DRG在台湾医疗支付改革中的应用
DRG在台湾医疗支付改革中的应用
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台湾全民健康保险自1995年3月开办后…..
• 論量计酬(1995) • 小总额制
– 牙医总额控费(1998) – 中医总额控费(2000) – 基层医疗院所总额控费(2001)
• 論质计酬(2002) • 医院总额(2002) • 卓越计划(2004) • 2006年推行DRG支付制度
• 行政管理系统 1.信息系统的辅助 2.作业流程的检讨 3.质量指针的监测 4.疾病编码的质量 5.申报资料的分析
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深入了解健保署DRGs案件审查重点
• 入院或主手术(处置)必要性 • 诊断与处置之适当性 • 诊断与处置编码之正确性 • 住院范围相关费用之转移 • 超过上限临界值(Outlier)案件医疗费用之适
门
第2步：迫使医院实施更规
诊
范化医疗行为
第3步：资源移转
分级医疗 分级转诊 提高经济性就诊障碍
20XX年的分配会变成如何?
认识拥有４个台湾第一的 高雄医学大学
台湾第一所私立医学院 台湾第一所私立医学院创设附属医院 南台湾第一大的医学教育与医疗体系 台湾第一：政府委托经营医院数量 最多医疗体系
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护理
病患照护
医事单位 健保制度
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健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响
——支付方式对医疗行为及管理的影响
高
健保基金管理难度及风险
医院管理难度及 风险
医疗行为（过度/ 不足）
低
论量计酬 （按服务项 目付费）
论病例计酬 （按单病种
付费）
按服务单元 付费
总额预付
按DRG病种 付费
论人计酬 按人头付费
论期间 依特定期间支付 减少医疗服务 有效降低医疗 服务项目减少、荷兰
分论坛一 3 张碧玉 台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
4.藉由個案管理師 加強介入管理
發展前景
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(個案占率)
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以创造盈余和绩效
摘錄自鍾飲文院長；就任演講稿20150801
business, strategy, and finance acumen
-- Susan Colantuono
营运模式，策略执行和财务成效
因為要永續經營所以要有营运模式
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藉由绩效管理引导策略执行
• If You Can’t Measure It, You Can’t Manage It – 效能(effectiveness)/成本效益→目標的達成程度→目的 – 效率(efficiency)/生產力→投入轉換成產出的過程→手段 • 資源分配要導入創新→BCG-like Matrix Model – 1.建立营运模式 – 2.設置執行策略 – 3.進行成效評估
服務 教學 研究
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
行政管理中心绩效室 张碧玉主任
張碧玉
学历:
•高雄医学大学公共卫生学研究所 医管组硕士
现任：
▲高雄医学大学附设中和纪念医院行政管理中心绩效室 主任 高雄医学大学医院发展研究中心绩效组组长 中央医管顾问公司 副主任 中华民国地区医院协会 主任秘书 高屏私立地区医院协会 主任秘书
2016高医疗体系
-- 黃尚志副院長 2016
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高医成长里程碑
1957年(60床)
1970年(300床)
1977年(400床)
1986年(1,200床)
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析我们来看一下DRGs付费方式的发展现状。
DRGs付费方式最早在美国应用，自20世纪80年代起开始逐渐推广。
目前，在美国，DRGs已经成为联邦医疗保险Medicare和许多私人保险的主要付费方式。
DRGs也在欧洲国家得到了广泛应用，例如德国、英国、瑞典等。
DRGs也在亚洲国家和地区如日本、韩国、香港得到一定应用。
DRGs付费方式在全球范围内基本上都存在应用，但在不同国家和地区的应用程度有所差异。
DRGs付费方式的应用条件主要包括以下几个方面：1. 患者病情分组的准确性和可操作性：DRGs的核心是将患者按疾病诊断和治疗过程进行分类，因此需要有一套科学、系统的分类标准和方法，能够准确判断患者的病情和相应的治疗措施。
只有在准确判断患者病情的基础上，才能实现对同一组患者进行统一支付。
2. 医疗服务的标准化和规范化：DRGs付费方式要求医疗服务具有一定的标准化和规范化程度，即在相同的诊断和治疗过程下，不同的医疗单位和医生提供的服务应该是基本相同的。
只有在医疗服务标准化的基础上，才能实现对同一组患者进行统一支付。
3. 医疗费用控制的能力：DRGs付费方式要求对医疗费用进行有效控制，从而保证支付的公平性和可持续性。
医疗机构和医生需要合理控制医疗费用，避免不必要的检查和治疗，提高医疗资源的利用效率。
只有在医疗费用控制的基础上，才能实现DRGs付费方式的应用。
DRGs付费方式的发展现状较好，已经在全球得到广泛应用。
DRGs付费方式的应用条件较为苛刻，需要有准确的患者病情分组、医疗服务标准化和规范化以及医疗费用控制的能力。
只有在这些条件的支持下，DRGs付费方式才能顺利应用，实现对同一组患者的统一支付。
在未来的发展中，应进一步完善DRGs付费方式的应用条件，提高其准确性和可操作性，使其成为更加普遍的医疗付费方式。
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析
DRGs（Diagnosis Related Groups）是按照疾病分类、治疗过程和病人特征等因素分组的医疗付费方式。
该方式最早出现在美国，目的是通过对医疗行为进行管控，降低医疗费用的支出，提高医疗服务的效率和质量。
近年来，DRGs付费方式在全球范围内得到广泛应用，并且在不同的国家和地区有不同的发展现状和应用条件。
目前，DRGs付费方式在欧洲国家和亚洲的一些发达国家中得到广泛应用。
欧洲国家如德国和瑞典等在20世纪80年代开始采用DRGs制度，目前已经覆盖了大部分医院和病人。
在亚洲，日本和韩国也采用了DRGs制度，并且在医疗质量和效率方面取得了一定的成效。
但是在一些欧洲国家如法国和西班牙等，DRGs制度的实行情况并不乐观，主要原因是DRGs 缺乏可信度和可行性。
此外，在发展中国家，DRGs付费方式还处于试点阶段，缺乏完善的数据系统和医疗管理体系，难以实现DRGs制度的有效实施。
DRGs付费方式的应用条件分为三个方面。
首先，必须有一个完善的医疗服务体系，包括从预防保健到治疗和康复的全过程服务。
其次，必须有可靠的临床数据系统和医疗管理体系，以进行医疗服务质量和效率的监控和评估。
最后，需要有政策和法规支持，以保障DRGs制度的有效实施和可持续发展。
总之，DRGs付费方式是一种适应医疗改革和质量提升的趋势，但是其实施过程中需要充分考虑不同国家和地区的文化背景、法律制度、医疗资源等因素，建立适合本地区的DRGs制度，才能实现其优势的最大化。
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析DRGs（Diagnosis Related Groups）是指按疾病诊断组进行收费的一种付费方式。
它是根据患者的主要诊断和治疗过程的相关因素进行分类，并确定一组价格，用于支付医院提供的特定医疗服务。
DRGs已经在许多国家得到广泛应用，并在全球范围内发展成为重要的医疗支付方式之一。
1. 国际应用情况：DRGs最早起源于美国，在该国得到了广泛应用。
随后，DRGs逐渐传播到其他国家和地区，包括加拿大、澳大利亚、英国、瑞典、德国、荷兰等。
这些国家和地区根据本地的医疗体系和支付制度进行了相应的改进和调整，使DRGs适应于不同的国情和医疗环境。
3. 支付方式的改进：DRGs的发展也在不断引发对付费方式的改进。
一些国家针对特定的疾病建立了补充性付费机制，以弥补DRGs支付不足的问题。
一些国家也开始关注医疗服务的质量和结果，逐渐引入按绩效付费的机制，以激励医疗机构提供更好的医疗服务。
1. 数据支持：DRGs付费方式需要有足够的医疗数据支持，包括患者的病历、诊断和治疗信息、费用和收入等。
医疗机构需要有完善的信息系统，能够收集、分析和报告这些数据，以支持DRGs的应用和管理。
2. 疾病分类和分组系统：DRGs是基于疾病诊断和治疗过程进行分类和分组的，因此需要有可靠的疾病分类和分组系统。
这些系统需要能够准确、全面和一致地对病例进行分类，并能够反映不同病例的临床特征和治疗复杂性。
3. 医疗机构的管理和组织能力：DRGs付费方式需要医疗机构具备较高的管理和组织能力。
医疗机构需要能够对患者的疾病诊断和治疗过程进行准确和及时的记录和报告，同时能够进行成本控制和效率改进，以确保医疗服务的质量和效果。
Tw-DRGs介绍
(各DRG之91百分位值)
費用上限臨界點
核實申報
DRG支付定額 ＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR) ×(1＋基本診療加成＋兒童加成+CMI加成 ＋山地離島醫院加成)
DRG支付定額+ 超過部分*0.8
= DRG支付點數
查詢路徑_1：.tw/下載檔案/全民健康保險住院診斷關聯群 /Tw-DRG分類表(967項公告)9.1-9.3（98.04.30更新） 查詢路徑_2: .tw/特約院所服務/費用申報與審核/Tw-DRGs申報 規定與審核(自9809費用月份起適用)
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中央健康保險局台北分局
Tw-DRGs規劃依據與政策目的
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中央健康保險局台北分局
Tw-DRGs支付之法源依據_1
健保法第47條：本保險每年度醫療給付費用總 額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範 圍，報請行政院核定。 健保法第49條：醫療費用協定委員會應於年度 開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫 療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給 付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定
中央健康保險局台北分局twdrgs中央健康保險局台北分局中央健康保險局台北分局twdrgs支付法源依據與政策目的twdrg申報點數計算範例如何配合醫院總額點值結算twdrgs導入後監測重點與配合事項部分負擔收取方式未來展望中央健康保險局台北分局twdrgs中央健康保險局台北分局twdrgs之政策目的中央健康保險局台北分局twdrgs設計原則實施前後總點數中平原則保障重症病患及減少醫院財務衝擊中央健康保險局台北分局藉由總額協商機制提供誘因年度93改善支付制度加強急重症rbrvsdrg2837094支付標準調整對醫療費用之rbrvsdrg等1704095支付標準調整對醫療費用之rbrvsdrg等0802197支付標準調整包括
全民健保支付方式改革研究及启示
全民健保支付方式改革研究及启示摘要:通过文献梳理，介绍了中国台湾地区实施全民健保后支付方式改革的历程，分析其支付方式的设计和改革的特点，并提出大陆地区应该完善法律体系、明确部门职责、循序渐进推行改革;发挥医药协会及专家组织作用，建立合理的协商决策机制;积极探索绩效支付，提升医疗服务品质;因地制宜，探索本土化的医保支付方式等建议，以期为大陆地区医疗保险支付方式改革提供参考。
关键词:医疗保险;支付方式;论质计酬;Tw－DＲGs;台湾地区2017年，国务院办公厅颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)文件指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆［1］。
2020年是新医改下一个十年的开端，回顾前十年的医改之路，我国医保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多问题。
下一个十年仍要不断完善医保支付方式，运用支付方式来引导医疗供方行为，控制卫生费用快速上涨、促进医疗资源合理分配、提高医疗效率以及提升医疗服务品质。
我国台湾地区从1995年实施“全民健保”以来，不断探索及完善医保支付方式，已取得良好效果。
同时，台湾地区与大陆的社会生活环境及医疗卫生体制具有相似之处，因而通过研究其健保支付方式的改革历程可为大陆提供经验借鉴。
1台湾地区全民健保支付方式改革历程在1995年以前，台湾地区实行的是多种健康保险制度，如劳工健康保险、公务员健康保险、农民健康保险等，各种保险制度的保险费率以及给付方式等各不相同，保险覆盖率低且社会成员享受的保险待遇差距较大［2］。
因此，台湾地区从1988年开始规划实施“全民健保”，并于1995年开始正式实施《全民健康保险法》，统一保险制度并不断完善支付方式改革。
台湾地区全民健保支付方式改革历程分为4个阶段。
1.1论量计酬。
全民健保初期，为了保证医保改革更易被医疗机构及民众接受，台湾地区继续沿用健保前大部分保险所采用的论量计酬的医保支付方式。
【C-DRG】台湾推动DRG经验
DRGs相关定义
DRGs定义(1/10)
• DRGs诊断关联群(Diagnosis Related Groups)系一种 医保支付制度，是将医师诊断为同一类疾病、采取类 似治疗的疾病分在同一组，再依病人的年龄、性别、 有无合并症或并发症、出院状况等再细分组，并将同 分组的疾病组合依过去医界提供服务之数据为基础， 计算未来保险人应给付醫院之费用，此种支付方式又 称「包裹式给付」。
台湾推动DRGs的经验(6/11)
• 过去台湾健保给付各医疗院所之医疗费用是采用「论量计酬」 方式支付 • 论量计酬依医院提供之医疗服务项目逐项计费申报，每位医 生所开立医令不同 • 若医生开立不必要的医疗，造成医疗资源浪费，对于医疗提 供者缺乏节约资源的诱因，医保费负担是沉重的 • 实施DRGs使平均住院日数降低，护理人员照护病人数下降 • 住院的病人在急诊室等后时间变短，可尽早 到病房接受治 疗
資料來源：衛生署福利部中央健康保險署
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Tw-DRG相对权重RW(4/10)
公式
• 各Tw-DRG RW=
代表意义：
•各DRG平均每人次住院申报点数 •全国平均每人次住院申报點數
反应各病例组合之资源耗用情形 计算基期 为反应医疗改变、医疗密集及医院型态等客观条件已 大幅改变，2017年适用之RW依前一年医疗服务点数计 算，并于次年适用。
中央健康保險署
病 例 组 合 指 标(2/10)
CMI
公式
n
(Case Mix Index)
某醫院CMI
RW Case
i i 1
i
Case
i 1
n
(所有個案RW總和) (所有個案數)
iLeabharlann 医院CMI值：反映各医院收治个案病情之复杂程度 每年依时间递延依序计算各医院全部住院案件之CMI值
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家庭：
减少不必要住院天数，纾缓家庭照顾负担
医护：
不必要住院病人减少，工作负担下降， 改善人力 吃紧之现象
社会：
病人提早回归社会，减少社会劳动力损失
DRG支付系统重要内涵
DRG System
分 类 架 构 支 付 原 则 审 查 制 度
(专业)
(协商)
(专业/行政)
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阑尾切除术费用支付之制度巡礼
健保支付制度、支付基准、 支付标准与支付制度改革
支付 标准
论量 计酬 论日 计酬 论病例 计酬
特点
医疗提供者 之经济诱因
优点
缺点
采用者
依服务项目及服 增加服务项目 高医疗质量 务量收费 及服务量量
过多服务量、 台湾、 提高单价 德国、美国
依住院期间按日 延长住院日 收费 依病例给付固定 减少医疗服务 费用 项目、缩短住 院日 论人 特定期间内依被 风险筛选、增 计酬 保险人数支付定 加承保人数、 额费用 减少医疗服务 项目 论期间 依特定期间支付 减少医疗服务 计酬 定额费用 项目、减少服 务量
第1步：实施第1-5阶段, 涵盖约50%费 用 第2步：迫使医院实施更规范化医疗 行为 第3步：资源移转
住院费用
第1步：实施第1-5阶段, 涵盖 约50%费用 第2步：迫使医院实施更规 范化医疗行为 第3步：资源移转
门 诊
门 诊
分级医疗 分级转诊 提高经济性就诊障碍
20XX年的分配会变成如何?
认识拥有４个台湾第一的 高雄医学大学
31,732 (平均) 99,816 (平均) 37,764 (平均) 58,318 (平均) 26,545 (平均)
数据来源：台大医院
数据源:台大公卫学院10
台湾健保署DRGs监控四大面向
医疗效率监控 1. 提早赶病人 2. 定额与实际医疗点 数的差异
住院点数
费用转移监控
排 除 个 案
39.3%
平均住院成本 平均住院日长 美国早期 低 有效降低医疗 医疗质量下降 台湾、美国、 成本、及控制 加拿大、瑞典、 德国 医疗费用成长 有效降低医疗 风险筛选、服 台湾、英国、 成本、及控制 务项目减少、 美国、土耳其 医疗费用成长 医疗质量下降 有效降低医疗 医疗质量下降 荷兰 成本、及控制 医疗费用成长
项目付费
疾病组质
项目付费 DRGs付费
效付费
人头付费 （论人计酬）
项目 付费
单病种付费
DRGs付费
人头付费
（论人计酬）
总额预付
总额控费
DRGs支付方式改革之控费核心
医疗服务评 价与监管体 系的核心
控制成本
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台湾健保署积极推动支付改革(1)
子宫到坟墓
健康促进与特殊保护 (Health promotion and Specialized Protection)
一.效率 全 民 健 康 保 险 二.医疗质量 三.效果 四.公平 五.财务
医院目标设定与考虑
护理 医师 病患照护
医事单位
健保制度
14
健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响
——支付方式对医疗行为及管理的影响
高
健保基金管理难度及风险
医院管理难度及 风险 医疗行为（过度/ 不足）
低
论量计酬 （按服务项 目付费）
品质
临床路径管理
医疗质量与安全管理
DRGs支付方式改革主要影响
1) 2) 3) 4) 5) 6) 增加收入——成本控制 关注临床路径与指南 加强质量安全控制 注重卫生经济学评价 关心同专业（病种）水平 促进新技术（药品、材料） 的研究应用 7) 成为管理水平提升（学科 发展）的内在动力
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资 讯 云
• 提升健康意识 • 鼓励自我健康 管理 • 促进穿戴式装 置或健康促进 之创新研发
健康保险 (National Health Insurance )
• 促进支付诱因 转换(健康导 向) • 提升整体照护 效率与质量 • 就医信息之共 享
急性后期照护 (Post Acute Care)
• 持续性追踪 照护 • 实时性治疗 安排与医疗 介入 • 完备次级照 护系统辅助
制度名称 论量计酬 （FFS） 论病例计酬 (case payment) 诊断组合 （DRG） 阑尾切除，398 (DRG164-167) 复杂诊断有CC,21 复杂诊断无CC,89 单纯诊断有CC,19 单纯诊断无CC,269 分项名称及人数 阑尾切除，398 (无统一定义) 费用（NT） 6,188(最低) 697,702(最高) 3,5725(定额) 计价方法及影响 回溯分析，多做多赚 竞相冲量，总额对付 前瞻订价，一步到位 机巧暗伏，难以为继 前瞻定价，多做多亏 信息透明，集约公平 规避取巧，管理见重
医院运营压力 空前增加
TwDRGs 版本对某三甲医院给付之影响
比较
院内试算 区间
2015年1-9资料 (1~2阶段) ICD9 3.4版 401项 (本院238项) 23项 39,277点
2016Q1资料 (1~2阶段) ICD10 3.4版 401项 (本院167项) 39,801点
预计2017.3全面实施 (加入3~5阶段) ICD10 4.0版 1663项 (2016Q1资料本院462项) 53项 39,029点
1979年台湾首次医院评鉴通过4家一级教学医院：
高医、台大、北荣、三总 1957
60 床
1970
300 床
1977
383床
1986
1,200床
2003
1,668 床
1998
高雄市立小港医院
2010
2014
2016
高雄市立冈山医院(筹建中)
高雄市立大同医院 高雄市立旗津医院
预计2019年底开38幕
高雄醫學大學醫療體系 病床规模、人力及业务量
Outcome
DRG
人力 医材 设备 管理
住院天数 检查 手术 药品 伙食
自然分娩无复杂 性诊断 阑尾切除手术无 复杂主诊断 白内障切除术
Efficiency
Effectiveness
Fetter(1991).Defining the products of a hospital19
提高专业自主及 管理效率
扩大前瞻 性包裹支 付及论质 支酬
鼓励区 域内分 级合作
规划区域内医疗 合计画
促进各层级医疗 院所合作 提供连续性与与 完整性医疗照护
是一手由「医疗产业+官+民」所主导的支付改革
朝向总额支付制度管理与执行绩效之路
1.建立与医界的管理平台 2.目标点數管理 3.分级审查措施 4.持续办理DRGs
完 善 照 护 体 系 健 康 无 缝 接 轨
安宁照护 (Hospice care)
• 可能产生外 围效益
长期照护 (Long-term Care)
• 妥善居家及 护理照护 • 用药安全提 升 • 详尽慢性病 个案管理及 照护计划
台湾健保署积极推动支付改革(2)
提升支付效率及 医疗质量 建立医疗质量可 比性
入院或主手术(处置)必要性 诊断与处置之适当性 诊断与处置编码之正确性 住院范围相关费用之转移 超过上限临界值(Outlier)案件医疗费用之适 当性 • 出院状况是否稳定 • 医疗品质之适当性
建置适当的Tw-DRGs管理机制
→维护医疗质量及控制医疗成本
KPI构面 医疗效率构面 Stage1-2-KPI指标 1.亏损件数占率 2.获利比值 医疗质量构面 3.CMI值 4.住院天数 5. 现行DRG临床路径执行率 6. CMI值占三甲医院排名 阈值 25% 1.16 1.30 4.00 80% 8/19
精益 医疗 精实 医疗
(Lean HealthCare) 1.排除浪费 2.持续改善 3.创造价值
精诚 医疗
病人交往能够有所为而精诚
未来支付制度改革的方向
特约 院所 保险 人
(个案管理 服务整合)
(民众监督 同侪制约)
保险 对象
(兼顾结构面、过程面及结果面指标)
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全民健保支付方式改革趋势预测
项目付费
病床别
2015年
附院
总病床数 急性一般病 床 加护病床 透析病床 急诊暂留床 其他病床 业务量/月平均 门诊人次 急诊人次 住院人日 手术人次 16.1万 7,904 3.7万 2,344 1,708 1,200 143 72 66 227 2,635 1,869
TwDRGs版本 DRG给付个数 DRG暂缓实施 全国标准给付额 (SPR)
-772 点
得核实申报
之特材
6项
1.双胞胎以上可另计新生儿费 2.同次住院安胎费用 3.次诊癌症之化疗、放疗费用 4.呼吸器费用 5.洗肾费用 6.生物制剂
除原本6项外，再新增4项
1.本院多：脊椎固定系统、血 管支架、心律调节 器等 2.本院少：心脏电烧导管
导入DRGs医院因应对策
• 医疗照护服务 1.个案疾病严重度 2.个案管理的建构 3.医疗照护的强度 4.病历内容的完整 5.医疗质量的确保
• 行政管理系统 1.信息系统的辅助 2.作业流程的检讨 3.质量指针的监测 4.疾病编码的质量 5.申报资料的分析
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深入了解健保署DRGs案件审查重点
• • • • •
1. 减少必要服务 2. 降低医療品质 3. 门诊、出院后照护 大幅增加
1. 拒收重症或亏本之 病人 2. 分次住院或转门诊 3. 应转院或不当转院
DRG范围 60.7%
病患转移监控 (可近性)
成效测量
1. 落在上下限件数 2. 严重度改变 3. >30天件数
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DRGs只是符合全民健康保险 监理指标的诸多手段之一