2019年版医保目录调整情况分析
2019版医保目录
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。
临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。
“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。
一、目录构成（一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2643个，包括西药1297个，中成药1346个（含民族药88个）。
其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。
（二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品238个，其余为乙类药品。
基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。
二、编排与分类（三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。
药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。
临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。
临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。
（四）西药、中成药分别按药品品种编号。
同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。
药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。
三、名称与剂型（五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。
中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。
为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。
（六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。
医保现状问题浅析和建议
医保现状问题浅析和建议一、基本情况医保基金是用于保障参保患者报销的资金，医保对参保患者负责，坚持的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。
近20年，江西居民医保基金保费收入从最初的个人缴纳10元到2025年个人缴纳400元、财政配套670元，居民医保保费收入上涨了100倍，近几年的居民医保保费收入增幅在5%左右、职工保费收入增幅在3%左右，但医疗费用经过20年的每年以10%甚至15%以上增幅的基数累加后,在2018年左右，医疗费用的增量已经超过医保基金的收入增量，医保部门控费势在必行，国家医疗保障局应运而生，此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金和职能集中由医疗保障局统一管理。
二、医疗保障部门的“六大法宝”•医疗保障部门的成立肩负了历史使命，使命之一是完善统一的医疗保险制度，提高保障水平，确保基金合理使用、安全可控；二是促进医保、医疗、医药协同发展和治理，更好保障病有所医。
那国家医疗保障局具体是如何履行使命的呢？福建三明市十几年前的做法给了我们新成立的国家医疗保障局思路，从三明敢为人先的作为中吸取了经验和精华，在“集采”、“调价”“打包支付”等多方面提炼经验，形成全国范围内的可推广的新医保做法，我认为主要归纳为以下六大“法宝”：法宝一：建立全国医保信息系统“一张网”。
组建全国统一的医疗保障信息平台，全国所有省、市、县医保部门使用统一的信息平台业务系统，实现了医保信息化、智能化管理。
法宝二：开展全国范围内医保15项编码贯标工作。
未贯标的药品、耗材、诊疗服务项目无法实现报销，从而在全国范围内规范了药品、耗材、诊疗服务的使用行为，加强了对贯标医护人员的约束，限制了医疗机构套用编码行为，避免了医疗机构将不可报药品串换为可报药品进行报销。
法宝三：实行线上阳光采购。
要求所有医保定点公立医疗机构必须在省级以上医保平台线上阳光采购，未在平台采购的医保基金不予支付，进而，医保部门能够获得相对全量的药品、耗材采购数据，在一定程度上，也便于医保基金在监管过程中进行数据比对，避免医疗机构虚增药品耗材收费，减少医保基金的损失。
2021年药品目录调整部分明细表
2021年药品目录调整部分明细表
根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)>的通知》（医保发〔2020〕53号）,对2019年版医保药品目录药品进行部分调整变更，主要包括目录内药品的调入、调出、变更药品名称和变更限定支付范围。
其中，调入目录药品119个（直接调入23个、谈判调入96个），调出目录药品29个，2018年肿瘤专项谈判药品协议到期后有仿制药上市调整至常规目录3个、目录内谈判药品30个（2018年14个抗癌药续约、2019年2个药品调整支付标准、14个常规目录药品谈判降价）、变更或规范名称药品14个，变更限定支付范围药品44个。
调整变更部分自2021年3月1日起正式执行。
直接调入药品（共23个）
谈判调入药品（共96个）
调出药品（共29个）
2018年肿瘤专项谈判药品协议到期后有仿制药上市调整至常规目录（共3个）
目录内谈判药品（共30个，其中包括2018年14个抗癌药续约、2019年2个药品调整支付标准、
14个常规目录药品谈判降价）
变更或规范名称（共14个）
限定支付范围修订（共44个）。
医保目录调整专题报告：即将进入谈判和竞价阶段 关注重点品种纳入进程
资料来源：东莞证券研究所，Wind 相关报告第三批集采专题报告主要分布在黑色素瘤、银屑病、多发性硬化症、慢阻肺和青光眼等。
辉瑞有7个新药通过形式审查，治疗领域主要分布在乳腺癌、肺癌、糖尿病和类风湿性关节炎等。
西安杨森有6个新药通过形式审查，治疗领域主要分布在骨髓瘤、银屑病和精神分裂等。
在2015年1月1日至2020年8月17日期间获批上市的新药中，国内公司恒瑞医药、正大天晴、江苏豪森通过形式审查的品种数量居前，百济神州、人福医药、歌礼制药、兴齐眼药和科伦药业各有2个品种通过形式审查，复星医药、君实生物、三生制药、再鼎医药、智飞生物等各有1个品种通过形式审查。
◼维持对行业的推荐评级。
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，未来医保目录原则上将每年调整一次，以突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新的调整思路，将更多临床价值高、患者需求大的药品纳入医保。
建议关注：创新产业链，包括研发能力强的创新药龙头、提供研发服务和生产的CXO龙头、创新器械龙头以及研发能力强的疫苗龙头。
另外关注受政策影响较小、扩张能力强的零售药房龙头和连锁医疗龙头。
◼风险提示。
疫情反复，行业政策不确定性，研发低于预期，行业竞争加剧风险，产品质量风险，降价风险等。
目录1.2020年医保目录即将进入谈判和竞价阶段 (4)2.共有751个品种通过形式审查 (5)3.通过形式审查的主要品种 (5)4.通过形式审查品种较多的企业 (18)5.投资建议 (20)6.风险提示 (21)插图目录图1：外资药厂通过形式审查品种数目 (19)表格目录表1：2020年医保目录调整工作程序 (4)表2：2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品个数 (5)表3：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中通过形式审查的药品 (5)表4：《国家基本药物目录（ 2018年版）》中通过形式审查的药品 (6)表5：满足纳入条件3通过形式审查的药品 (7)表6：2015年1月1日至2020年8月17日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名且通过形式审查的药品 (9)表7：国内公司通过形式审查的品种 (19)表8：重点公司盈利预测及投资评级（2020/10/29） (21)1. 2020年医保目录即将进入谈判和竞价阶段2020年医保目录调整即将进入谈判和竞价阶段。
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)-协议期内谈判药品部分
直接作用的抗病毒药
XJ05AF
核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂
乙
33
丙酚替诺福韦
口服常释剂型
17.98元（25mg/片）
限慢性乙型肝炎患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XJ05AP
用于治疗HCV感染的抗病毒药物
乙
34
艾尔巴韦格拉瑞韦
口服常释剂型
*
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
XL01X
其他抗肿瘤药
XL01XC
单克隆抗体
乙
41
西妥昔单抗
注射剂
1295元（100mg(20ml)/瓶）
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
2019年1月1日至2020年12月31日
乙
42
贝伐珠单抗
注射剂
*
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
43
2020年1月1日至2021年12月31日
XB
血液和造血器官药
XB01
抗血栓形成药
XB01A
抗血栓形成药
XB01AC
血小板凝聚抑制剂，肝素除外
乙
12
司来帕格
口服常释剂型
*
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
2020年1月1日至2021年12月31日
XB01AD
酶类
乙
13
4.36元(10mg/片)
限二线用药。
2020年1月1日至2021年12月31日
乙
9
恩格列净
口服常释剂型
*
限二线用药。
2019版国家医保药品目录限制药品限制适应症培训
2019版国家医保药品目录限制药品限制适应症解读绵阳市中心医院余江平2020-06-122019年医疗保障事业发展统计快报2019年，国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查，覆盖30个省份、149家医药机构，查出涉嫌违法违规金额22.26亿元内容提要1、药品目录整体调整情况及我院限制药品管理2、抗菌药物部分限制适应症解读3、其他西药部分限制适应症解读4、中成药部分限制适应症解读5、讨论与建议72310311164134513228231032124313218001000120014001600各版本医保药品目录品种数变化药品数量的调整19版《国家医保目录》与18版《四川省医保目录》对比分析41502004006002000版2004版2009版2017版2019版西药中成药类别19版国家医保目录新增品种19版国家医保目录剂型调整18版四川省医保目录三年内逐步消化品种18版四川省医保目录多出剂型西药127种5种316种44中成药122种15种249种35153519012196258826431500200025003000总品种数各版本目录变化由扩大转为调整中西药品品种数050010002000版2004版2009版2017版2019版调出品种总数140013451322124313210501001502002004版2009版2017版2019版0155311500200400600800100012002000版2004版2009版2017版2019版913103111646228701032西药中成药及民族药一、实施要求不得进行调整饮片等除外442原则不含四个续约谈判不成功的谈判药品二、限定支付范围（明确要求各地医保部门不得进行调整）重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品，并对部分主要用于门诊治疗的药品限定门诊和个人账户支付。
“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)
国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分凡例《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。
临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。
工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。
“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。
一、目录构成（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。
其中西药部分1279个，中成药1316个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分48个（含西药43个、中成药5个），共计2643个。
（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品398个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。
协议期内谈判药品按照乙类支付。
（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。
（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。
工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。
二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。
临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。
临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。
（六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。
同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。
药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。
三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。
新版医保药品目录解读
谈判药品
鼓励创新
?自2016年以来，进行了3次国家动态医保谈判，成功通过谈判的品种数分别为 2016年的3个、2017年的36个和2018年的17个抗癌药
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医保目录调整情况汇报
8月20日，国家医保局发布常规医保目录和谈判目录，历时半年的医保目录调整工作接近尾声，基本定调。
相关文件及背景
4月17日，国家医保局正式发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，并且进行了官方解读。
《方案》对调入、调出药品以及各个阶段的时间和工作内容都作出了具体要求，国家医保目录调整工作正式开始。
目录变化总体情况
此次发布的常规准入药品目录与2017年目录相比，结构变化较大，共收载药品2643个，其中西药有1279个，中成药1316个（含民族药93个），谈判药品48个，中药饮片892个，药品总数较2017年版目录增加了148个。
由目录情况来看，中西药基本平衡；另外，甲类药品数量也进行了适当增加，新版医保目录中甲类西药共398个，甲类中成药242个，较2017版甲类药品增加了46个。
剔除品种情况：本次有150个品种被调出医保目录，主要是被药监局取消文号、临床价值不高、滥用明显的药品。
另外，今年6月国家卫健委发布的20个重点监控品种全被调整出医保目录。
仍在医保目录内的品种中也有大批辅助用药、重点监控用药的医保支付范围受到了限制。
易联已第一时间将此次医保目录与2017版进行对比，具体产品新增和剔除明细如下（具体对比分析将于近期放出）：
西药新增和剔除产品明细：
中成药新增和剔除产品明细：新增中成药
调出中成药
明确地方权限
《通知》提到，各地要严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。
对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。
消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。
国家医保目录掌握着80%公立医院的销售市场，因此对于企业来说，进入2019版的国家医保目录成了重中之重，因为地方的入口已经堵死，如果未能成功，将彻底无缘医保目录并失去由医保目录带来的市场放量优势，迎来更加激烈的市场竞争。
目录动态调整成常态
此次医保目录与上一轮2017年的大调整仅间隔2年时间，以此看来，医保药品目录动态调整工作开始回归常态化，而动态调整时间缩短后，医保药品能够较快地有进有出，盘活现有的医保资源，提升药品可及性，发挥医保基金的更大作用。