如何正确诊断病毒性脑炎
病毒性脑膜炎鉴别诊断
早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要 包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。
二.免疫治疗
治疗
三
肾上腺皮质激素
抗 病 毒 一药 物 治 疗
五、对症支持治疗
四.抗菌治疗
1.抗病毒药物治疗
一.阿昔洛韦：为核苷类抗DNA病毒药。体外
CNS感染途径
①血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、 使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进 入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行^颅， 或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿； ②直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病 原体蔓延进入颅内； ③神经干逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、 狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘 膜．然后经神经末梢进入神经干。
确诊尚需 如下检查
鉴别诊断
本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：
带状疱疹 病毒Байду номын сангаас脑 炎 肠道病 毒性脑 炎 急性播 散性脑 脊髓炎 ：
本病是由带状疱疹病毒 感染后引起的变态反应 性脑损害，临床表现意 识模糊，共济失调，局 灶性脑损害的症状和体 征。病人多有胸腰部带 状疱疹的病史，头颅 cT无出血性坏死的表 现，血清及脑脊液检出 该病毒抗原、抗体和病 毒核酸阳性，可资鉴别 。
•HSV1主要潜伏在三叉神经节，或HSV2主要潜伏在骶神经 节 •而HSV-2则大多数是由原发感染所致，且HSV-2所引 起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被HSV2感染所致。
4.头痛、轻微的意识和人格改 变，有时以全身性或部分性运 动性发作为首发症状，病情缓 慢进展，精神症状表现突出， 如注意力涣散、反应迟钝、言 1.任何年龄均可发病， 临床常见症状 语减少、情感淡漠和表情呆滞 约2/3的病例发生于40 发病年龄 ，或有动作增多、行为奇特及 岁以上的成人 冲动行为，智能障碍也较明显 5. 偏盲、偏瘫、失语、眼 肌麻痹、共济失调、多动( 2. 原发感染潜 震颤、舞蹈样动作、肌阵 潜伏期 伏期2-21天， 挛)、脑膜刺激征等，多数 平均6天 病人有意识障碍，表现意 识模糊或谵妄，随病情加 神经症状 重可出现嗜睡、昏睡、昏 3.可有发热、全身 不适、头痛、肌痛 迷或去皮质状态，约l／3 、嗜睡、腹痛和腹 病人可出现全身性或部分 泻等症状，多急性 性痫性发作 起病，约l／4患者 病程为数日至1—2个月。以往报道预后差 可有口唇疱疹史； 前驱期表现 ，死亡率高达40％，70％，现因特异性抗 发病后患者体温可 HsV药物的应用使多数患者得到早期有效 高达38．4～40．0 的治疗，死亡率有所下降。 度
病毒性脑炎诊疗指南
病毒性脑炎诊疗指南【概述】病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。
目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。
病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。
临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。
重症可留下不同程度神经系统后遗症。
【病史要点】1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。
2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。
3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。
头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。
病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。
【体检要点】1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。
呼吸节律变化。
球结膜是否水肿。
2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。
【辅助检查】1、血常规病毒感染时外周血象WBC常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高，分类以中性粒细胞为主。
2、脑脊液检查脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。
HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV感染时脑脊液可有出血性改变。
3、脑电图背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。
病毒性脑炎的影像诊断
临床表现
• 典型的前驱症状：急性类感染综合征 • 进展症状：高热、颅内压增高、意识状态改变 • 伴随症状：癫痫发作、局灶性神经系统症状 • 体征：脑膜刺激征、巴宾斯基征阳性等 • 脑脊液检查：白细胞轻至中度升高（以淋巴细胞或单核细胞
为主），糖及氯化物一般正常，蛋白质正常或轻度升高 • 免疫学检查：血清和脑脊液各种特异性抗体滴度明显增高 • 脑电图：早期呈弥漫性慢波，以颞、额区为主
号影，多伴发脑萎缩
• 典型表现：视网膜受累、室管膜和室管膜下 强化灶
巨细胞病毒性脑炎
• 室管膜下线状FLAIR上高信号，可强化 • 脑室周围斑片状T2高信号
巨细胞病毒脑室炎
EB病毒性脑炎
• 好发部位：小脑、脑白质、 丘脑、大脑脚、脑桥、基 底节、胼胝体
进行性多灶性脑白质病(PML)
• 一种少见的由乳多空病毒（JC）引起的进行性脱髓鞘疾病 • 发生于细胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑
• 临床确诊方法----CSF-PCR
边缘系统
• 边缘叶：大脑半球内侧面，包括扣 带回、海马旁回、海马、齿状回等 结构，围绕脑干上端及胼胝体周围， 呈环形
• 边缘系统：边缘叶及与其密切相联 系的皮质下结构，如杏仁核、隔核、 下丘脑、背侧丘脑的前核及中脑被 盖的一些结构共同构成
HSE的影像学表现
• 部位：累及单侧或双侧颞叶、 岛叶，额叶底面，豆状核不受 侵，病变与豆状核之间常有非 常清楚的界线，凸面向外，如 刀切样，是其特征性的表现
核团，常呈多灶性 2. 病毒感染后自身免疫反应所致的急性脱髓鞘脑炎，以
弥漫性脱髓鞘改变为其特点，多发生于皮层下及侧脑 室周围白质，尤见于白质小静脉周围，常呈多灶性
病理改变
病理特征主要有： • 脑组织局限性或弥漫性水肿 • 脑膜或脑实质的炎性细胞浸润，并可发现病毒包涵体 • 神经细胞广泛变性、坏死和小软化灶形成 • 胶质细胞增生形成结节
以精神症状为首发的病毒性脑炎误诊分析
６６・ ４
华北煤炭医学 院学报
２ １ 年 ９月第 １ ０１ ３卷第 ５期
ＪＮ ｒ ｈｎ ｏｌ ｄ ａ Ｕ ｉ ｒ ｔ ２ １ ｅｔ１ （ ） ｏｔ Ｃ ｉａＣ ａ Ｍｅｉ ｌ ｎ ｅｓｙ ０ １Ｓｐ，３ ５ ｈ ｃ ｖ ｉ
Ｐ值分 别为 Ｐ ０ ６９ Ｐ ０ ５ ８ 均大 于显著性水 平 ０ ０ ， Ｉ＝ ．７ ， ２＝ ．８ ， ．５ 说 明低血 压者 Ｆ 与未 发生低 血压 者 ｎ 之 间无显 著差 异 ， Ｉ 发生 低
主要精神症状表现为 ： １ 前 驱症 状 ： （） 部分病例存 在上 呼吸 水剂 ， 抽搐者抗癫痫药物治疗 ， 烦躁不 安及精神症状 严重 者使用 道 及消化道感染症状如发热 、 头痛 、 肌痛 、 纳少 、 吐 、 泻 、 呕 腹 精神 抗精神病药物治疗 。抗 病毒 、 抗生 素药 物治疗 。中毒症 状重 者
癔病患者有社 会心理 因素诱 发 ， 发作
时意识 清 ， 表演性 ， 接触好 ， 暗示 性高 的特点 。有 心理 因索为诱
精神症状缺乏特异性 ， 其疾病早期 出现的记忆 力 区别点。④以行为紊乱显著表现者定向力、 记忆力、 智能等检查 因的早 期脑 炎 ， 均 不合 作 ， 当无 明显异 常时未考虑 到脑 炎。⑤精 神症 状初始 其 障碍 、 视力改变 、 头晕头痛 ， 妄想等症状呈波动性 ， 一天之 内均 有 似乎符合暗示性 高及 自我 表演性 强的特点 ， 当无发 热 、 无 意识 障碍不明显 ， 随病情 的进展 出现轻度 的意识 障碍却 未被发 变 化 ， 现， 忽略 了脑炎 的诊断 。⑥部分脑炎早期缺乏 阳性体 征 ， 阳性 神经系统阳性体征时 ， 或 器质性证 据不足 ， 往往 诊为 癔病 ， 但仔 细 体 检不恒定 ， 上患者 的躁动而体检不满意 ， 未考虑脑炎 的可 观察可见此类患者早期就 可存在不 同程度 的意识改 变 ， 加 故 如表 情 能。⑦ 精神症状合并抽 搐发作 者仅考虑 到癫痫 （ 神运动 性发 茫 然 、 精 摸索动作 、 咀嚼等 ， 病进展 中意识 障碍更 明显及 持久性 疾 作 ） 癔病 等。⑧初 期 的病 毒性 脑炎 头部 Ｃ 、 Ｔ缺 乏特 异性 改变 ， 的记忆力障碍 ， 出现某 些阳性体 征等。故有 足够 的观察 时间 及 尤其脑压及脑脊液生化正常情 况下误诊 。⑨ 以精 神症状 为首发 寻找器 质性 的可疑线索很 重要 ， 不能轻易诊断癔病 ， 排除器 质 在 的少数患者意识始终清醒 ， 某些使 用过抗精 神病 药物 治疗 的患 性 疾病后 才能诊断癔病。
儿童病毒性脑膜炎诊断及治疗标准流程
儿童病毒性脑炎(2016年版)一、病毒性脑炎标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎（轻中度）。
（二）诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学》（第8版，人民卫生出版社）及《儿科学》（第8版，人民卫生出版社）。
1.急性或亚急性起病。
2.主要表现为发热、头痛、喷射性呕吐、抽搐、嗜睡、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图（EEG）可显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.抗生素治疗前腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻到中度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。
（三）治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学》（第八版，人民卫生出版社）。
1.一般治疗：精心护理、密切观察病情，必要时需持续监测生命体征。
2.对症治疗：高热时降温，惊厥时止惊、降颅压防止脑水肿、维持水电解质平衡。
3.抗病毒治疗。
4.必要时糖皮质激素治疗。
5.必要时应用保护脏器功能、营养神经药物6.必要时针灸、康复等综合治疗。
（四）标准住院日轻中症2-3周。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合卫生部疾病编码病毒性脑炎。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉；（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；（4）脑电图；（5）头颅CT/MRI；（6）脑脊液常规、生化及病原学检查（涂片、培养、病毒性抗体）。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析、血乳酸、血氨、自身抗体、甲状腺相关抗体；（2）血、脑脊液自身免疫性相关抗体（3）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；（七）选择用药。
1.抗病毒药物：阿糖腺苷、阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.合并细菌感染时应用抗生素。
3.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。
常见脑炎的诊断与鉴别最新版本
2 .延神经进入：病毒→入侵 途径→人体→初级复制→局部周 围神经→轴索→中枢神经系统。 如狂犬v、脊髓灰质炎v 、带状疱 疹v、 单纯疱疹v.
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三、病毒进入CNS后对其损伤: （一）直接侵袭:病毒大量增殖→神
经细胞变性坏死、胶质细胞增生、 炎细胞侵润。 （二）免疫反应：可致脱髓鞘病变， 和血管及其周围损伤→影响脑循环 →加重损伤。
（三）经哺乳动物传播的病毒 1.狂犬v 2.淋巴脉络丛脑膜炎v
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二.感染途径：
（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、 粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系 统。其中呼吸道为主要途径。
（二） 扩散途径：
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1.随血液进入：
（1）病毒→入侵途径→人体→局 部复制→淋巴系统→血液→初级 病毒血症→全身器官→再次复制 →次级病毒血症→多次循环→免 疫反应→产生抗体→中和;
蛛网膜下隙: 蛛网膜下池 脚间池 小脑延髓池 四叠体上池 交叉池 桥池
蛛网膜颗粒
交叉池 脚间池
桥池
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四叠体上池 小脑延髓池
脑脊液循环途经：
侧脑室脉络丛产生脑脊液 室间孔
第三脑室（脉络丛产生脑脊液） 中脑水管
侧脑室脉络丛 硬脑膜
第四脑室（脉络丛产生脑脊液）
外侧孔、正中孔
蛛网膜下隙
上矢状窦
蛛网膜粒 上矢状窦
一、病毒性脑炎 病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果 脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2 岁以内小儿发病率 较高，6~11 月份发生较多。 一、 病因：有 100 多种病毒，但常见的有常见的有肠道 v(virus)、 单纯疱疹 v、虫媒 v（如乙脑 v）、腺 v、巨细胞包涵体 v 及 某些传染病 v（如腮腺炎 v、麻疹 v 等）。
病毒性脑炎诊疗规范
病毒性脑炎诊疗规范
病毒性脑炎是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。
若病变主要累及大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。
若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。
大多数患儿病程呈自限性。
【诊断标准】
（一）病毒性脑膜脑炎
急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。
主要表现为发热、恶心、呕吐、倦怠、嗜睡。
年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。
一般少有严重意识障碍和惊厥。
可有颈项强直等脑膜刺激征。
病程大多在1～2周。
（二）病毒性脑炎
急性起病，大多患儿主要表现为发热、反复惊厥发作，不同程度的意识障碍及颅内压增高症状。
可有精神情绪异常、瞳孔不等大、呼吸节律改变，甚至脑疝。
部分患儿可有偏瘫，病理征阳性。
病情严重可有失语、多汗、流涎、瘫痪等后遗症。
病死率较高。
（三）实验室检查
1．白细胞可正常，淋巴细胞可增多。
2．脑脊液白细胞可正常或轻度增高，分类计数早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。
蛋白大多正常或稍增高，糖含量正常。
3．头颅CT、MRI可有异常。
【治疗原则】
治疗原则应以高热、惊厥及呼吸衰竭三关为中心的综合治疗与良好的护理。
成人补液量1500～2000ml/d，保持水和电解质平衡，纠正酸中毒，保证热量。
（一）维持水和电解质平衡，合理营养。
（二）控制脑水肿和惊厥。
（三）呼吸道和心血管功能的监护与支持。
（四）抗病毒治疗。
病毒性脑炎诊断标准
病毒性脑炎诊断标准病毒性脑炎是由多种病毒引起的一种炎症性疾病，常见的病毒包括乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等。
病毒性脑炎的诊断对于及时治疗和预防疾病的进展至关重要。
本文将介绍病毒性脑炎的诊断标准，以帮助临床医生提高对该疾病的诊断准确性。
一、临床表现。
病毒性脑炎的临床表现多种多样，常见症状包括高热、头痛、昏迷、意识障碍、抽搐、肌张力增高等。
部分患者还可能出现恶心、呕吐、意识模糊、言语障碍等症状。
需要注意的是，不同病毒引起的脑炎可能表现略有不同，临床医生应该结合患者的具体症状和流行病学史进行综合分析。
二、实验室检查。
1. 脑脊液检查，脑脊液检查是病毒性脑炎诊断的重要手段之一。
在脑脊液检查中，可以发现蛋白质含量升高、细胞数增多、葡萄糖含量下降等非特异性改变。
此外，还可以通过脑脊液PCR检测、病毒抗体检测等方法，明确病原体的存在。
2. 血清学检查，血清学检查可以通过检测病毒特异性IgM抗体、病毒抗原、病毒核酸等指标，帮助诊断病毒性脑炎。
对于病毒性脑炎的诊断，血清学检查在临床上具有一定的指导意义。
3. 神经影像学检查，脑部CT、MRI等影像学检查可以帮助观察脑实质的变化，发现脑水肿、脑炎灶等病变，对于病毒性脑炎的诊断具有重要意义。
三、病史和流行病学调查。
病史和流行病学调查是病毒性脑炎诊断的重要环节。
临床医生需要详细询问患者的病史，包括发病前的病毒感染史、接触史等。
此外，还需要对患者的居住地、流行病学调查等方面进行综合分析，帮助确定病毒性脑炎的诊断。
四、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，对于疑似病毒性脑炎的患者，还可以进行脑电图检查、肌电图检查等辅助检查，帮助诊断和评估疾病的严重程度。
总之，病毒性脑炎的诊断需要综合临床表现、实验室检查、病史和流行病学调查等多方面的信息，进行综合分析和判断。
对于病毒性脑炎的早期诊断，可以帮助及时采取有效的治疗措施，减少疾病的损害和并发症的发生，对患者的康复具有重要意义。
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如何正确诊断病毒性脑炎
病毒性脑炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病,发病急骤,全年均可发生,危重者呈急进过程,病死率和致残率均高。
病毒性脑炎致病病毒类型很多,是病毒侵犯双侧大脑半球,致脑内神经细胞和神经胶质细胞发生的病理性免疫反应,表现为脑实质坏死、软化或出血,约40%出现昏迷,是脑组织缺血、缺氧、脑水肿病损严重程度的表现。
属中医“暑温”“急惊风”“头痛”、“温病”等风热时毒致病范畴，中医辩证施治以清热熄风，凉血滋阴、化痰清热、清肝和胃、清利头目为主，取得较好的临床效果。
【临床诊断】
(一)临床表现如前述，若病变累及脑膜(脑膜脑炎)，出现脑膜刺激症，如颈项强直，克尼格征及布鲁金斯基征阳性。
(二)实验室检查
1.血液：周围血象的白细胞总数正常或轻度增高。
白细胞分类正常或嗜中性粒细胞百分率称高于正常。
血沉正常或加快。
2.脑脊液：①病毒性脑炎样改变：白细胞数增加，早期为嗜中性粒细胞明显增高，1～数天后淋巴细胞占优势，还可见浆细胞和淋巴细胞样细胞。
蛋白质正常或轻度增高。
②脱髓鞘性脑病样改变：白细胞数正常或稍增加，分类可见淋巴细胞百分率升高，还可见大淋巴细胞、淋巴细胞样细胞，浆细胞及激活型单核细胞，嗜中性粒细胞少见。
蛋白质多为正常。
以上两种病变其脑脊液改变是相对的，不能为病毒性脑炎或脱髓鞘性脑病提供确诊依据。
3.病原学检查：脑脊液或脑组织(包括开颅探查或钻孔穿刺的脑组织活检和尸检)病毒培养和分离、血清学检查等对病毒性脑炎有确诊意义，但病毒分离需时较长，对临床诊治帮助往往不大。
4.脑电图检查：多数患者均有脑电图异常，但其改变无特异性。
常见的改变为弥散性异常及弥散性异常背景上的局灶性活动。
病程中动态性脑电图观察有助于判断病情的发展和预后。
一般随着病情的发展，脑电图改变也加重;病情改善时，脑电图也随之好转，对于晚语诊为精神病的散发性脑炎，脑电图的改变，有一定的鉴别诊断意义。
5.放射学检查：常规头颅放射学检查对散发性脑炎的诊断无重要价值。
头颅CT有时可见大脑半球多个散在的软化灶，对排除占位性病变有一定意义。
【鉴别诊断】
该病需与化脓性脑膜炎(包括未彻底治疗的)、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎
成人也有病毒性脑炎的发生，但以儿童易患本病。
小儿病毒性脑炎恢复期常有顽固性发热,属阴虚发热,因热病日久,耗伤阴液,阴衰则阳盛,水不制火,阳气偏盛而发热。
如《景岳全书·火证》说:“阴虚者能发热,比以真阴亏损,水不制火也。
”阴虚则阳盛,虚火内炽,故见午后及夜间发热;阴虚火旺,津液亏损,不能上承濡润,故口干舌燥;津亏液少则便干尿少。
原文链接：/nyhyz/2014/0730/185549.html。