治疗慢性阻塞性肺病的经验

陶凯教授治疗慢性阻塞性肺病的经验香港中文大学中医药研究服务中心陈肇麟中医师摘要：陶凯教授，山东中医药大学附属医院呼吸内科主任医师，现任香港东华三院-香港中文大学中医药研究服务中心顾问中医师，香港中文大学中医学院客座教授，擅长以中药治疗呼吸科疑难疾病，用药以少毒而效显为特点，突出中药治疗疾病的优势。

此文章是本人跟随教授多月，对教授治疗慢性阻塞性肺病经验的总结。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，这与肺部长期接触有害气体或有害颗粒而造成的异常炎症反应有关。

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有关，慢性支气管炎和肺气肿患者在肺功能检查中出现气流受限，并且不能完全可逆者，可以诊断为慢阻肺。

此病起病缓慢，病程较长，临床症状有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或气短、气喘和胸闷等，严重者可引发慢性呼吸衰竭、自发性气胸或慢性肺源性心脏病等并发症。

慢性阻塞性肺病属于中医的“喘证”、“肺胀”的范畴，此病是多种慢性肺系疾患迁延日久不愈，肺气壅滞，痰瘀阻结，气道不畅，胸膺胀满不能敛降的一种病证。

肺胀一词，首见于《灵枢?胀论第三十五》，当中有云：“肺胀者，虚满而喘咳”。

此病多因久病肺虚，痰浊潴留，痰浊、水饮、血瘀互相影响下，再感外邪诱使病情发作，所以本病属本虚标实证。

对此病的治疗方面，《金匮要略》有云：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者心下有水气，小青龙汤加石膏主之”，提出治疗以疏风清热、化痰平喘为主。

现代亦有不少中医药对慢阻肺病因病机及治疗的研究，例如赵方方[1]主张使用补中益气汤治疗缓解期的慢阻肺，以益气健脾升阳法治疗，以起“虚则补其母”、“培土生金”的作用。

何焕荣[2]治疗慢阻肺发作期以祛邪为主，治法化痰止咳平喘；迁延期及缓解期慢阻肺以扶正固本为主，治法补肺益肾及祛痰化瘀。

陈凯佳等[3]研究的500名慢阻肺患者里，363例为痰热壅肺型，46例为脾虚型，44例为肺虚型，23例为肾虚型，21例为阳虚水泛型。

总括研究结果，他们认为慢阻肺发作期以痰热壅肺为主，缓解期以脾虚、肺虚为主，所以发作期治疗以清肺化痰为主，而缓解期当以健脾补肺为治则。

孙子凯[4]将慢阻肺分为七型，当中发作期的常见的证型为肺肾两虚兼痰热蕴肺或痰饮伏肺证，肺心病加重期的常见的证型为肺热痰瘀兼痰蒙心窍或心阳欲脱证。

教授对本病的病因病机的认识陶教授认为慢阻肺的发病的有三个主要诱因：1, 患者长期接触有害、刺激性气体、有害颗粒，例如吸烟、灰尘、油漆等2, 患者长期营养摄取或吸收不良，令肺部营养不足3, 患者长期情志失调，肺宣降失常，津液不布，痰浊内生。

陶教授认为慢阻肺是一个全身性的疾病，不单是肺部，而是五脏六腑皆受损，《素问?咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，当中以肺、脾、肾三脏的虚证为主。

正气亏虚，肺虚失宣降，脾虚失运，肾虚失温煦，水液运化失调，聚湿失痰，痰湿阻滞气机，阻碍气血运行而成瘀，痰瘀伏于肺间，肺气壅滞，气还肺间，肺气胀满，不能敛降，而成本病。

慢阻肺急性期病位在肺，在肺脾气虚的基础下，伴痰热或寒痰阻肺、或气虚血瘀、或痰瘀互阻；稳定期病位在脾，以脾气亏虚，痰湿互阻为主；恢复期病位在肾，以脾肾两虚、或肺肾两虚为主。

教授对本病的治疗原则1, 急性期–治肺为主，以祛邪为主，或祛邪佐以扶正急性期指疾病在短期内咳嗽、咳痰、气短喘息加重、痰量增多，痰呈脓性或粘液脓性，或伴发热等症状。

“肺为贮痰之器”，所以急性期以治标、治肺为主，治疗用陶教授自拟的止咳化痰汤加减。

止咳化痰汤为陶教授常用治疗咳嗽的方剂，由炙麻黄、杏仁、浙贝母、瓜蒌、黄芩、半夏、金银花、连翘、厚朴、丹参、当归、芦根、桔梗、甘草组成，功效清热化痰，宣肺平喘。

如风邪重，敏感症状甚(咽痒，鼻涕，遇异常气味及天气转变咳甚)，可加入葛根、菊花、藿香等；如血瘀甚，可加入活血药如川芎等；如痰浊甚，可加葶苈子、紫苏子；如兼气虚者，可加黄芪、党参。

2, 稳定期–治脾为主，以扶正为主稳定期指患者经治疗后咳嗽、咳痰、气短等病征渐稳定，而兼见腹胀满，乏力等脾虚症状。

急性发作期的患者经治疗后渐稳定，陶教授会在方药中逐渐加入补益脾气之品，“脾为生痰之源”，而《医方集解》亦云：“痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”，所以治疗稳定期的慢阻肺以益气健脾化痰为主，以治痰的生成之源，治疗以香砂六君子汤加减为主。

3, 恢复期–治肾为主，以扶正为主恢复期指患者咳嗽、咳痰、气短等病征已轻微，见气短，动则益甚，自汗出，心悸，腰膝酸软，下肢虚浮水肿或咽干喜饮。

“肾为生痰之根”，治疗恢复期慢阻肺以固本培元为主，治则为补益脾肾、或补益肺肾为主，治疗用麦门冬饮子(《兰室秘藏》)或六味地黄丸加减为主。

例一：罗某，男，66岁，初诊于2008年12月8日，初诊主诉：发作性咳嗽气喘8年余，持续咳嗽咯吐黄痰5天。

患慢性支气管炎及支气管哮喘8年余，有定期西医覆诊及外用喷雾药。

现咳嗽黄痰，偶气促声嘶，微咽痒，间胸闷，口干，微头痛，眠多梦，纳可，小便黄，大便日一行。

血压偏高而未服药。

血压131/71 mmHg，听诊双肺呼吸音低，散在哮鸣音，心脏听诊正常。

咽充血(+)，舌淡红干，苔薄黄，脉弦滑数。

中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺。

证属肺脾气虚，痰热阻肺。

治则补益肺脾，清热祛痰，方用止咳化痰汤加减。

药物：炙麻黄9g 瓜蒌15g 黄芩12g 金银花24g 连翘12g 蒲公英12g丹参12g 淅贝母12g 芦根18g 桔梗12g 川芎12g 紫苏子9g 前胡9g厚朴12g 甘草6g诊八次，患者经治疗后咳嗽明显减，痰少色白，气促止，诸症状减。

按：患者咳嗽气喘8年余，咳嗽加重伴黄痰5天，因患者感邪触发，而痰热阻肺引致，属慢阻肺急性发作期，治疗以陶教授自拟的止咳化痰汤加减。

此例患者的症状是慢阻肺急性期常见的，所用的方药亦是教授常用的，均得良效。

例二：池某，男，71岁，初诊于2008年12月31日，初诊主诉：反复气促2个月。

现常气促，无咳嗽无痰，活动后益甚，纳眠可，大便日一行，在西医诊断为气管炎、支气管哮喘，后诊断为肺炎，2000年6月做心脏冠状动脉球囊扩张术，自诉2008年11月胸部X光片示：肺部有阴影。

检查左锁骨上窝淋巴肿大，咽充血(+)，听诊双肺呼吸音低，呼吸音粗糙。

舌暗红，苔薄白，脉弦。

中医诊断为喘病，西医诊断为慢阻肺、肺部占位性病变。

证属气虚血瘀，湿毒内聚。

治则益气活血，化湿解毒，方用止咳化痰汤加减。

药物：炙麻黄9g 瓜蒌18g 黄芩12g 姜半夏12g 连翘12g 淅贝15g桔梗15g 半枝莲12g 白花蛇舌草12g 蒲公英15g 苏子12g 党参12g黄芪12g 苡仁12g 甘草6g服上药三剂后，患者气促及咳嗽减，后患者覆诊六次，气促及咳嗽续减。

按：患者反复气促2个月，胸片见肺部有阴影，这与肺部感染有关，属慢阻肺急性期合并感染，湿热毒引致，方亦用止咳化痰汤加味。

患者的实热较盛，加入半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒。

患者气虚症状亦明显，加入党参、黄芪益气健脾。

用药三剂，症状已减轻，患者持续覆诊及服药，气促及咳嗽续减，肺部听诊亦较未治疗前清，治疗效果良好。

例三：郑某，男，77岁，初诊于2008年11月4日，初诊主诉：反复咳嗽10年，咳嗽痰多加重一周。

现咳嗽咯白泡沬痰，痰量多，伴气喘，睡眠一般，胃纳可，大便溏，每天3-4次，小便频数。

患肺气肿、慢性支气管炎多年，前列腺肥大病史，均有服西药，五十多年前因肺结核行手术。

舌暗红苔黄干，脉弦滑。

中医诊断为肺胀病，西医诊断为慢阻肺、前列腺肥大。

证属肺脾两虚，痰热内蕴。

治则为益气健脾，化痰止咳，方用止咳化痰汤加减。

药物：炙麻黄9g 半夏12g 瓜蒌15g 黄芩12g 金银花24g 连翘12g丹参12g 淅贝母12g 桔梗12g 芦根18g 苏子12g 葶苈子12g 党参12g厚朴12g 蒲公英15g 甘草6g患者诊六次，上方渐去清热及祛痰药(如黄芩、苏子、葶苈子)，并逐加入健脾及养阴药(如黄芪、当归、生地)。

诊六次后，咳嗽明显减，痰量减，气喘减，睡眠一般，胃纳可，大便溏。

舌暗红苔黄干，脉弦滑。

证属气阴两虚，痰瘀互阻。

药物：人参12g 五味子12g 麦冬12g 黄芪18g 桔梗12g 川贝12g 生地18g砂仁12g 葶苈子9g 当归12g诊八次，患者咳嗽已止，痰量渐少，紧张时或久行才见气喘。

按：患者反复咳嗽多年，加重一周，症见痰多色白，气喘，舌暗红苔黄干，脉弦滑，证属肺脾两虚、痰热内蕴，方用止咳化痰汤加减。

经治疗后，痰热症状渐愈，治疗方向转变，改为标本兼治，渐去清热及祛痰药，并逐加入健脾及养阴药，病情稳定后改为治本为主，以益气养阴佐以清热祛痰为治则，《临证指南医案》有云：“善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，方用麦门冬饮子加减，药后症状渐减，疗效良好。

例四：周某，男，76岁，初诊于2008年11月10日，初诊主诉：双足浮肿、麻痹，步履虚浮2月余，伴左锁骨局部肿痛及左大趾肿痛。

患肺气肿，慢阻肺10余年，现需要吸用氧气，08年X光覆查示：肺气肿，患高血压10余年，服用西药硝苯地平、茶碱、沙丁胺醇、布朗信、喘都保定量粉状吸入剂等。

右肺微创手术史，患痛风症10年余，反复左大趾跖趾关节肿痛，加重4月，现服用止痛药。

现咳嗽痰多色黄，气促，纳寐可，小便调，大便干，日1次。

血压157/78mmHg，心率90/分，检查双脚大跖趾关节肿胀，左锁骨肿大触痛，听诊双肺呼吸音低，双肺底湿啰音。

舌暗红苔白腐，脉滑数。

中医诊断为肺胀病、痛风，西医诊断为慢阻肺、痛风性关节炎、高血压。

证属气阴两虚，痰瘀交阻。

治则益气养阴，活血化痰，方用麦门冬饮子加减。

药物：人参9g 西洋参9g 麦冬12g 五味子12g 当归12g 地黄15g 川贝9g黄芪15g 葶苈子12g 砂仁9g 川芎9g 车前子15g 茯苓15g诊十二次，患者气促减，动则益甚，双足浮肿、麻痹减，精神好转，体力增，偶可不吸用氧气，双足浮肿减。

按：双足浮肿、麻痹，步履虚浮为主诉，属慢阻肺并发慢性肺源性心脏病的症状，症属气阴两虚，痰瘀交阻，以治肺肾虚为主，用麦门冬饮子加祛痰、利湿、活血药治疗，药后患者体力增，治疗前常需用氧气机，有时连说话也会致气喘加重，治疗后偶可不用氧气机，自觉力气增，治疗效佳。

例五：李某，男，36岁，初诊于2008年10月23日，初诊主诉：气促、气喘反复发作七年余。

多年前曾服用大麻3-4年，吸烟者，7年前西医诊断为肺气肿，现反复气促、气喘，无咳嗽，痰少，口干，纳可，眠一般，大便日一行，小便调。

检查：右下肺闻及湿啰音，双下肢无浮肿，咽后壁淋巴泸泡增生，咽充血(+)。