早产儿颅内出血

早产儿颅内出血高危因素
深圳市宝安区妇幼保健院新生儿科陈幽
早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是脑损伤的最主要原因。

围生期是脑发育成熟的最关键时期。

早产儿颅内出血分为：脑室周围出血即脑室管膜下生发基质（SEH），脑室内出血（IVH），小脑出血，脑实质出血。

小脑出血（CEH）：早产儿多见。

在胎龄小于32周或出生体重小于1500克早产儿发病率中为15%～25% ,但诊断率极低。

小脑出血可有4种神经病理类型：原发性小脑出血、小脑静脉出血性梗塞、IVH或SAH蔓延至小脑及小脑的创伤性出血(小脑撕裂,大静脉或枕部静脉窦破裂) 。

第四脑室周围生发基质、软脑膜下及小脑的外颗粒层区域均有丰富的血管，但发育极不成熟。

原发性小脑出血与早产儿GMH-IVH有相似的发病机制。

病因：缺氧、外力使枕部受压，鳞状部位前移，由此增加了小脑静脉压并损伤了枕骨窦及从属静脉而致出血，如产伤、生后正压通气、面罩吸氧固定带通过枕部等操作时可引起小脑出血。

小脑出血的主要临床特征源于脑干受压:呼吸暂停或呼吸节律不规则,有时有心动过缓;脑脊液受阻时可有前囟膨隆,头围增大;常有颅神经受累,有时有间断性的肌肉张力增强,角弓反张。

严重的小脑出血可在短时间死亡。

存活者遗留意向性震颤、共济失调、肌张力低下、运动受限等神经系统后遗症。

PIVH很少在出生时发生，50% 发生在1day（而其中25%-40%发生在生后6h内），80-90% 发生在出生3d内，20% - 40% 发生在1周内，10-15%发生在生后1周后。

IVH的发生率为56. 6% ,重度IVH为16. 3% (64 /392) （国内资料）。

ELBWI PIVH的发生率，在美国，出生体重500～750 g ELBWI的PIVH发生率近20年来持续在20%左右。

芬兰报道，1996年至1997年和1999年至2000年相比，PIVH发病率从29%增至37%，而Ⅲ～Ⅳ级PIVH发病率为16%～17%，变化不大。

国内报道为24.4%，本科ELBWI PIVH的发生率为56.1%(23/41)，重度PIVH发生率为34.1%(14/41)。

VLBWI PIVH发生率为16.6%。

早产儿颅内出血发病机制
28w前早产儿尾状核体出血多见，28～32w出血好发部位侧脑室外下壁近尾状核头部，马氏孔后的生发基质区；因脉络丛代谢旺盛，富含血管，对缺氧缺血敏
感，从而50%脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血。

早产儿脑血管丰富，生发基质毛细血管壁由单层细胞构成，缺少平滑肌，缺少弹力纤维支持，缺少侧支循环；脑血流自我调节功能受损时易因血压波动而出血；生发基层的毛细血管网引流入静脉系统时的血流方向呈独特的“U”字型，容易因为血流停滞而出现出血和梗死。

脑血流的自身调节能力不足：被动压力脑循环。

PIVH 发生的主要机制是不成熟的大脑生发基质和脑血流的波动。

大脑自身调节机制是大脑维持脑血流量高于体循环血流量之上的相对稳定状态的一种内在能力，当大脑灌注压下降时，脑血管通过改变毛细血管前微动脉直径而降低脑血管阻力，从而维持正常脑血流。

然而当血压降到某一阈值以下时，这种自我调节能力下降或丧失，从而导致脑血流下降，脑组织灌注减少，同时也可能发生局部缺血性脑损害，使ICH发生率增高。

任何导致大脑自身调节能力异常及脑血流紊乱的因素都可能诱发ICH。

70% ICH 发生在生后72 h内，以PIVH最常见。

PIVH是引起早产儿尤其是ELBWI死亡的主要因素之一，而Ⅲ～Ⅳ级PIVH是早产儿认知障碍的危险因素。

病因：
一、母亲因素：
1、宫内感染：2010年中国新生儿杂志：胎盘组织炎症是早产儿ICH及脑室周围白质软化的危险因素。

国外文献报道：侵入性UU感染增加了ICH的发生。

胎龄对脑室内出血的影响至少部分是与宫内感染有关。

2、先兆子痫孕妇分娩早产儿PVH-IVH的发生率高。

3、试管婴儿体外受精技术药物干预可能通过对胎儿血管活性或血小板聚集功能的影响增加ICH的发生率。

4、其它异常产科因素：多胎、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘可能与ICH发生有关。

二、出生情况：
胎龄与体重：胎龄越小，ICH的发生率越高，发生神经系统中、长期预后不良的可能性越大。

胎龄，出生体重，尤其是小于32周，出生体重小于1500克，是ICH的独立危险因素。

分娩方式：既往研究证实，阴道分娩及产程延长可能增加ICH的发生率，而剖宫产可降低ELBWI病死率和严重大脑损害的发生率，但产前有规律宫缩后，
剖宫产并不能降低ICH的发生。

出生情况：出生窒息，产房需要插管，是ICH的高危因素。

三、早产儿合并症与ICH的关系：
1、低体温，
2、RDS，PS应用与ICH的关系
3、早产儿暂时性甲状腺功能减低（低血清FT4，FT3水平）等可增加PIVH 发生。

（2009）
4、脑血流：
脑血流增加：
A、最高二氧化碳分压？
B、快速扩容，
C、高低血糖
D、碳酸氢钠
E、多巴胺应用与ICH？
F、分娩方式，高PEEP，气胸等呼吸系统功能障碍与ICH的关系
脑血流降低--脑缺血--血管内皮损伤
1、低碳酸血症：
2、低血压与血压波动：
3、机械通气：机械通气的早产儿PIVH的发生率高。

械通气策略：常频与高频，吸入NO对PIVH的影响，正在研究中。

3、不良刺激（震动、疼痛、气管内吸痰、气管内吸引后的剧烈咳嗽）等与PIVH 相关。

临床表现
(1) 临床无表现型（临床静止型）：通常临床上没有明显的症状体征提示,多在影像检查时发现。

可能有“不明原因”的贫血。

(2)断续进展型（普通型）：表现相对较隐匿，常有兴奋、激惹或反应低下,肢体活动增多(暂时)或减少，肌张力减低，腘窝角变小(84% IVH早产儿有此表现,而无IVH仅有10% ) ,常有呼吸暂停。

(3) 急剧恶化型（凶险型）：极少见，病情进展迅速、严重者数小时内死亡；常
表现为意识状态短时间进入昏迷、强直性惊厥、四肢松软、严重的中枢性呼吸衰竭表现、瞳孔固定,由于出血进行性加重,前囟张力异常增高，呈胀满感，颅缝开大；心率减慢；体温调节异常，常见低血压。

影像学改变
1、Papile的CT 分级：
I级：室管膜下血肿；
Ⅱ级：血肿破入脑室内不伴有脑室扩张；
Ⅲ级：血肿破入脑室内伴有脑室扩张；
Ⅳ级：脑室旁出血性脑梗塞
2、V olpe的超声学分级：
Ⅰ级仅限于生发基质区,或少量脑室内出血；
Ⅱ级脑室内出血面积为10%～50%；
Ⅲ级脑室内出血面积> 50%有明显的脑室扩张；
Ⅳ脑室周围异常回声(出血或出血性梗塞等) 。

一般认为早期为强回声, 1周后转为混合性回声, 2～4周后为低回声或无回声,诊断的准确性高。

PIVH合并症：
1、出血后梗阻性脑积水：PIVH进一步发展，出现生发基质破坏；脑室周围出
血性梗死；脑积水。

其中脑积水的发生率在存活重度脑室内出血患儿中>50％，出血性梗死的发生率为15％～25％，后者引起死亡、痉挛性脑瘫以及认知障碍等后遗症的发生率分别为59％、86％和64％。

2、脑室扩大所致脑白质损伤：
3、脑室周出血性梗死：
预防和治疗
一、产前预防
1、减少早产儿发生
2、产前处理妊娠高危因素
3、产前药物治疗：维生素K,肾上腺皮质激素(倍他米松或地塞米松)，国内
外有报道，产前联合应用维生素K1和DEX可明显降低早产儿PIVH发生率，
并减轻出血程序。

4、选择分娩方式
二、生后预防
1、护理
慎用侵入性操作，尽量少搬动婴儿，避免气胸和肺动脉高压。

维持早产儿体温在正常范围(36.5-37.2 °C)。

血糖应该维持在正常水平，高血糖症与低血糖一样对小早产儿是有害的。

2、药物：消炎痛？Luminal?
3、维持充足的供氧，机械通气
4、电解质稳定和酸碱平衡；
5、足够的营养是脑发育的关键。

神经发育异常与微量元素如锌缺乏密切相关。

当早期肠外营养没有提供充量的氨基酸供应，肠内喂养的不耐受促使早产儿发育障碍。

6、抗惊厥的处理
三、对出血后梗阻性脑积水治疗
1、利尿剂？
2、连续腰穿：
3、脑室外引流
4、侧脑室－腹腔引流术
5、储液囊（Ommaya）：
6、神经内镜技术
四、出血后脑实质损伤的治疗
止血药及营养脑细胞药物，外科干预。