问诊病史采集49746
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）
19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。
皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。
有无其他部位出血。
疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。
喀血：痰中带血的量和颜色。
此处喀血的急缓、性状和量。
呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。
水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。
恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。
呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。
是否混有食物。
便血次数，大便性状及量。
腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。
发作频度及持续时间。
多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。
消瘦:体重下降的程度与速度。
无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。
尿痛具体位置、性质、出现的时间。
血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。
眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。
抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。
伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
病史采集
.一、病史采集公式（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病的原因及诱因。
（2）根据主诉询问（病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作）（3）伴随症状询问（根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等）（4）发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
（2）治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何？（二）相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁性交史。
例题如下：简要病史：女性，55岁。
双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
一、问诊内容㈠现病史1.根据主诉及相关鉴别询问⑴发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素⑶心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。
⑷伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。
2.诊疗经过⑴是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
⑵治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
㈡其他相关病史1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。
有无烟酒嗜好。
月经与婚育史、有无心脏病家族史。
二、问诊技巧㈠条理性强，能抓住重点。
㈡能够围绕病情询问。
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
问诊(Inquiry)—病史采集
例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特 点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、 “有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服 了？” ；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来 发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出 现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
主体病史（现病史）问诊
• 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
• 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个
高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程 中变化和衔接
• 急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
掌握问诊的提纲
(6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某 一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和 鉴别诊断重要参考资料。
例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻， 根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐， 应询问"你有没有呕吐呢?"，即使患者回答没有， 但询问者应记录"不伴呕吐"。对于阴性症状的 询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患者的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形 成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪 激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺 序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1 日。
掌握问诊的提纲
7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活
问诊(病史采集)
各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
病史采集规范
问诊的提纲
2.询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续 时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学 知识和经验密切相关。 例如：胸痛
问诊的提纲
3.询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等， 例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一 般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，
• 初学者照着系统问诊大纲内容询问。
• 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 • 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 • 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目
掌握问诊的提纲
个人史 小女孩上学的故事。。。。
询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、 经济状况、居住条件等内容。 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、 工业毒物的接触情况和时间。 山西流调
问诊的提纲
第一：一般项目的内容
询问者作自我介绍(姓名)。 询问者说明自己的身份和任务。 询问者应正确称呼患者。 询问病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业等。
先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病 人的信任。例如： “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题， 但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”
问诊技巧与病史采集
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。
问诊是病史采集的主要手段 狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断
病史采集、问诊8个病例did汇编
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。
问诊、病史采集
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
6、个人史（Personal history） 出生地，职业， history） 出生地，职业， 个人史（ 冶游史，吸烟史 冶游史， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病 情，尿感，尖锐湿疣。 尿感，尖锐湿疣。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容容及方法：
3、现病史：History of 现病史： present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程， 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发 生、发展及演变。 发展及演变。
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
包括：（1 起病情况： 包括：（1）起病情况： ：（ 急起：脑出血，心绞痛，心梗， 急起：脑出血，心绞痛，心梗， 胃穿孔， 胃穿孔，肺炎 缓起：肺结核，肾炎， 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症， 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年月， 慢性病以年月，越具体越好
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： （5）伴随症状：主要症状以外 伴随症状： 症状的 用以鉴别诊断： ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症： 判断有无并发症： 慢性上腹痛 发热、咳嗽 发热、 黑便： 黑便：溃疡出血 胸痛： 胸痛：肺炎累及胸膜
二、重要性
1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 诊断疾病的第1 病人就诊难度） 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 资料齐全：正确诊断，否则误诊（ 症、宫外孕月经史） 宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5 提出诊断疾病5过程