二甲医院麻醉科复审实施方案2
医院复审整改方案(二篇)
医院复审整改方案我院接受了____州(市)卫计委____的专家组对我院“二级甲等”综合医院的评审验收，并于____年____月____日下午召开了评审情况反馈会。
会上，专家组对我院在评审中存在问题进行了逐项点评。
会后，医院领导高度重视，及时____人员召开专题会议。
根据专家组提出的问题展开了认真的讨论和研究，各科室主任根据本科室复审中专家反馈的问题，发表了很好的意见和看法，现将医院的整改方案汇报如下：一、加强基建工程管理及完善基础医疗设施设备，提高医院服务能力。
一是抓紧完成门急诊综合大楼装修，改善病人就医环境，力争在____年年底完成搬迁工程。
二是加强改善污水、废水处理，完善污水、废水处理应急预案，完善污水排水系统，选定适合暂存污泥的场所，并定期清除。
三是定期对医疗装备管理人员进行技术培训，提高医疗设备使用和维护技能。
加强医院信息化建设，实现门诊自主挂号和自主缴费服务，方便患者就诊。
二、加强医疗质量管理。
针对本次复审存在的医疗质量管理问题，制定完善医疗质量持续改进方案，明确质量管理目标及具体质量控制指标。
一是指定专门的职能部门对全院的不良事件进行专项管理并争取与国家卫健委的直报网进行对接。
二是制定医院重点开展的二、三级手术项目的明确目录，定期对手术医生进行能力评价，完善授权档案。
三是每月____一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理委员会，对医疗质量中存在的问题进行专项研究，及时整改。
四是根据国家卫健委____(____号)文件“医疗质量安全核心要点”的要求制定最新的、全面、切实可行、操作性强的“核心制度”，修订本院诊疗指南、技术操作规范。
三、明确医院功能任务及区域定位，加强临床科室建设及科研投入力度，着重打造“5+2”重点学科建设。
进一步落实医疗核心制度。
严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。
一是规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用，体现上级医师水平。
二甲医院复审麻醉科条款
*-二级综合医院评审标准考评方法麻醉科二〇一五年十二月*-评审标准评审要点考评方法考评建议4.7.1 推行麻醉医师分级授权管理与如期谈论制度4.7.1.1【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）推行麻醉医师分 1. 有麻醉医师资格分级授权 1. 医院拟定的《医院麻醉分级管级授权管理制度管理制度与程序。
理方法》，依照麻醉方式、患者病2. 麻醉分级授权管理落实到情的不同样，以及特别手术和新开每一位麻醉医师，权限设置展、科研手术，对麻醉医师的权与其资质、业务能力与工作限有不同样的要求，并参照手术分质量吻合。
级推行麻醉分级管理，依照麻醉3. 独立推行麻醉的医师须具师的技术职称、专业工作年限、备中级以上专业技术职务任技术能力、工作质量综合评定麻职资格。
醉医师的级别，明确麻醉医师的4. 麻醉医师认识相关规定与级别与推行麻醉技术操作的项授权，认识率 100%。
目。
2. 医院明确负责麻醉医师分级授权管理责任部门的文件。
3. 医院下发的麻醉医师分级授权的文件。
4. 医院组织相关培训质料。
5. 职能部门的检查记录。
6. 麻醉医师技术档案（含学历、职业资格、技术职称和从事专业年限、授权独立推行麻醉的项目）。
【访谈检查】咨询高、中、初级职称在岗麻醉师（各 1 名），认识其对授权分级相关规定及自己获授权麻醉项目的认识度，，认识率100%。
【 B】吻合“ C”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的1. 独立推行全身麻醉的医师二、三、四类手术推行全身麻醉须具备高年资中级及以上技的出院病厉共 10 份，核对麻醉记术职务任职资格，并获取授录单上担当主麻医师的专业技术权。
职称与授权，吻合相关规定要求，2. 职能部门对授权情况推行吻合率 100%动向管理。
有督查检查、反【追踪核实】从职能部门相关检查馈、办理。
记录中，抽取 1 个事例作为事例，追踪其检查、反响、办理过程，谈论其可否履行了相应的管理职责，吻合相关规定要求，吻合率100%。
麻醉科二甲复审汇报材料
科研教学成果展示
科研成果：近年来麻醉科在国内外核心期刊上发表的论文数量及质量
临床研究成果：麻醉科在临床实践中的创新和突破，如新技术、新方法的运用
学术交流：麻醉科医生参加国内外学术会议、讲座、培训班等交流活动的情况 教学质量：麻醉科在本科生、研究生教学中的表现和成果，如优秀毕业生、科研 项目等
社会公益活动介绍
麻醉科二甲复审汇报材料
目录
单击此处添加文本 麻醉科概况 二甲复审工作准备 二甲复审工作开展情况 麻醉科工作亮点与特色 未来发展规划与目标
麻醉科是医院的重要科室之一，负 责为手术患者提供麻醉服务
科室简介
麻醉科在医院的医疗服务中发挥着 重要作用，为手术患者提供必要的 支持
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疼痛诊疗工作特色
疼痛诊疗工作流程：详细介绍疼痛诊疗工作的流程，包括患者评估、诊断、治疗和随访等环 节。
疼痛诊疗技术：介绍在疼痛诊疗中采用的各种技术，如神经阻滞、椎管内注药、射频消融等。
疼痛诊疗设备：介绍在疼痛诊疗中使用的各种设备，如镇痛泵、超声波治疗仪、红外线治疗 仪等。
疼痛诊疗团队：介绍疼痛诊疗团队的组成和职责，包括医 演练等多种形
式
宣传目的：提 高全科医护人 员对二甲复审 的认识和重视 程度，加强科
室凝聚力
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现场检查准备
麻醉科环境准备：确保手术室、复苏室等区域清洁、整洁，设备齐全、 完好。
人员资质准备：确保麻醉医生、护士等人员具备相应的资质和证书，并 熟悉相关法律法规和规章制度。
设备配置
麻醉机：数量充足， 功能完好
监护仪：配备齐全， 实时监测
呼吸机：适应症广 泛，安全可靠
二甲医院麻醉科相关工作制度
二甲医院麻醉科相关工作制度一、麻醉科工作制度麻醉科工作制度是为了规范麻醉科的工作流程，提高医疗质量和患者安全，确保麻醉科工作的顺利进行。
以下是二甲医院麻醉科相关工作制度的详细内容：1. 麻醉科主任职责（1）在院长/分管院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；（2）定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件；（3）制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；（4）根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重患者进行抢救工作；（5）领导麻醉科各级医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作；（6）组织本科人员的业务训练和技术考核。
对本科人员晋升、奖惩提出具体意见；（7）领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故；（8）组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。
开展麻醉的研究工作。
搞好资料积累，完成科研任务；（9）确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。
与手术室密切配合，共同做好科室工作；（10）审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。
2. 麻醉科副主任职责（1）在科主任的领导下，协助主任完成各项管理工作；（2）协助制定本科工作计划，组织实施，督促检查，总结汇报；（3）协助组织本科人员的业务训练和技术考核；（4）协助领导麻醉科各级医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作；（5）协助组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。
开展麻醉的研究工作。
搞好资料积累，完成科研任务；（6）协助确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。
与手术室密切配合，共同做好科室工作；（7）协助审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。
3. 麻醉科医师职责（1）在科主任和上级医师的领导下，负责麻醉科的日常麻醉工作；（2）参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作；（3）严格执行各项规章制度和技术操作规程，确保麻醉安全；（4）负责患者的术前访视，了解患者病情，制定麻醉方案；（5）负责患者的术后随访，了解患者恢复情况，及时处理术后并发症；（6）参与本科人员的业务训练和技术考核；（7）参加科研工作，完成科研任务。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【C】—1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”
【C】—1.2麻醉知情同意制度
【C】—1.3有创诊疗操作管理制度
【C】—1.4自费药品、材料知情同
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表
【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
二甲医院复审麻醉科条款
1.有麻醉过程记录规范。
2.按规定内容书写麻醉记录单。
3.麻醉的全过程在麻醉记录单上得到充分体现。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的麻醉记录规范，明确麻醉过程中的相关记录的内容与要求，并对麻醉记录单的填写进行了统一的规定。
2.科室进行相关培训的资料。
3.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
【A】符合“B”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对知情告知的内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
【访谈调查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、术后镇痛、麻醉风险等）与方式的满意度，满意率≥95%。
2.职能部门履行监管职责，有定期检查，对发现的问题进行分析，提出整改意见，落实改进措施。
【现场核查】
1.抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全身麻醉）患者病历（20份），核查《手术患者麻醉计划单》、麻醉风险评估记录等资料，抽取其中有变更麻醉方式的病例，评价是否有明确变更的指征，是否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情同意书。
【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
二甲评审反馈问题整改方案
12.医院的信息化建设需要加强，一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件，如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。
4.院科两级质控管理不到位，尚未建立能与患者十大安全目标及国家敏感指标相适宜的质量指标。多数科室护理管理者质量管理工具掌握不到位。科室一级质量控制方案过于简单，对检查存在问题未做到根因分析，整改措施简单，落实不到位。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
5.危急值管理不到位。个别医技科室危急值未设置具体上下线范围，个别科室危急值相关信息记录不准确现象。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。
4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。
2.职能管理部门人员不足，核心制度落实不到位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。
3.部分临床科室对患者的病情评估欠准确，诊疗操作不规范，如：检查中发现个别医师在未做皮试的情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。
5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存放的液体未进行基数管理。麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室检查申请单填写不规范。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
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麻醉科二甲复评迎检总计划
一、实施方案
（一）积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，明确复评中的工作任务，确保麻醉科各项复评工作落到实处，从而为二甲复评奠定坚实的基础。
（二）认真组织学习《四川省二级妇幼保健院评审标准》中有关本科室的各类指标，参照《四川省综合医院麻醉科临床管理规范》深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，发挥群策群力，已达到正确解读细则标准，理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（三）按照《四川省二级妇幼保健院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组织实施复评计划，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，配合各科室推进医院二甲复评工作。
二、实施步骤
1、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度
2、完善麻醉各种规范操作规程和培训考核
3、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室相关问题。
4、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
5、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管
6、科室整理检查出现的问题，及时上报医院，出现的问题及时整改。
7、接受医院二甲复评办公室检查及评分，根据检查结果进行整改。