随访；高风险人群，应在第12月进行随访，如随访结果显示结节稳定，
则不需要再进行随访。
实性结节直径为4-6mm，低风险人群，应在第12月进行随访；高风险人群，则应在其第6-12 月时进行随访，如果随访显示结节稳定，可于第18-24 月时再次复查。
对于6-8 mm的实性肺结节，低风险人群，6-12月随访一次，如果无变化18-24随访一次；高危人群，3-6月随诊一次，如果无变化18-24个月随诊一次。
结节直径＞8mm，无论有无风险因素均于3、9、及24个月进行增强CT、PET/CT或穿刺检查。
此外需要注意的是：①对于既往具有肿瘤病史的患者随访时间应该缩短。
②35岁以下人群肺癌发生率小于1%，且对放射线敏感，应用CT随访时应慎重。
③考虑炎症性病变时，抗炎治疗后应缩短随访时间。
④小病灶内钙化多提示良性病变。
⑤大于8mm病灶恶性可能性为10-20%，应积极采取治疗手段。
2.1.2非实性肺结节处理原则：
纯磨玻璃密度结节直径≤5mm，不需要随访。
推荐理由为，此类结节多为不典型腺瘤样增生，结节大小稳定，几年内通常无变化。
纯磨玻璃结节直径＞5mm，建议3个月复查CT，如果结节没有变化，每年复查1次CT，至少持续3年。
对于非实性结节中，如果实性成分＞5mm,建议3个月复查CT，结节无变化时，进行活检或手术切除。
如果实性成分＜5mm，建议3个月复查CT，结节未发生变化，每年复查1次CT，至少持续3年。
对于部分实性结节＞10mm考虑PET-CT检
查。
首次复查推荐为3个月主要原因为：①纯磨玻璃结节和部分实性结节都可能在短期随访后消失。
②短期随访还能确保早期发现迅速增大的结节，并在早期进行相应的处理。
2.2肺癌NCCN2015v2筛查指南处理原则
2.2.1实性或部分实性结节处理原则：对于结节直径小于
6mm，每年LDCT检查，持续2年。
结节直径为6-8mm，3个月后复查LDCT，结节大小无变化，6个月后复查LDCT，仍无变化则12个月后复查LDCT，之后每年复查LDCT，持续2年。
结节直径>8mm，考虑PET/CT检查，如低度怀疑肺癌，进行随访，随访原则与结节直径6-8mm一致。
高度肺癌，活检或手术切除。
以上所有情况如在随访发现结节增长，建议手术切除。
2.2.2非实性结节处理原则：结节直径，12个月后复查CT，结节大小无变化，每年LDCT检查，持续2年。
直径5-10mm，6个月后复查CT，无变化，每年LDCT检查，持续2年。
直径>10mm，3-6个月后复查LDCT，如稳定，可以6-12
个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。
以上所有情况随访过程中如果发现结节增大或者非实性结节向实性结节转变，除直径
三、NCCN指南和Fleischner之间的异同点
两个指南主要参考NLST试验结果，并且数据主要来自于
E-ELCAP和NELSON试验。
尽管不同协会针对于需要应用
LDCT筛查的靶人群非常相似，但对于阳性结果的随访仍有很多不同。
对于＞5 mm的孤立性纯磨玻璃影Fleischner 指南认为，应该在发现3 个月进行随访，以明确其持续存在，之后每年复查1次CT，至少持续3年。
NCCN指南建议6个月进行随访，之后每年CT复查，持续2年。
Fleischner、NCCN指南对于较大的部分实性肺结节的CT 随访建议基本相似。
但对于筛查风险问题，两个仍存在争议。
四、总结
不同指南为临床医生对于孤立性肺结节的处理提供了可靠的循证医学证据，但由于不同指南参考的循证医学证据不同很难达成一致。
期待未来有更高级别临床证据来细化和改进这些指南，使孤立性肺结节的诊断及处理进入精准时代。