表面膝关节置换假体
膝骨性关节炎初次人工膝关节表面置换的治疗时机
膝骨性关节炎初次人工膝关节表面置换的治疗时机叶添生;张寅权;张平;李荣荣;方大标;王慧慧;孙洪体【摘要】Objective To explore the first artificial knee osteoarthritis knee joint surface replacement treatment time.MethodsAccording to the Kelgren - Lawrence X-ray osteoarthritis classification and grading Outerbridge cartilage injury, using multiple linear regression analysis method in 21 patients (23) of severe knee osteoarthritis patients primary artificial knee arthroplasty, statistical analysis of the independent variable factors and linear dependencerelation between the effect ofsurgery.ResultsThe incidence of postoperative pain and dysfunction were significantly improved, an average folow-up of 11.2 + / - 1.5 months, according to the HSS score, optimal 16 knees; Good 3 knee; 4 knees. Multiple linear regression equation of hypothesis test of statistical significance.Conclusion Severe knee osteoarthritis and implementation of the first patients without artificial knee joint replacement therapy and artificial knee joint surface displacement can significantly improve curative effect, but the surgery has certain curative effect degrees of risk and unknown factors.%目的：探讨膝骨性关节炎初次人工膝关节表面置换的治疗时机。
人工膝关节置换假体的选择
综述Review人工关节是医疗中置入人体内部的材料，因此其要求极为严苛，不仅需具备高强度摩擦，还不能够与人体发生任何排斥反应。
近些年来，随着我国医疗事业的发展，关节假体材料和设计的不断进改进，人工膝关节的假体置换已经广泛的推广在临床治疗中，并取得了较为满意的医疗效果[1]。
但是因为关节假体一旦置入体内，更换的难度和代价极高，因此，做好人工膝关节的假体选择十分重要。
现阶段医疗事业中所使用的膝关节假体大体可分为三类：部分膝关节置换假体、全膝关节置换假体、膝关节翻修假体。
1.部分膝关节置换假体的选择现阶段国内所应用的部分膝关节假体有单踝置换、髌骨关节置换等，因其置换的医疗技术标准较高，适应症相对较少，因此在临床上应用范围和使用率比较低。
（1）单踝置换单踝置换是一种表面置换手段，其手术保留关节前后较差的韧带部分，创伤相对较小，因此，可以使患者恢复较好的步态与关节灵活性。
据近些年来的医学报告资料显示，单踝置换的生存率以高达95%~98%[2-3]，其具有一定优势与适应症，是单侧胫股病损的最佳的医疗方案。
但是因为这一手术本身的适应症比较少，术后的胫骨较易松动，因此，其应用范围相对不广。
（2）髌股关节置换这一关节置换手段主要是应用于局部性髌股关节的病变，最早在1979年应用，随着医疗技术的不断进步，新一代髌股关节的假体出现，在设计中更加符合人体关节的运动规律与解剖结构，置换之后假体的实际生存率明显提升。
髌股关节的置换只作用于髌股表层，更换滑车保留外侧胫骨、交叉韧带、软骨面[4-5]，手术的恢复期短，创伤较小。
其适用范围包括髌骨局限性关节炎、创伤性关节炎，利用保守治疗手段无效，且胫骨关节已经产生病变的患者[6]。
其适应症相对较少，相关研究和观察报道等也比较少，因此，在临床中的使用案例较少。
2.全膝关节置换假体的选择全膝关节置换是临床中使用最多的一种治疗方式，在近些年来，医疗供应商退出了多种全膝关节的假体，其功能在进一步提升和完善，关节灵活性和步态都与正常关节相似，是现阶段推行范围较广的假体类别。
人工膝关节表面置换术护理查房ppt课件(图文)精选全文
病人介绍
• 主诉：双侧膝关节疼痛10余年，加重1年。 • 现病史：患者，尚XX，女，70岁，诊断 ：双膝骨性关节炎（右侧重）。中医诊断：膝痹病。患者
于20XX.4.29.16:21分以“双侧膝关节疼痛10余年，加重1年。”为主诉入院。神志清，精神好，双膝 关节钝痛，疼痛评分3分，双膝关节内翻畸形，固定屈曲畸形，双膝轻度肿胀，小腿轻度外旋，末 梢感觉运动均好。心里平静；舌质淡红，苔白，脉弦，纳佳，夜寐安，二便通调。 • 治疗经过：患者入院后给予详细的入院评估，完善各项检查。给予骨科二级护理，低盐低脂饮，留 陪护一人，于X月4日日给予氯化钾10nl口服，每日2次，赛来昔布胶囊0.2G口服，每日2次，定于X 月5日在腰麻加硬膜外麻醉下行右膝关节表面假体置换术，给予术区备皮，禁食水，导尿。
膝关节置换的适应症及禁忌症
适应症：
1.严重的关节疼痛限制了您日常的活动，如行走、上下楼梯、起身和坐下等。没有助行器，您可 能寸步难行。
2.夜以继日的中度或重度膝关节疼痛。 3.减少活动、扶拐行走和抗炎止痛药物不能缓解的慢性关节炎症和肿胀。 4.膝关节内、外翻畸形 5.膝关节僵硬、无法正常屈伸 6.无法耐受止痛药物或药物的并发症 7.封闭、理疗及关节镜等其它外科治疗不能再改善症状
一、 康复指导： 1）继续遵医嘱进行功能锻炼，注意逐渐增加活动量，避
免活动过量，以防止关节肿胀，积液。 2）行走时应每天增加行走次数，其次才是逐渐增加行走
的距离，行走时应使用助行器或拐杖来保护关节。 3）回家一周后可使用静态自行车进行康复训练，术后6
周内避免跳舞、体育运动等（除游泳外）有强度的活动。 4）股四头肌肌力训练：直腿抬高 100个/天;10个/组，至
少3个月。 坐床边抬腿练习，踝部加沙袋1-2公斤
全膝关节表面置换术PPT课件
全膝关节表面置换术
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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• 膝关节是一个复合关节，有股骨内、外侧 踝和胫骨内、外侧踝以及髌骨、韧带、肌 肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损 伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是 骨性关节炎。
感谢观看
圆柱形褥疮垫 气压止血带 输液架
• 患肢轻度屈曲膝关节，通过髌骨前方坐直 切口，至于胫骨结节
将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板
股骨处理
• 在股骨远端后交叉 韧带附着点前方1厘 米处钻一个孔（电 钻）
• 钻孔方向在前后位 及侧位都平行于股 骨干
将股骨髓内导引 插入髓腔,触针 触及前方皮质, 股骨远端
安产打用用安 装生压松环装 胫的松质钻基 骨隧质骨开座 假道骨打孔模 体用，压，块 柄做所器并，
安装假体
活骨水泥时 记住要计时
弯打 钳入 去假 掉体 多时 余要 的准 骨备 水尖 泥刀
和
在等骨水泥待干时处理髌 骨，三助剪引流管
• 1#VQ，3-0#VQ依次缝切口 • 2-0#慕丝线缝皮 • 4个棉垫一卷弹力绷带加压包扎 • 松止血带 • 送病人回病房
• 骨关节炎的主要改变是关节软骨面的退行 性变和继发性的骨质增生。主要表现是关 节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变 窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬 化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期 骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨 剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游 离体。
膝关节置换适应症
适用于终末期关节疾病的治疗 ▪ 重度疼痛、关节功能障碍 ▪ 畸形 ▪ 关节不稳定 ▪ 活动度丧失
适应症
骨性关节炎 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变
引起全膝表面假体置换手术下肢力线不好的几个原因
假体远侧 面中心连线作为股骨机械轴 。胫骨平 台金属托上 缘
中心与距骨上缘关节面 中心连线作为胫骨机械 轴。二轴 的夹
角作为力线偏差角度 。以膝关节 内翻为负角 ， 翻为正角。 外
３ 测量 结果
本组 ８ 中 ， 。 １ ， 。 １ ， 。 ２例 ， 。 ２例 一７者 例 一６者 例 一５者 一４ 者 １ ， 。 ３例 ， 。 ６例 ， 。 １ ，。 ３ 例 ，。 １ 例 一３者 一者 ２ 一 者 ５例 ０者 ｌ １者 ０ ｌ
肢力线偏差超过 ３的 儿 例进行原因分析 ， 。 术前 ｘ线片测量失
误者 ４例 ， 股骨髓 腔杆插 入点定位错误者 ３例 ， 胫骨截骨定 位 杆安置点不 当者 ２例 ， 具上述 ２个或 ２个 以上原 因者 ｌ ， 兼 例 不 明原 因者 ２例 。
４ 讨 论
点 ， 以， 所 髁间隆突中点仍有一定的偏差 。建议近 端点 的选 择 采取如下的方式 ： 在胫骨近 端划出 ｌ条大体 的截骨线 ， 先 截骨
均未行 髌骨 假体置换 。术 前 ｌ天以及术后 ３天常 规预防性应
用 抗 生 素 以及 抗 凝 药 物 。术 后 第 ｌ天 在 Ｃ Ｍ 辅 助 下 进 行 膝 Ｐ
关节主被动 屈伸 以及股 四头肌功能锻炼 。术后 １ 月摄全下 个
肢负重位后前位 片。
附图 全膝关节表面假体置换术后下肢力线偏差角度表 ４ ２ 术前 Ｘ线 片测 量的问题 ． 要在 术前 Ｘ线片 上进行股 骨 机械轴 与解剖轴 的标识 ， 并对二轴 的夹 角进 行测量 ， 根据 夹角
维普资讯
中 医正 骨 ２ ０ ０ ７年 ８月 第 １ ９卷 第 ８期
（ ６５・４ ・ 总 ０） ５
引起 全 膝 表 面假 体 置 换 手 术 下肢 力 线不好 的几个 原 因
人工膝关节表面置换术后假体排异反应一例报告
（ 图 １ 。 血 、 尿 、便 常规 及 血 生 化 、 红 率 １２ ｍ ／ ，Ｃ 一反 应 蛋 白 ２ ２５ ／ 见 ） １ ｍ ｈ １． ７ｍｇ 细 胞 沉 降 率 、风 湿 系列 、肿 瘤 系列 、病 毒 Ｌ 当 天给 予 关 节 腔 穿 刺 ，抽 出 褐 色黏 稠 。 系列检 查 均 无 明 显异 常 。 临床 诊 断 ：右 膝 的 关 节 液 约 ５ ｎ。 关 节 液 送 检 结 果 为 ： ０ｆ １ 关 节 骨 性 关 节 炎 。根 据 患 者 的病 史 ，决 定 白 细胞 计 数 ２ ， １×１ ８７ ０ ／Ｌ．红 细 胞 ０ ２ ３ ．６ 采 取 右膝 关 节表 面置 换 手 术 治 疗。 在 完 善 × ０ ／ ，多个核 细胞 ９ ％ ，单个核 细胞 １ Ｌ ４ 术 前 准 备 后 ， 于 ２ １ —１ ００ ２—２ 实 施 了 ４ ６ ；总蛋 白 ６ Ｌ ％ １ ，糖 ０ ｍ ｏ／ ， 类风 ｍ ＬＬ “ 右膝 关节表 面置换术 ” 。假 体 采用 Ｔ Ｃ— Ｐ Ｕ Ｔ Ｏ Ｕ Ｉ Ｎ 人 工 膝 关 节 系统 （ Ｌ Ｓ ＭＳ Ｌ ＴＯ 见
位 置 ，一切 正常。患者可以做 直腿抬 高活 期 间，关节腔 仍 不 断有渗 出，每 ４～５ ｄ 者在 ５年前 因为踝 关节畸形做手术并运用 穿刺 １次，病情反复。手术后 半年，患者 外 固定 支 架 。 手 术 １ 后 ，上 外 固定 支 架 动 和 主 动膝 关 节屈 伸 活动 ， 同 时 配合 持 续 周
中性 粒 细 胞 分 数 ０ ８ ４ 血 红 蛋 白 ８ ． ．０ ， ３２
受限， 出现 跛行 ，膝 关节逐 渐肿 大畸形 。
膝关节置换假体
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关节几何形态
. . . 这将减少边缘负荷的危险相应的减少了超高分 子聚乙烯的磨损!
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活动半月板
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股骨－胫骨的高形合度在全膝关节置换中是一个和好的特征， 可以减少股骨髁和胫骨平台超高分子聚乙烯的接触应力，这 一应力可以导致假体的松动。8 但是，形和好的假体可以产生高的剪切应力，这同样会导致 松动19
髌股关节友好：固定半月板<活动半月板
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解剖型胫骨平台
——专利的燕尾槽设计
一些活动半月板在膝关节急速 屈曲时有可能出现脱位
而高抛光燕尾槽设计可有效 的防止活动半月板的脱位, 旋转自如,降低面下磨损
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关节几何形态
当负荷作用时，单一半径的设计尽管 接触面积较小，但仍然优于平面设计 ...
. . . 但当负荷作用在一个髁，曲面设计可 以有一个大面积的接触，而平面设计可能 产生边缘符合，导致高的接触压强15
15 . Engh G.H., Dwyer K.A.: “Mechanical Failure: Implant Breackage and Loosening“ from Fu F.H. et al editors: Knee Surgery, 北京威联德骨科技术有限公司 Williams and Wilkins, 1994
膝关节表面置换术
对于膝关节的屈曲挛缩畸形，在股骨侧常规切骨后 ，应首先切除股骨髁后方骨赘，解除骨赘对后关节 囊的挤顶。＜15°的轻度屈曲挛缩，一般通过股骨
后髁骨赘切除和后关节囊松解可以解决；如果还有
屈曲挛缩，而且伸直间隙小于屈曲间隙，则可以再 增加2mm的股骨远端切骨量，应能矫正屈曲畸形， 此时，仍可以用后交叉韧带保留型假体。介于15° ～30°之间的中度屈曲挛缩，除了切除股骨后髁骨 赘.松解后关节囊及切除后交叉韧带以后，多需要在
⑺屈曲间隙合适，伸直间隙松弛：解决办法是用股 骨远端的假体补片，将股骨假体向远端移，缩小伸 直间隙。
⑻伸直间隙紧张，屈曲间隙松弛 这是最常见的问 题。原因和解决方法如下。①检查股骨假体在矢状 面上的位置，如果偏前，可考虑用带偏距加长柄的 股骨假体，将假体向后移；②增加股骨远端切骨量 ，可加大伸直间隙；③检查股骨假体的尺寸，如假 体过小，换用大一号的假体，股骨后方的缺损用植 骨或假体补片修补；④如果前面的方法都不能平衡 间隙，则可能需要用较高限制性的假体，如PFC Stab.TC3或LCCK等假体。
⑸伸直间隙合适，屈曲间隙松弛；可增加股 骨远端切骨量，将股骨假体向近端移，同时 增加胫骨假体衬垫的厚度。如果仍不能平衡 ，则可以按照第8条内的方法做。
⑹屈曲间隙合适，伸直间隙紧张：2种方法 可以解决这个问题。①增加股骨远端的切骨 量，将股骨假体向近端移，既可增加伸直间 隙；②如果术前膝关节有屈曲挛缩，在股骨 侧松解后关节囊也可加大伸直间隙。
股骨前后髁截骨
股骨后髁比较容易确定，但是，随着内翻或 者外翻畸形膝关节的增加，内髁的后侧部分 （内翻膝）＆外髁的后侧部分（外翻膝）可 能出现缺损。此时，如果我们使用股骨后髁 轴作为参照，股骨截骨将出现内旋（外翻畸 形）或者外旋（内翻畸形），确定股骨旋转 时应综合应用各项技术
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接触应力：固定半月板> 接触应力：固定半月板>活动半月板
活动半月板构件
正常膝关节在屈伸活动过程中存在旋转运动，由于活动半月板的存 在，大大减少了膝关节假体旋转对胫骨假体的剪切力，降低了假体 的松动率 胫骨假体所受的旋转应力：固定半月板> 胫骨假体所受的旋转应力：固定半月板>活动半月板
活动半月板构件
® Gemini MKII LINK
表面膝关节置换假体
系统简介
Gemini MKII 设计理念
• 活动半月板（旋转平台） 活动半月板（旋转平台） • 解剖型设计
• 活动半月板
活动半月板构件
任何固定半月板设计的假体都不可能解决低 接触应力和自由旋转之间的矛盾。
The conflict between low stress articulations and free rotation could not be solved by any fixed bearing knee design.
INSALL • SCOTT SURGERY of the KNEE Third Edition 2001
胫骨假体为不对称设计，其旋转中心位于胫骨平台 后内侧，更加符合生理状态
胫骨假体解剖型设计
中央锥形突起
• 有效拮抗剪切和旋转应力 • 防止内外翻负荷交替作用 • 传递负荷至支撑假体的侧后方骨质
栓
患者
疼痛程度 活动度 稳定性 手术效果
Gemini MK II
髌股界面友好 可旋转半月板 胫骨解剖设计 超过94 % 的病人 手术后HSS评分 达到优良
适应症的选择
a) 严重的膝关节疼痛无痛行走小于500m，x-ray提示有明
显关节间隙改变，经系统保守治疗三个月以上无明显好转 且病人有强烈的治疗欲望。（不明原因的膝关节疼痛应先 查明病因后再作治疗方案）。 b) 膝关节自身的稳定装置存在（GEMINI MKII在不能保 留后交叉韧带的情况下允许不保留）。 c) 患肢的力线不存在严重的畸形（内翻小于25~30度；外 翻小于15度）。 d) 膝关节周围没有严重的骨质疏松和骨质缺损。 患者能够充分认识到手术后的康复训练对功能恢复的重要 性并且能够积极地配合医生的治疗。
典型病例
• 术前和术后的X光片
® LINK Thank you reliable partner today and tomorrow.
Thanks for your kind attention.
股骨假体解剖型设计
在伸直位时，股骨假体与半月板假体 有完美的形合度，增加稳定性，减少 UHMWPE磨损。
股骨假体向远端移行部位的髌骨滑 槽宽阔，在术后膝关节屈曲活动时 ，髌骨与股骨的接触仍然保持位面 接触，同样减少髌前痛的发生
股骨假体解剖型设计
精确的解剖截骨使股 骨截骨面更接近生理 状态，与假体的最佳 形合度使假体所受应 力的分布更加合理。
(Insall , Orthopedics 1998)
活动半月板构件
应力载荷的分布试验
固定半月板
活动半月板
活动半月板构件
聚乙烯的磨损与所受到的压强有关，而所受的压强与接触面积呈线形 函数关系。活动半月板假体的接触面积为1000mm2 ，压强小于5Mpa。 垫片与胫骨假体之间的摩擦系数大大减小
因此,假体之间聚乙烯的磨损：固定半月板> 因此,假体之间聚乙烯的磨损：固定半月板>活动半月板
斜行翼
胫骨假体解剖型设计
• 燕尾槽保证半月板假体灵活旋 转并防止脱位 • 中央的锥形突起可以连接锥形 帽、骨水泥柄或非骨水泥柄-增加固定效果
股骨假体解剖型设计
Mk I
髌股界面陡直 各截骨面不等
Mk I Femur
Mk II
髌股界面接近自然形态 股骨解剖截骨
Mk II Femur
股骨假体解剖型设计
活动半月板构件
由于固定半月板设计的假体要想获得高的活动度,必然限制性小,但接触应力 增加,这意味着磨损势必会增加。而良好的形合度尽管缓解了接触应力，但 势必会限制其活动度。活动半月板假体很好的解决这方面问题，从而使股 骨、胫骨假体间接触面积增大，单位面积的应力负荷下降，后期假体磨损、 假体松动、断裂大大减少。同时又具有一定的活动限度（稳定性），因此 模拟半月板型假体更符合膝关节的复杂的运动生物力学特点。
髌股关节并发症的主要原因是髌骨在股骨髁间滑槽中运动轨迹的 改变，活动半月板假体中旋转平台的旋转可以调整髌骨的运动轨 迹始终处于良好位置 髌股关节友好：固定半月板< 髌股关节友好：固定半月板<活动半月板
活动半月板构件
股骨假体与旋转平台为完全的面接触，并且之间的形合度高， 所以提供了假体之间全方位的稳定 假体之间的稳定：固定半月板< 假体之间的稳定：固定半月板<活动半月板
• 股骨假体分左右侧，假体的外髁 股骨假体分左右侧 分左右侧 高，减少髌骨脱位的发生 • 髌股界面：改进后的髌骨滑槽更 股界面： 长，更宽、更平滑, 更接近于正 常髌骨滑槽的解剖，膝关节从伸 直位到屈曲位过程中，髌骨自外 上向内下进入髌骨滑槽不会出现 弹响，同时宽大平滑的髌骨滑槽 使得髌骨在滑槽内活动不会出现 髌骨与假体边缘的线形接触，减 少了髌骨内压的增高，最终降低 术后髌前痛的发生。
活动半月板构件
• 在膝关节屈曲以及负重时可以 重现前后位的滑动及旋转 • 恢复正常的膝关节运动轨迹 • 减少聚乙烯的磨损 • 降低应力传导
解剖型设计
胫骨假体解剖型设计
对称型胫骨假体 如果追求覆盖，容易导致假体安放在内旋位置，而如追求力线准 确，则内侧平台后方骨质覆盖不全，容易造成下沉。
胫骨假体解剖型设计
活动半月板垫片解剖型设计
• 1) 半月板呈深盘状，分为左右侧， 并且根据股骨，达到完全的 面与面接触，为假体之间提供了 全方位的稳定，使股骨假体与半 月板假体之间的接触更完美，降 低轴向负荷的接触压力，减少磨 损和松动的发生。 （聚乙烯垫片型号根据股骨假体来选 择，使得股骨假体与聚乙烯垫片 形合度更加）
• 胫骨假体分左右侧 • 胫骨假体型号多 每侧5种型号，最大可能满足不同患者的 需要。
胫骨假体解剖型设计
内侧
Churchil DL, et al. The transepicondylar axis approximates the optimal flextion axis of the knee. Clin Orthop,1998,356:111-118
因为膝关节假体松动90%发生在胫骨假体，通过解剖型设计，假 体与胫骨皮质接触，利用皮质骨支撑假体，减少下沉，最终实现 降低翻修率目的。
胫骨假体解剖型设计
解剖型假体由于为非对称设计，安装时不容易将假体安放致内 解剖型假体 旋位置，只需将假体与胫骨截骨面尽可能的重合，即可保证正 确对位和力线
胫骨假体解剖型设计
活动半月板垫片解剖型设计
• 半月板的前唇均较高， 即使在无法保留后叉韧 带的情况下也可维持关 节的稳定性
Gemini MKII为我们提供了： 为我们提供了： 为我们提供了
• 解剖型设计和符合生物力学特征的固定 符合生物力学特征的固定 • 假体之间良好的形合度 • 低接触应力和低磨损 • 灵活的旋转能力消除假体固定界面的不良应力 • 简捷精确的假体植入技术 • 超过94 % 的病人手术后HSS评分达到优良