最新针灸科医院感染考核标准
医院感染质量考核标准
质控内容标准要求扣分原则1.科室有医院感染质控小组及活动记录2.有明确的职责和工作制度3.针对感染管理部的日常检查，有反馈、有整改措施4.按照感染管理部培训计划，按时参加院感知识培训。
未按要求参加培训或考核不合格扣0.5分。
5.参加感染管理部交给的其他事宜（如横断面调查等）不参加交办的其他有关院感其他事宜扣0.5分1.熟悉医院感染诊断标准提问不熟悉的扣0.5分2.发现院内感染病例要及时上报感染管理部，防止漏报并做好登记工作每漏报一例扣0.5分3.医院感染病例标本送检率＞90%送检率不达标扣0.5分4.掌握医院感染暴发的上报程序，能采取相应处理方法提问回答不出扣0.5分1.抗菌药物限制使用级用药送检率（按照各科室指标执行）；特殊使用级用药送检率＞80%不达标扣0.5分2.了解本科室及我院前5位病原微生物名称及耐药率。
未掌握者扣0.5分医院感染质量考核标准1.各项制度及登记健全2.医院感染病例监测每缺一项扣0.5分。
3.发现本科室耐药菌病例，医生及时下达“床旁隔离”医嘱；护理部及时采取隔离措施（贴隔离标识.挂消毒凝胶等），并做好登记工作。
未落实者扣0.5分4.开展目标性监测（“三管一切口）；加强对重点科室高危因素的监测工作防止医院感染的暴发或流行，发现问题不及时上报延误时机，造成院内感染暴发或流行酌情扣分。
5.科室医护人员熟悉医院感染暴发上报流程及处置预案科室人员3人以上不熟悉医院感染暴发上报流程及处置预案扣0.5分6.预防性及治疗性应用抗菌药物符合抗菌药物评分标准；各项控制指标均达到规定要求，此项工作纳入每年科室或个人评先评优条件。
低于评分标准14分的扣个人工资100元；科室综合目标岗位责任制考核分0.5分7.科室每月抗菌药物使用率.限制级用药前送检率.抗菌药物使用强度.特殊级抗菌药物用药前送检率每项控制指标不达标扣科室综合目标岗位责任制考核分0.5分1.掌握消毒灭菌的基本知识提问回答不出扣0.52.熟悉消毒剂的使用原则、常用消毒剂的名称、浓度、配制方法及注意事项3.护理、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规程操作不符合要求扣0.5分3.加强抗菌药物管理及耐药菌监测4.消毒隔离4.使用后的医疗器械及物品的处理要及时处理处理不合格扣0.55.熟悉污物处置流程（血液、体液、呕吐物等污染）清洗或污物处置不符合要求扣0.5分1.开展对预真空高压锅、快速灭菌器及其它灭菌器的监测一项未达标扣0.5分2.开展对紫外线强度的监测无监测记录扣0.5分3.每季度对各科室空气、医护人员手、物表及使用中消毒液、无菌物品进行微生物学监测；每月对重点科室的空气、手、物表、无菌物品等监测。
中医科医院感染质量考核评分标准
换，不可重复使用。药浴容器一人一用一清洁-
消毒，干燥保存。
8.各类物品使用后按要求处置，符合要求。
6
可复用医 疗用品 （10分）
1.可复用火罐器具、刮痧器具一人一用一消毒，
消毒存放符合要求。
1.一项不规范扣2分
2.使用后的设备、卫生材料等清洗、消毒存放符 2.无清洗消毒记录扣1分
合要求。
7
消毒药械 及一次性 使用医疗 用品管理 （10分）
序号 检查项目
检查内容
评分标准
接上页
4.医务人员手部感染时，应避免进行针灸、三菱
针放血、刮痧拔罐等治疗；就诊者有呼吸道感染
症状时应戴口罩。
5.无菌物品专柜存放，在有效期内使用。
6.诊疗用品一人一用一消毒、灭菌，使用一次性 1.实地查看。
压舌板、窥器、针灸针，有效期内使用。
2.一项不合要求扣2分。
7.药浴液及内置一次性塑料袋应一人一用一更
分）
4.积极开展或参与各项监测。
3.未积极参与各项监测扣
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并进行必要 5分。
的病原学检查。
4.不合理用药每例扣2
分；未进行必要的病原学
检查每例扣2分.
4
手卫生管 理、环境 卫生、消 毒灭菌效 果检测 （10分）
1.手卫生设施完善覆盖率≥90%，医务人员手卫
生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知晓 率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方法。 2.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现 用，每日或使用前监测浓度，有记录。 3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
1.消毒、无菌物品摆放规范。 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗 用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
医技科室医院感染考核标准
4、对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。
5
检查室、门诊诊室医院感染管理
50
1、医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁。
6
2、医护人员检查病人时执行标准防护。
6
3、检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
6
4、检查室所有物品（桌、椅、检查床等）表面及地面，每天清洁2次。
6
5、接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
6
6、检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。
6
7、医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、服药口杯、检查床铺巾、压舌板等。
8
8、一次性医疗用品在有效期内使用。
6
手卫生管理
20
1、洗手设施完善，备有手快速消毒剂。
5
2、配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
5
3、检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。
5
4、熟练掌握6步洗手法。
5
医疗废物管理
10
1、医疗废物分类收集，无混装及异点存放；பைடு நூலகம்器符合要求。
5
2、医疗废物回收及时，交接登记完整。
5
合计
100
注：本标准可应用于超声诊断科、神经电生理室、心电检查室、皮肤性病科、CT核磁共振室、放射科、门诊各诊室
医技科室医院感染管理考核标准
考核内容
分值
扣分
得分
传染病及感染病人管理
20
1、按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。
5
2、报告卡和传染病登记本填写项目齐全，字迹工整，和门诊日志或出院登记本相符。
院感考核标准(2023)
院感考核标准(2023)引言概述：院感考核标准(2023)是指医疗机构在院感管理方面需要符合的一系列标准和要求。
这些标准旨在保障患者和医护人员的安全，提升医疗质量，防止院内感染的发生。
本文将详细介绍院感考核标准(2023)的内容和要求。
一、院感管理体系建设1.1 制定院感管理制度：医疗机构应建立完善的院感管理制度，包括院感管理组织架构、责任分工、工作流程等内容。
1.2 设立院感管理岗位：医疗机构应设立专门的院感管理岗位，负责院感管理工作的组织、协调和监督。
1.3 开展院感培训：医疗机构应定期组织院感培训，提高医护人员对院感管理的认识和能力。
二、感染监测和报告2.1 建立感染监测系统：医疗机构应建立完善的感染监测系统，监测院内感染的发生情况，及时采取措施。
2.2 实施感染报告制度：医疗机构应建立感染报告制度，对院内感染进行及时报告和分析，及时采取控制措施。
2.3 加强感染监测技术支持：医疗机构应加强感染监测技术的支持，提高感染监测的准确性和及时性。
三、医疗设施和环境管理3.1 确保医疗设施卫生：医疗机构应加强医疗设施的卫生管理，保持医疗环境清洁整洁。
3.2 定期消毒和灭菌：医疗机构应定期对医疗设施和器械进行消毒和灭菌，确保医疗安全。
3.3 加强环境监测：医疗机构应加强环境监测，监测医疗环境的洁净度和空气质量，确保患者和医护人员的健康。
四、医疗废物管理4.1 建立医疗废物管理制度：医疗机构应建立医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类、收集、储存和处理。
4.2 加强医疗废物处理技术：医疗机构应加强医疗废物处理技术的支持，采用科学有效的处理方法，防止交叉感染。
4.3 定期进行医疗废物监测：医疗机构应定期进行医疗废物监测，确保医疗废物处理符合相关标准和要求。
五、院感考核评估5.1 制定院感考核标准：医疗机构应制定院感考核标准，明确考核内容、标准和评分标准。
5.2 实施院感考核评估：医疗机构应定期进行院感考核评估，评估医疗机构的院感管理水平和效果。
医院中医针灸、理疗科院感管理考核标准
乌市眼耳鼻喉专科医院中医针灸、理疗科院感管理考核标准年月检查标准应得分评分办法实得分1.遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管理措施。
参加科室每季度组织一次预防院感知识的培训和学习。
2.保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次30分钟以上。
3.每周更换一次床单、枕套并保持清洁，发现有污渍、血渍及时更换。
4.医护人员应严格执行无菌技术操作规程。
在进行操作前后洗手。
如医务人员手部皮肤有破损需带手套进行有创操作。
5.督促卫生员按要求进行地面、环境清洁拖布有标识。
6碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超过24小时，打开时注明时间。
提倡使用小包装。
7.各种治疗及操作应严格按无菌技术操作完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造成社会公害。
8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆放有序。
9使用一次性针灸针、注射器，用后放入利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用。
未使用火罐，一周两次清洁消毒。
10分10分8分10分5分10分10分8分6分10分一不符扣5分一不符扣2分一项不符扣1分一项不符扣1分一项不符扣2分一项不符扣3分一项不符扣5分一项不符扣4分一项不符扣5分一项不符扣5分11.科室设备、桌面保持清洁无尘，每天用250㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦拭。
8分一项不符扣1分12.熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有效消毒时间；接触病人前后及接触污物后认真洗手，作好自我防护。
5分一项不符扣1分检查者签名.一、存在问题；得分应得100分二、改进措施；三、效果跟踪评价；。
针灸科质量考核标准
熟悉设备性能，操作规范；按时保养，维修、保养要有记 录。
备事故扣1分（经 5分 济损失另计），
无保养维修记录
扣0.25分
1分
一项不符合要求 扣0.2分
职业 医务人员上岗时衣帽整洁，检查病人时严格执行标准预防 防护 原则
1分
一项不符合要求 扣0.2分
保持室内环境清洁，开窗通风；洁、污分区明确；每日紫
治疗 外线照射一次；每周用75%的酒精清洁紫外线灯管一次； 室的 每半年监测紫外线灯管一次；每周更换一次床单、枕套并 管理 保持清洁，发现污渍、血渍立即更换。传染病病人理疗时
2分
一项不符合要求 扣0.2分
最好用一次性床单。
火罐 管理
使用的火罐每日清洁后用250㎎/L含氯消毒液浸泡30分 钟，冲洗干燥后备用。未使用的火罐，一周清洁消毒两次 。
1分
一项不符合要求 扣0.2分
医疗 医疗废物分类收集，包装与容器符合规定，标识明确，交 废物 接班内容完整，双签字，资料保存完整。
2分
针灸理疗科院感质量考核标准
检查时间：
检查人员:
得分：
考核 项目
检查内容
17 分
评分标准
得 分Leabharlann 管理 医院感染管理组织、制度、职责完善，相关登记项目填写 情况 齐全、完整。
1分 缺一项扣0.2分
培训 学习
积极参加感染及传染病知识培训，科室内每2个月组织一 次预防院感、传染病知识的培训，有学习记录。每月抽查 院感知识掌握情况
一项不符合要求 扣0.2分
每漏报一例扣1
传染 病
发现传染病人及时上报，同时做好传染病登记及消毒隔离 防护措施。
分；迟报一例扣 2分 0.5分；登记册填
中医诊疗医院感染管理考核标准(2023年版)
检查时间：
年
月
检查者：
科室签名：
项目及评价指标与方法
1.1 开展中医诊疗项目的科室定期开展培训 ，有签到、培训照片、课件及考核等。 1. 提感 控意识 1.2 工作人员掌握针灸刺入皮肤，会接触毛细血管等无菌组织，属于侵入性操作；拔罐罐具可 （2项） 能会被患者血液污染；刮痧疗法可能造成患者皮肤破损等操作存在导致经血传播疾病医院感染
4
2.5 应安装非手触式流动水洗手设置。
4
2.6 诊疗环境通风良好，清洁卫生，诊桌、诊椅、诊床等物体表面每天使用250～500mg/L含氯 2. 无菌 消毒液擦拭消毒。
4
操作 2.7 床单、枕巾、椅垫（罩）每天更换，被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。
4
（14
项） 2.8 传染病患者使用的医用织物应一人一用一更换。
洗、沥干备用；带血的火罐应按照“彻底清洗→酶洗→含氯消毒剂二次浸泡”的流程进行彻底
4
消毒。
3. 医务 3.1 严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医院感染管理规范、医务人员职业卫生规 人员职 范，以及医院2 上岗工作着整洁干净，实施技术操作时应规范着装，衣帽整齐；戴医用外科口罩、帽子； 要求（3
的风险。
2.1 进入人体组织、无菌器官及学位注射的针具必须达到灭菌水平，并做到一人一针医用一灭 菌。一次性使用的针灸针、三棱针、梅花针严禁重复使用。
标准分 得分 4 4
4
2.2 施术前应严格实施手卫生；
4
2.3 穴位皮肤消毒应选用合格的皮肤消毒剂，按无菌操作要求进行规范消毒。
4
2.4 在诊疗车、操作台等处常规配备快速手消毒剂。
4
项） 3.3 实施各项操作前后正确实施手卫生。医务人员掌握手卫生相关知识。
院感质量管理考核标准
第一部分临床科室医院感染管理考核标准(100分)
第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分）
第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）
第四部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）
门诊科室医院感染管理考核标准（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科）
第五部分
第六部分供应室医院感染管理考核标准(100分)
第七部分内镜室医院感染管理考核标准（100分）
第八部分感染性疾病医院感染管理考核标准（100分）
第九部分物业公司医院感染管理工作考核标准（100分）。
[医药]针灸科医院感染管理考核评分表
年月日
项目
考核内容
应得分
扣分
1
严格执行无菌技术操作规程和标准预防，工作人员衣帽整洁。
4分
2
清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
3分
3
碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，有更换登记记录。
6分
4
置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，使用小包装者，须在包装袋外注明开启日期、时间。
3分
16
一次性医疗用品与一次性针灸针禁止重复使用。
8分
17
床单、枕套每周更换1一2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换，床铺整洁。
3分
18
医护人员知晓职业暴露处理应知应会流程。
4分
19
医护人员知晓使用中的消毒液名称、浓度、监测、配制方法。
6分
20
医护人员洗手方法符合规范。
4分
21
4分
5
为每一位患者操作前、后洗手或配有快速手消毒剂、消毒毛巾。
8分
6
每日清洁物表、空气消毒一次，有登记记录。
3分
7
每月空气消毒质量监测一次，有检验报告单。
3分
8
消毒包包布洁净、无碳化、无破损、体积符合要求。
3分
9
紫外线灯管及罩无灰尘。
3分
10
各种使用中的消毒液浓度合格，有每日监测、每周更换2次的登记记录。
3分
27
禁止转让、买卖医疗废物
3分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
28
用过的针头不得再套回针帽。
3分
100分
检查者科主任（护士长）
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3.刮痧器具应一人一用一清洁一消毒，宜专人专用，遇到污染应及时先清洁后消毒，刮痧 润滑油应专人专用，保持清洁干净，按照使用说明书使用；
4.推拿使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用；
5.穴位敷贴使用的胶布、纱布应一人一用一丢弃，一次性使用。
1.工作人员工作时穿工作服，必要时戴帽子、口罩、手套等；
5.各种物品用后消毒，并有消毒监测登记；
6.消毒液按说明使用，注明开启日期，在有效期内使用（开瓶后小瓶装消毒液1周、大瓶
装消毒液1月）。
1.严格执行无菌操作规程；
查看无菌
2.无菌物品专橱专用，按灭菌日期依次存放，注明名称，灭菌日期；
原则执行
1项不符合
3盛放无菌物品的容器每周灭菌2次，注明盛放物品名称及更换日期；
精品文档
项目
标准
检查方法
评分标准
环境
1.各室环境整洁，保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次30分钟以上；
现场查看
1项不符合
管理
2.地面、桌面每日保持清洁无尘，如有污染及时消毒；
环境布局
要求扣1分
10分
3.拖把分区专用、有明显标识，悬挂晾干备用，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。
1.床单、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单（针
3.监测结果不合格者要进行原因分析并有整改措施落实情况记录。
查看监测
记录
1项监测 不符合要 求扣2分
2018
查看消毒
发现1次违
灸单），被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换，间接接触患者的床上用品，
隔离执行
规操作扣2
消毒
应定期清洗与消毒，被污染时应立即更换；
情况
分
隔离
2.诊室应每天进行空气消毒，有记录；
20分
3.皮肤消毒：浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍或用75%酒精擦拭2遍；
4.含氯消毒剂每日更换，测试浓度合格后方可使用， 确保消毒剂的有效使用浓度并有记录；
中医
技术
1.使用一次性针具必须一人一用一废弃，严禁重复使用，针具包装，确保完整无破损，有
操作
效限期内使用，包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用；
2.使用火罐每日清洁，用500mg/L消毒液浸泡30分钟，冲洗干燥后备用，针刺放血用火
要求
罐应送供应室灭菌，未使用的火罐，一周两次清洁消毒；
考
10分
3.医务人员熟练掌握洗手指征和六步洗手法并进行六步洗手法操作抽考；
4.开启的手消液、洗手液在有效期内使用（3个月），有开启日期。
精品文档
卫生 学监 测
10分
1.科室根据医院感染管理科下发环境卫生学监测频次表要求对空气、物体表面、医务人员 手、使用中的消毒液等项目进行监测并有监测记录；
2.紫外线灯监测：强度监测（半年一次），每周用75%酉精擦拭灯管一次，有使用清洁记录；
情况
要求扣2分
无菌
4.无菌持物钳、膏缸灭菌后干燥保存，4小时更换一次，并注明打开日期及时间；
原则
5.使用的无菌敷料、棉签、棉球等一经打开，不得超过24小时，有开启日期；
20分
6.治疗车上层清洁区下层污染区在有效期内使用，不得重复使用，不得与高压无菌物品混放，并由医疗 器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
观察标准
不符合要
标准
2.熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后及时正确进行局部处置。
预防措施
求扣2分
预防
执行情况
10分
1.科室配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，张贴六步洗手图，配备洗手液及干手物
查看洗手
1项不符合
手卫
品或设施；
设施并抽
要求扣2分
生
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手；