大量输血申请单(4)
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。
经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。
目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。
三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。
2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。
3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。
四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。
3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。
4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。
六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。
2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。
3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。
4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。
输血申请单
英山县中医医院临床输血申请单NO.预定输血日期年月日输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量：）按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：病区：床号：住院病历号：临床诊断：输血史：1.有□ 2.无□生育史：孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠□受血者输血前检测下列项目：（应有申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型“ABO”：RH（D）;血红蛋白：g/L; HCT: ;血小板计数。
ALT: U/L; HbsAg：；Auti -HCV Auti-HIV 1/2: ;梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上共九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：交接人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者前接受血液检测项目的结果（共项）。
填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）血库备查标签：剪贴血样试管标签：受血者姓名：住院病历号：受血者姓名：住院病历号：病区：床号：病区：床号：采集时间：英山县中医医院输血申请单（交叉配备报告单）科别：病区：床号：受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：血型（ABO）；RH（D）；输血需求状态：□常态：□紧急：□大量：□特殊。
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血申请单
行唐县中医医院
临床输血申请单
预定输血时间：____年___月___日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：____年___月___日___时___分
（备注：申请备血量在800毫升至1600毫升，需经科室主任核准签名；达到或超过1600毫升，需报医务部门核准签名。
）
姓名：_ 性别：__ 年龄：__ 科别：病区：___ 床号：__ 住院病历号：
临床诊断: ___________ ____
输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕___ 产___
输血目的：
受血者户籍属地：1.本市囗 2.外省囗
受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________ 血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: __________ Anti-HCV(丙肝)：_________ __ Anti-HIV（艾滋病）1/2：____________ 梅毒螺旋体抗体：____________ 不规则抗体：
（注明：如果以上结果待检测，报告发出后及时补填。
）
申请医师签名: ______ ______
上级医师审核签名：____________
科主任审核签名：_______ _____
申请时间：______年___月___日___时___分。
输血科申请单模板
申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。
标本需贴原申请单标签。
3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。
同一标本2天（48小时）内可多次配血。
4.稀有血型血，白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。
一旦订购，即使不输 注，也不能退血、退费，患者必须承担费用。
5.急诊用血请注明输血前检查标本是否已抽血；结果待报。
是□；否□。
6.领用血时必须认真查对，一经出库，即不能退还。
7.若发生输血反应请及时联系输血科，并填写输血反应卡。
输血申请书模板
【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。
目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。
根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。
输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。
2.补充血容量，稳定循环系统功能。
3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。
2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。
3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。
申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。
临床输血申请单(2019版)
Xxx医院临床输血申请单（2019修订版）血样标签粘贴处（只粘贴送输血科一份）预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分：预定用血量（U/治疗量）：姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________身份证号：临床诊断: _______________输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕____产____；既往输血反应：囗无囗有输血目的：_______________________________受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）： ________;Rh(D)：_________;不规则抗体： ;血红蛋白: _____g/L HCT: ______% 血小板计数：__________*109/LALT: U/L HBsAg:□阴性□阳性□未查； HCV:□阴性, □阳性□未查；HIV:□阴性□阳性□未查；梅毒血清试验：□阴性, □阳性; □未查注明：若输血前以上结果未出，报告发出后及时到血库补填；是否签署输血治疗同意书1.有囗 2.无囗申请医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分采血者签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分重要提示：医师在提交此输血申请前，确认是否完成以下项目，否则不予配血：1、已填写《输血治疗同意书》。
2、患者入院后必须先完成输血前五项实验检查及血型鉴定。
3、急诊患者输血前应留取血样用于五项实验检查，并保证在24小时内将结果填入申请单。
4、患者输血指针明确，并记录在病历中。
5、择期手术病人用血量约600-800ml的患者，于手术前一天将血样及输血申请单送到输血科；用血量≥1600ml的择期手术，必须于手术前两天将血样及输血申请单送到输血科，并报医务科审批。