肾实质性高血压的临床用药及注意事项
高血压治疗指南及药物介绍
继发性高血压
肾实质性高血压： 有蛋白尿的患者应首选 ACEI或ARB作 为降压药物；长效CCB、利尿剂、β受体阻 滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药 物；如肾小球滤过率<30ml / (min ·1.73m2)或 有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选 用襻利尿剂治疗。
内分泌性高血压
原发性醛固酮增多症： 螺内酯为一线用药，依普利酮为选择用药。 嗜铬细胞瘤： 首选α受体阻滞剂，必要时选用β受体阻滞剂。
高血压合并心力衰竭
1.
2. 3.
ACEI或ARB、醛固酮拮抗剂（螺内酯、 依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及 β受体阻滞剂为首选药物。 此类患者通常需合用2种或3种降压药物。 ACEI或ARB和β受体阻滞剂均应从极小剂 量起始。
高血压伴肾脏疾病
1.
2.
3.
ACEI或ARB为首选药物。必要时可加用长 效CCB和利尿剂。 肾功能明显受损或有大量蛋白尿，宜首先 用二氢吡啶类CCB；噻嗪类利尿剂可改用 襻利尿剂（如呋塞米）。 终末期肾病未透析者一般不用ACEI或ARB 及噻嗪类利尿剂；可用CCB、襻利尿剂等 降压治疗。
药物介绍（舒丽启能）
曲美布汀：对胃肠道平滑肌有双向调节作用， 在胃肠道功能低下时，能作用于肾上腺素能 神经受体，抑制去甲肾上腺素的释放，从而 增加运动戒律；在胃肠道功能亢进时，主要 作用于K受体，从而改善运动亢进状态。通 过双向调节作用可使胃肠道运动逐渐趋于正 常。
药物介绍（泮托拉唑）
泮托拉唑：药物相互作用少，其不影响肝脏细胞 P450酶系的活性，不与同时服用的茶碱、美托洛 尔、地高辛、华法令、硝苯吡啶、避孕药、苯妥 英钠、优降糖、咖啡因、双氯灭痛、安替比林、 酰胺咪嗪发生相互作用。 十二指肠溃疡和胃溃疡使用泮托拉唑与奥美拉唑 治疗的愈合率无明显差异，泮托拉唑的耐受性更 好。 泮托拉唑对各种原因造成的胃粘膜病变所致的上 消化道出血疗效与奥美拉唑无差异，不良反应轻 微，是治疗上消化道出血安全可靠的药物之一。
肾实质性高血压
【疾病名】肾实质性高血压【英文名】renal parenchymal hypertension【缩写】【别名】【ICD号】I15.8【概述】肾实质性高血压(renal parenchymal hypertension)是由各种肾实质疾病引起的高血压，占全部高血压的5%～10%，其发病率仅次于原发性高血压，在继发性高血压中居首位。
下面将对其作一讨论。
【流行病学】肾性高血压是继发性高血压最主要的病因，占高血压总数的3%～5%。
其中，肾脏本身器质性病变所致的肾实质性高血压较肾血管性高血压略多见，前者占高血压人群的2%～3%，后者占1%～2%。
更重要的是，肾实质性高血压疗效远不如肾血管性高血压，预后较差。
肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿路梗阻等均可伴高血压，但肾结核很少引起高血压。
肾炎患者高血压的发生率34%～80%，其中，急性肾炎高血压发生率达70%～90%，多囊肾高血压的发生率30%～46%，慢性肾盂肾炎患者高血压的发生率30%。
肾实质性高血压大多与肾素分泌增加有关，容量扩张也起一定作用。
【病因】多种肾实质疾病都可引起高血压，不同肾实质疾病高血压发病率有所不同(表1)。
1.能引起高血压的单侧肾实质疾病 包括反流性肾病、慢性肾盂肾炎、肾盂积水及肾脏腺癌等，如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压。
先天性单肾缺如(肾不发育)患者高血压多见，而后天单肾切除(切除病肾或做移植肾供体)却未增加高血压危险，机制未清。
2.能引起高血压的双侧肾实质疾病很多 包括原、继发性肾小球疾病，慢性间质性肾炎，成人型多囊肾等。
一般而言，原、继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾，而在原、继发肾小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表现者高血压发病率最高。
此外，无论哪种肾脏病当其出现肾功能损害时，高血压发病率都随之增加，文献统计，约90%以上的终末期肾脏病患者具有高血压。
【发病机制】急性肾实质疾病导致高血压的主要机制为水钠潴留，血容量增加，利尿常能使血压下降，乃至正常。
肾性高血压能治好吗？肾性高血压吃什么降压药？需重视治疗
肾性高血压能治好吗？肾性高血压吃什么降压药？需重视治疗肾性高血压主要由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高所致，在症状性高血压中被称为肾性高血压。
《肾性高血压的发病机制及诊治研究进展》一文中提及：高血压是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症，发病率高达67%～92%，并随着患者肾功能的减退，高血压的发病率也随之增加。
临床中不少患者会提出疑问，肾性高血压能治好吗？肾性高血压吃什么降压药？肾性高血压属于继发性高血压一项流行病学研究显示慢性病患者中高血压患病率为71.2%，透析患者中高血压患病率尤甚，有研究显示透析患者中高血压患病率可高达91.7%。
肾性高血压分为两类，其中，由肾脏单侧或双侧病变引发的高血压称为肾实质性高血压，由肾脏动脉狭窄及缺血引发的高血压称之为肾血管性高血压。
临床将肾性高血压归于继发性高血压的范畴。
在肾脏疾病发生的任何阶段均有可能发生肾性高血压，而高血压的发生也会加速肾脏功能的退化，导致患者的死亡率和致残率增加。
肾性高血压能治好吗？肾性高血压的治疗强调从控制原发病和降低血压两方面着手。
治疗的目的是为了降低血压，同时保护肾功能，避免心脑血管疾病的发生。
但慢性肾脏病（CKD）合并高血压往往控制不佳，可明显促进肾脏疾病的恶化。
肾性高血压发病机制复杂，故肾性高血压的治疗较原发性高血压也更为复杂，控制血压相对困难，想要完全根治这个概率是很低的，但是通过治疗尽量将血压控制平稳，延缓肾病的进展和心脑血管疾病的发生是更重要的。
肾性高血压吃什么降压药？肾性高血压的治疗包括药物治疗，生活方式的管理，介入和手术治疗，且治疗时应根据病因的不同合理选择治疗方式。
1、生活方式管理调整生活方式，包括饮食结构（减少食用油的摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，增加水果和蔬菜的摄入，低盐饮食）、维持正常体重、戒烟、减少酒精摄入、适度运动。
2、介入治疗和手术治疗肾动脉粥样硬化性动脉狭窄占成人肾动脉病变的90%，介入治疗对该类肾血管性高血压患者的治疗优势十分有限。
肾实质性高血压怎么治疗
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导语：大家都知道肾实质性高血压是由于肾脏出现实质的病变引起的高血压，一直是一种很高发性的疾病，同样就是因为这样给人们带来的影响也是很大的
大家都知道肾实质性高血压是由于肾脏出现实质的病变引起的高血压，一直是一种很高发性的疾病，同样就是因为这样给人们带来的影响也是很大的，很多的患者常常因为这个疾病出现消极的念头或者影响自己的家庭，但是对于肾实质性高血压不是很了解的疾病就会不知道怎么治疗好，那么，下面就去了解下肾实质性高血压怎么治疗？
1.控制饮食
低盐饮食：每日摄盐6g以下;大量蛋白尿(>1g/d)及肾功能不全者，宜优质低蛋白饮食，即选择高生物价蛋白，蛋白量控制在0.3～0.6g/kg 体重。
2.病因治疗
根据原发肾脏疾病进行病因治疗是根本。
3.对症治疗
控制血压。
根据最新2013欧洲高血压指南，肾实质性高血压患者目标血压<140/90mmHg，合并蛋白尿的糖尿病患者目标血压<140/85mmHg。
各类抗高血压药物均可用于肾实质性高血压患者，且大多数需多种药物联合治疗才能达标。
(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管经张素II受体拮抗剂(ARB)，通过降压与抑制RAS，是目前证据最多的延缓肾脏病发展的降压药物，而成为首选。
除了ACEI和ARB外，近年还出现了两类阻断RAAS的新药：肾素抑制剂阿利吉仑和醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮均能降压，降尿蛋白，。
肾性高血压的诊断与治疗
肾实质性高血压的治疗
非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消
除不利于心理和身体健康的行为和习惯。调 整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环 境压力、保持正常心态。对于尿毒症接受透 析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达 到理想干体重。注意低钠饮食。 药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段 用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、 联合用药。
结 果 左心室正常 左心室向心性肥厚 左心室扩张 收缩功能减退 心肌缺血 充血性心衰 相对危险度 P值 1.48 0.02 1.48 0.06 无显著性 1.39 0.05 1.44 0.007
Foley RN,KI,1996,49:1379
相对危险指血压高于平均血压10mmHg
血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响
慢性肾脏病是全球范围内普遍存在的
疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。
美国和澳大利亚：成人CKD的患病率11% 美国：慢性肾脏病患病率为7.6% 2型糖尿病患者CKD发生率63.9%
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43(5suppl1):
中国人肾小球滤过率小于60ml/min的发生率1.7%， 白蛋白尿的发生率9.4%； 慢性肾脏病的总体发病率10.8%
Lancet 2012; 379: 815–822
高血压与慢性肾脏病
高血压既是CKD的原因，又是CKD的
并发症 高血压可作为并发症在CKD过程中早 期出现，并且与肾脏病预后不良相关
WHO/ISH 高血压防治指南 (1999年) 蛋白尿少于1g/d的个体：≤130/80mmHg 蛋白尿≥1g/d的个体： ≤125/75mmHg
肾性高血压
定义
1、由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引 起的血压升高，在症状性高血压中称为 肾性高血压； 2、按解剖部位可分为：肾实质性和肾血 管； 3、按其发病机制可分为：容量依赖型高 血压和肾素依赖型高血压二种。
肾实质性高血压
主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿 病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织疾病、 多囊肾等肾实质性疾病引起，与同等水 平的原发性高血压相比，其药物疗效较 差，眼底病变更重，心血管并发症多， 易进展为恶性高血压。肾实质性高血压 又将反过来危害肾脏，明显加重肾实质 损伤过程，形成恶性循环。
血管性
1、药物：首选CCB（较少引起肾功能损 害） 2、手术：肾切除、肾血管重建及自体肾 移植 3、放射介入：经皮腔内肾动脉成型术 （PTRA）、肾动脉支架植入术
实质性高血压
治疗原则：早期及时、注意水钠平衡、 降压药一种到多种，剂量逐渐增大、达 到靶目标值 用药原则：首选ACEI及ARB，慎用а受体 阻滞剂，治疗肾实质性高血压以ACEI、 CCB、BB和利尿剂为主
肾性高血压（renal hypertension ）
背景
1、近年来，有研究表明，高血压的发病 率逐年升高，我国发病率约为13.6%； 2、肾性高血压分肾实质性高血压、血管 性高血压、内分泌性高血压，其中以肾 实质性高血压最常见（约占高血压的 5%-10%）； 3、慢性肾脏疾病进展到终末期时，8090%的患者出现高血压。
肾实质性高血压
终末期肾脏病患者高血压发病率主要取 决于原发病：肾小动脉硬化和糖尿病肾 病几乎100%；多囊肾和慢性小管间质性 肾炎为60-70%；慢性肾小球肾炎为1580%，且依病理类型不同而有区别，其 中局灶性节段性硬化子性肾小球肾炎和 膜增生性肾小球肾炎最高，其次为膜性 肾病和系膜增生性肾小球肾炎，微小病 变型最低。
最终版肾性高血压
诊断金标准：肾动脉造影
1.介入治疗：首选方法 2.外科手术治疗 3.药物治疗： ACEI和ARB慎用于治疗肾血 管性高血压
.1 根据具体的肾实质病变不同,实验室检查各有特点,
如急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊 肾和肾移植后等
由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，刺激肾 小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素---血 管紧张素---醛固酮系统（RASS）使血管 收缩、水钠潴留，血压升高
“容量依赖”：肾实质损害后，肾小球滤过率下降，肾脏排钠 能力降低，引起体内钠水潴留，血容量、细胞外液量增加；同 时亦使血管平滑肌细胞内水钠及钙含量增加，导致血管壁增厚， 阻力增加，血压升高。
超过任何一种检查方法 缺点：所需的含碘造影剂剂量较大，为130－150ml，扫描时要求注射时
间达20－30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，血清肌酐 ﹥221umol/L时不宜应用，同时导致造影剂肾病的风险也较大。
实验室检查：
4.肾动脉造影：诊断的金标准 优点：可以明确肾动脉狭窄的部位及严重程度（包括可以观察狭
肾血管性高血压的药物治疗：
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管 紧张素II（AmgII）受体拮抗剂慎用于治疗肾 血管性高血压
因为肾动脉狭窄、肾缺血时，AmgII产生增多， 收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率 （GFR）。当使用ACEI或AmgII受体拮抗药后， 抑制AmgII的形成和作用，导致GFR下降，加 重病情。
鉴别
肾实质性高血压与原发性高血压继发肾损害
肾性高血压发生机制及注意事项
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生活常识分享肾性高血压发生机制及注意事项
导语：我一直认为肾性高血压发生机制就是肾部血管之间有不良反应，导致血管之间供应不上血液，使肾部缺血，血管中有淤血。
肾部血管堵塞。
这样给肾
我一直认为肾性高血压发生机制就是肾部血管之间有不良反应，导致血管之间供应不上血液，使肾部缺血，血管中有淤血。
肾部血管堵塞。
这样给肾部带来了负担，对肾部就有损坏。
会发生头晕，头痛，食欲减退，全身没有力气，疲倦，平时就需要知道一些这方面的注意事项，我这就概括的说下肾性高血压发生机制及注意事项。
发病机制1、肾血管性高血压：主要是由大动脉炎(64%)、肾动脉纤维肌性发育不良(15%)和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血，激活肾素—血管紧张素—醛固酮(RAAS)系统而产生的继发性高血压。
2、肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。
病人应注意以下几点。
(1)一旦有高血压症状，心理要正确对待，不能过分紧张，那样反而会使血压升高，应放松情绪，保持乐观。
(2)适当减轻工作量和工作强度。
(3)轻度的病人可以进行适当的体育锻炼，如散步、打太极拳、做操等，以不疲劳为度。
重度病人则要限制运动。
(4)要充足睡眠，必要时可服用一些镇静安神剂，如安定、安神补脑液等。
(5)饮食上限制盐量，一般肾性高血压病人每日摄入盐量不超过5g，。
肾性高血压的治疗课件
血压仍未达到目标值
基础心率≥70
基础心率<70
加小剂量的-阻滞剂或 ,-阻滞剂
加其他亚组的CCB
(非双氢吡啶类-维拉帕米或地尔硫 卓则可改双氢吡啶类-用氨氯地平
类药物)
血压仍不能达到目标
加长效-阻滞剂 或向高血压专科医师咨询
小结
CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题 应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体
定义 机制 肾性高血压需与其他高血压疾病鉴别 治疗
定义
肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾 动脉病变引起的血压升高，在症状性高血 压中称为肾性高血压。
病因分类：肾血管性高血压 肾实质性高血压
GFR↓ 钠水排出↓ 钠水潴留 血容量↑
肾脏疾病 肾血液灌流量↓
肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑
外周阻力↑
透析清除%
HD
PD____________
-Blocker
Atenolol
75
53
Metoprolol
High
?
Carvidilol
None
None
Vasodialator
Hydrolazine
None
None
Minoxidil
Yes
Yes
_____________________________________________________
K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南
药物治疗
首选 ACEI / ARB 选用长效降压药（如CCB） 大多降压方案中有利尿剂 选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物 (CCB) 用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。 联合用药： ACEI+利尿剂；利尿剂+β受体阻滞剂；β受
肾性高血压处方审核及用药监护 - 临床药学专委会
不良反应？
2015高血压合理用药指南
氯沙坦？
（三）β受体阻滞剂
❖ 地位：美国成人高血压管理指南（JNC 8）和2014 日本高血压学会 （JSH）指南、2014年加拿大指南均不建议老年高血压患者首选β 受 体阻滞剂。
❖ 宜选：合并冠心病的降压治疗推荐β受体阻滞剂（Ⅰ A）首选，降压 同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，
ACEI/ARB使用相对禁忌
➢ 血肌酐水平显著升高（＞265 μmol/L）； ➢ 高钾血症（＞ 5.5 mmol/L）； ➢ 有症状的低血压（＜ 90 mmHg）；多见于心力衰竭，血容
量不足等RAAS 激活的患者； ➢ 有妊娠可能的女性； ➢ 左室流出道梗阻的患者。
ACEI/ARB使用绝对禁忌
从小剂量开始使用，逐渐加量，以免血压降低过度。 治疗前应检测SCr以及eGFR，治疗2～4周后应评价疗效并复查。 若发现SCr增高＞30%以上，提示肾缺血，应考虑减量，并检查 引起肌酐升高的原因，当SCr水平升高＞50%时需及时停药。 治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾，如果血钾水平大于 5.5mmol/L，应减少ACEI/ARB剂量或停药。 血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的 蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小 者易被透析清除，需透析后给药。
CKD 患者降压药物选择
首先，疗效好、安全性 高、病人依从性要好！
对肾脏病患者，有没有 超越降压之外的保护？！
（一）高血压伴肾病的指南推荐
CKD 1 ～ 2期：ACEI 或ARB 为首选药物； 血肌酐＞ 265.2 μmol/L 或GFR ＜30 ml/（min•1.73m2）或有大 量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类CCB。
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分类(2)
• ARB(AT1受体阻滞剂)
氯沙坦(科素亚) 缬沙坦(代文) 厄贝沙坦(安愽维) 替米沙坦(美卡素) 坎地沙坦(必洛斯) 奧美沙坦(傲坦)
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
分类(3)
其它两类RAAS阻断剂:
• 肾素抑制剂：阿利吉仑(aliskiren) 07年欧美上市，初步覌察 降压效果强，作用持久(24h持续降压)；与ACEI、ARB、 CCB或利尿剂合用均能增强降压疗效。现有报道阿利吉仑能 减少尿蛋白和减轻肾脏炎症。全面评价正在进行之中。 • 醛固酮受体拮抗剂：临床覌察有明显降压，还能减少CKD(包括2型
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
RAAS阻滞剂
(ACEI、ARB和其它)
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
分类(1)
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂) • 巯基类 – 卡托普利(captopril) • 羧基类 – 依那普利(enalapril) – 苯那普利（洛汀新,benazepril） – 西那普利（一平苏, cilazapril） – 达爽（咪达普利, imidapril） – 雷米普利（瑞泰,ramipril） • 磷化氢酸类 – 福辛普利（蒙诺, fosinopril） – 雅施达（培哚普利,parindopril）
• 肾小球滤过率成为亚临床靶器 官损害的指标 • 微量白蛋白尿（30-300mg/24h， 或白蛋白/肌酐比率男性 ≥22mg/g Cr，女性≥31 mg/g Cr ）已成为评估靶器官损害的 基本项目之一 评价亚临床器官损伤的指标
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462– 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 1536. 20021130
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
高血压加速肾功能进展
KI, 2000: 57: S44
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
高血压显著增加慢性肾脏病患者 心血管事件发生
心血管事件发生率（%）
正常血压的 CKD患者
合并高血压的 CKD患者
2008 European Society of Hypertension annual. Berlin. 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
评价和注意点-2
• 单侧肾动脉狭窄高肾素者，可选用ACEI或ARB， 从小量开始，逐渐加量，避免血压下降过快引起 血肌酐增高。双侧肾动脉狭窄者禁用。 • 使用强力袢利尿剂者、血容量减少，RAAS呈激 活状态者，应慎用ACEI或ARB，避免ARF。 • ACEI主要通过肾清除，除福辛普利外、大多数制 剂主要通过肾脏清除，故绝大多数制剂需要根据 肾功能调整剂量。 • GFR30ml/min者应慎用或密切观察下使用。
利尿剂
• 噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等 • 袢利尿剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，
托拉塞米(伊迈格)， 依他尼酸(利尿酸)等
• 保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，
阿米洛利等
• 其它：磺胺类利尿剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺
的衍生物(乙酰唑胺)等
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
主要作用和适应证
主要作用
• ACEI:抑制ACE，血管紧张素II产生减少，抑制激肽酶，缓 激肽降解减少，达到降低血压的目的。 • ARB:主要通过阻滞组织的血管紧张受体II亚型AT1，更充 分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作 用。 • 抑制血管平滑肌细胞增殖与肥厚，逆转左心室肥厚，改善 大动脉顺应性 • 具有靶器官保护作用。通过血流动力学效应(降低全身血压、 扩张出球小动脉，从而降低肾小球“三高”)和非血液动力 学效应(减少ECM合成、改善GBM选择通透性和保护足细 胞)，故能降低高血压、可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。 适用于有靶器官损害或有并发症的高血压。
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
肾实质性高血压的临床药物治疗原则 2.降压目标
JNC 7《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》 原发性高血压：BP < 140/90mmHg 慢性肾脏病或糖尿病： BP <130/80mmHg JAMA 2003；289（19) MDRD《The Modification of Diet in Renal Disease study》 慢性肾脏病 蛋白尿< 1.0g/d的， BP <130/80mmHg 蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病， BP <125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754 ADA(美国糖尿病协会) 糖尿病 BP<130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1
• 肾实质性高血压的治疗原则（目的、目 标、开始时间）
• 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
肾实质性高血压的临床药物治疗原则 1.治疗目的
• 阻止、延缓或改善靶器官受损程度
– – – – 肾脏病进展、肾功能恶化 左心室肥厚 动脉粥样硬化 减少心血管并发症的发生率和死亡率
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
评价和注意点-3
• 苯那普利和福辛普利蛋白结合率（>95%），透析后 不用补充。 • 关于ARB：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作 用，无干咳副作用。ARB均为肝脏排泄，蛋白结合 率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充 药物。
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
服用ACEI或ARB的注意事项
但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率 越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。
• 发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中
第一位，与同等水平原发性高血压相比, 而且其危害性也 大： ①眼底病变更重，更易进展为恶性高血压; ②心、 脑血管合并症更多; ③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小 球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统 高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬 化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管 腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。 故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。
• 降压作用的主要机理：降压作用主要通过排 钠、
减少细胞外容量，降低外周血管阻力。
• 适应证： 降压—平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中 度高血压。 — 能增强其他降压药物的疗效。
水钠潴留、体液容积扩张 充血性心力衰竭
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
主要副作用
• • • • • • 长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾 糖耐量下降(多发生于较大剂量时) 胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂量时) 血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时) 高尿酸血症(多发生于较大剂量时) 乏力、尿量增多
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
评价和注意点
• 可单独使用或与其它降压药物合用 – 作用缓和，2-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压， 尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。 • 痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。 • GFR<30ml/min噻嗪类无效。GFR严重下降，袢利尿剂疗 效↓其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性。 • 在大剂量袢利尿剂应用时，特别是血容量↓时，ACEI或 ARB可导致ARF，应慎用。 • 保钾利尿剂，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者应 慎用。 • 推荐小剂量，以氢氯噻嗪为例，≤25mg/d。
• 血管活性物质失衡
– RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓
激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/KATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细 胞内钙增多。
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项
• 肾实质性高血压的概念 • 肾实质性高血压与肾功能的关系 • 肾实质性高血压的发生机理
1. 服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化。用药
头两月，宜1—2周检测一次；若无变化，以后酌情延 长监测时间
2. 孕妇及(哺乳妇女?)禁用ACEI或ARB ，以免影响胎儿及 婴儿的生长发育 3. ACEI或ARB与细胞生成素（EPO）并用，有可能影响EPO 疗效；非固醇类抗炎药与ACEI或ARB 并用，可能影响 ACEI或ARB 降压疗效，并导致SCr异常升高
*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。
– 老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人)
20021130 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
肾实质性高血压的临床药物治疗原则 3.开始治疗时间
2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶 器官损害出现之前，应该开始药物治疗
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
肾实质性高血压与肾功能的关系
• 必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高 血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。 两者可为互为因果，形成恶性循环。
肾实质性高血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ必须积极治疗！
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响
平均动脉压MAP(mm Hg)
肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项
• • 肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系
• 肾实质性高血压的发生机理
• • 肾实质性高血压的治疗原则 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项
慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
肾实质性高血压的发生机理
• 水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴
留和细胞外容量增加。
– 控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝 状态 – 根除不良习惯吸烟、酗酒 – 适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激
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慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗